宫颈机能不全的诊治分析

李莉+魏学功

摘要：宫颈机能不全是引起晚期流产及早产的主要原因之一，因此早期诊断及治疗可有效减少流产、早产及未成熟儿的出生，可有效改善围产期妊娠结局。本文对宫颈机能不全的病因、诊断及治疗加以论述。

关键词：宫颈机能不全；宫颈环扎术

1 宫颈机能不全的病因

宫颈机能不全的病因不是非常明确，从目前的研究来看可能与先天性和获得性有关。研究发现，乙烯雌酚可通过胎盘进而达到胎儿体内，影响宫颈胶原纤维的形成，而胎儿期暴露于己烯雌酚的女婴将来发生宫颈机能不全的概率大大增加，该研究恰恰证实宫颈结构组织异常是宫颈机能不全的重要原因之一[1]。

2 宫颈机能不全的诊断

宫颈机能不全一般没有较为明确的临床症状与体征，所以孕前宫颈机能不全的诊断主要依据患者孕前病史、孕前宫颈检查史、宫颈机能不全影像学检查等检查方法。

2.1孕前病史 一般来说发生在妊娠中期（20～22 w）无明显宫缩而出现的流产及早产，伴随胎儿分娩，宫颈机能不全是我们应首先考虑的关键问题[2]。其次有孕前子宫畸形病史，也应考虑合并宫颈机能不全，应进一步进行宫颈检查。

2.2孕期宫颈检查 妇科检查是妇产科临床最常用的检查方法，妇科检查不仅可以观察宫颈形状，而且可以通过宫颈触诊发现部分宫颈组织发育异常，如宫颈管缩短、宫颈内外口松弛等。

2.3宫颈机能不全的影像学检查 宫颈机能不全的影像学检查较多的采用超声、输卵管造影等，其中利用超声检查已成为测量宫颈长度的重要方法，以此来预测宫颈机能不全。而输卵管造影能较好的反映输卵管、子宫的形态，但对于宫颈长度及宫颈内口扩张宽度得测量缺乏准确性，故现在较少的应用于宫颈机能不全的诊断。

3 宫颈机能不全的处理

3.1非手术治疗 若患者选择非手术治疗，子宫托是其首选方式，据研究证明其应用已取得较好的效果。放置宫颈托的前提条件是选择型号适宜的子宫托，并在无宫缩，无阴道炎症、无阴道出血、胎膜完整、胎儿无畸形放入。此外，严格的卧床休息，妊娠期孕酮值的下降，阴道孕激素的应用均可减少单胎妊娠有且有早产史及宫颈长度小于2.5 cm的孕妇的早产率。

3.2手术治疗 根据对于宫颈机能不全患者的手术处理时机，可分为非孕期手术和孕期手术。

3.2.1非孕期手术治疗 非孕期的手术治疗方法主要为宫颈内口矫正术。此方法主要是针对一些宫颈缺陷、无法经阴道进行环扎或是反复环扎失败的病例，可预防性的在非孕期进行经腹或腹腔镜下子宫峡部环扎术。手术最好时机应于月经干净后3～5 d，且本月经周期未同房，完善各项辅助检查，排除手术禁忌、阴道炎症及宫颈病变。成型缝合后颈管内刚好置入5号扩张棒，且宫颈口有紧缩感。

3.2.2孕期手术治疗 在孕期最常见的治疗方法也是宫颈机能不全的主要治疗方法是宫颈环扎术，此方法可有效的预防宫口扩大、宫颈缩短进而引起的早产或流产，但是目前其疗效仍存在争议。

4 宫颈环扎术的指证及时机

4.1宫颈环扎术的指证 以病史为指征的宫颈环扎术（history- indicated cer-clage）：對于存在≥3次孕中期自然流产或早产病史且没有临床症状的患者，可选择在12～14 w行宫颈环扎术。 以超声为指征的宫颈环扎术（ultrasound-indicated cerclage）：治疗对象为没有临床症状，经阴超声显示有宫颈管缩短，既往有以下病史的患者：妊娠中期流产或早产史， 据B超评估宫颈一般在14～24 w进行。 营救性宫颈环扎术（rescue cerclage）：一般来说作为出现宫颈扩张、胎膜膨出阴道内、早产在即的抢救措施。

4.2宫颈环扎术的时机 根据其手术时机的不同，可以分为选择性环扎术、治疗性环扎术、紧急性环扎术。

4.3选择性环扎术 预防性环扎应用于已经明确诊断但是宫颈尚未出现变化前。手术一般在13～16 w左右进行。根据2014年ACOG临床指南A级推荐：孕妇本次是单胎妊娠且宫颈长度少于25 mm，并在34孕周前有自发性早产的病史； 但不足以使宫颈机能不全的诊断成立。所以，在充分了解患者病史及辅助检查后，客观评估患者病情，宫颈环扎术应予以考虑。

4.4治疗性环扎术 如果经B超提示宫颈发生了以下变化：宫颈管的缩短长度<25 mm或漏斗形成>25%，患者曾有早产或流产病史，或伴有宫缩，阴道出血，分泌物增多等临床症状。

4.5紧急性环扎术 是指在妊娠中期有宫颈缩短、宫颈明显扩张，检查发现胎囊膨出阴道或超过宫颈外口时应进行。紧急环扎术作为宫颈机能不全患者发现及治疗不及时的补救方法应予以重视，所以妊娠中期伴有宫颈明显扩张的患者，不宜轻易放弃保胎。

5 宫颈机能不全的术式

宫颈机能不全主要包括阴道和经腹的宫颈环扎术，阴式环扎主要为McDonald术式和Shirodkar术式，下文中予以进一步叙述。

5.1改良的McDonald术式 该术式是由McDonald于在1957年提出并广泛的运用于临床[3]。其主要优点是操作简单、创伤小、出血少。

5.2 Shirodkar术式 该术式主要适用于宫颈解剖异常或是对于McDonald术式失败者。此手术方式相对来说具有一定的操作难度。Frieden等[4]研究中实施Shirodkar 手术的宫颈机能不全的患者均有孕中期无痛性宫颈扩张流产史，手术效果明确，术后分娩的胎儿全部成活，足月分娩率达88%，分娩发动时，拆除环扎线后经阴试产，母婴的危险并没有增加。

5.3经腹的宫颈环扎术 经腹的宫颈环扎术（TCIC）是1965年由Benson首报[5]。主要是适用于经阴道环扎失败、宫颈过短或已部分切除、宫颈已明显扩张、穹窿撕裂等情况。

综上所述，宫颈机能不全仍是围产医学的一大难题，对于早产者，延长孕周意味着生存的希望，因此如何预防治疗宫颈机能不全，延长孕周也是围产医学所关注的问题。在临床工作中对于疑似宫颈机能不全患者要正确评估病情并能精确诊断，选择适宜的环扎时机及手术方式，对于改善妊娠结局意义重大。

参考文献：

[1]金山尚裕. 颈管无力症の最近の考え方.临妇产[J]，2002 ，56（7） ：840-843.

[2]ACOG criteria set. Cervical cerclage ， number 17[J].Int J Gynecol Obstet1997，56（2）：211.

[3]刘长明，李从青，丛林.中国妇宫颈环扎术疗效评价的分析[J].实用妇产科杂志，2011，27（11）：837-840.

[4]Frieden FJ，Ordorica SA，Hoskins IA，et al. The Shirodkar operation：Areappraisal[J].AmJObstet Gynecol ，1990，163（3）：830-833.

[5]Shirodkar VN. A new method of operative treatment for habitual abortions in the second trimester of pregnancy[J]. Antiseptic ，1955，52：299-300.编辑/蔡睿琳