集束化护理预防危重症患者肠内营养喂养不足的效果观察

卢惠萍，尹志勤，潘利飞

（1.温州医科大学护理学院，浙江温州 325035；2.金华职业技术学院医学院，浙江金华 321017；3.浙江大学金华医院ICU，浙江金华 321000）

·护 理 研 究·

集束化护理预防危重症患者肠内营养喂养不足的效果观察

卢惠萍1，2，尹志勤1，潘利飞3

（1.温州医科大学护理学院，浙江温州 325035；2.金华职业技术学院医学院，浙江金华 321017；3.浙江大学金华医院ICU，浙江金华 321000）

目的：探讨集束化护理预防危重症患者肠内营养（EN）喂养不足的效果。方法：将2014年7月至2015年6月收住ICU并给予EN的185例患者采用随机数字表法分为观察组92例与对照组93例，观察组实施集束化护理，对照组给予常规护理。比较2组患者EN喂养不足的发生率、营养相关血清学指标和平均住院时间。结果：观察组EN喂养不足发生率低于对照组（P＜0.01），营养相关血清学指标优于对照组（P＜0.05），平均住院时间短于对照组（P＜0.01）。结论：应用集束化护理干预，可降低危重症患者EN喂养不足的发生率，改善营养相关血清学指标，缩短住院时间。

集束化护理；肠内营养；危重症患者；喂养不足

营养支持是危重症患者重要的治疗手段，尽早给危重症患者实施肠内营养（enteralnutrition，EN）能提供人体所需的各类营养素，保障肠黏膜功能，对预后具有重要意义[1]。危重症患者在实施EN过程中，常出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、误吸等并发症，导致喂养不足。文献[2-5]报道，ICU患者EN喂养完成量仅达计划量的20.73%～58.00%，成为影响病程发展的独立因素。集束化护理是运用多元素经循证医学证实为安全有效的干预措施的集合，可显著提高护理效果[6]。国内外学者对EN喂养不足的研究主要集中在原因分析及护理对策等方面，对预防喂养不足的集束化护理方案的研究甚少。浙江大学金华医院ICU在对危重症患者EN喂养不足的原因进行分析总结的基础上，制定了集束化护理干预策略，效果明显，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2014年7月至2015年6月在浙江大学金华医院ICU住院并实施EN的患者185例，其中呼吸系统疾病51例，神经系统疾病42例，多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfnctionsyndrome，MODS）31例，循环系统疾病18例，急性肾功能衰竭11例，多发伤8例，其它疾病24例。患者年龄39～85（65.91±7.39）岁，男97例，女88例，患者均选用聚氨酯材料的鼻胃管。本研究经医院伦理委员会批准，患者本人及家属知情同意。纳入标准：①经鼻胃管喂养商品制剂；②EN≥3d；③急性生理学和慢性健康状况I I（APACHEI I）评分≥15分。排除标准：①使用非商品制剂者；②血流动力学不稳定者；③存在EN的禁忌证如消化道穿孔、明显酸中毒（pH＜7.25），需要持续液体复苏，或其他原因由临床医师主动停止EN的患者；④转科或死亡导致信息收集不全者。把符合条件的患者按随机数字表法分为观察组（n=92）和对照组（n=93）。2组患者性别、年龄、病种、体质量指数（BMI）、急性生理学及慢性健康状况（APACHEI I）评分均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组护理方法：对照组实施常规护理，经鼻胃管插管进行EN，插管长度45～55cm，证实胃管在胃内，抬高床头30°～45°，使用营养泵控制速度、温度，输注毕使用温开水冲管，输注过程中按时巡视并处理相关问题。

表1 2组患者一般情况比较（±s）

组别n性别年龄（岁）APACHEI I评分（分）女男BMI（kg/m2）观察组92434965.39±7.2719.1±3.2323.51±7.22对照组93454866.52±7.1818.7±2.8122.37±7.59

1.2.2 观察组护理方法：观察组实施集束化护理，遵循德尔菲法组织实施[7]：①选择通过RCT系统评价、Meta分析、中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）等国内外参考资料，形成初步的预防危重症患者EN喂养不足的两级指标问卷调查资料；②ICU临床护理专家11人（中级及以上职称）；护理管理专家13人，其中ICU护士长9人，护理部主任和护理副院长共4人；护理教育专家4人（教授2人、副教授2人），向其发送调查表；③28位专家对指标按很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要5个等级进行评分；④回收调查表对专家的意见进行分析，编制第二轮问卷；⑤再次发放第二轮问卷，步骤同前；⑥专家们的意见趋于一致，确认每个元素均被广泛认可，且能具体操作，形成预防喂养不足的集束化护理方案[8]。

成立EN集束化护理工作组：实施前对护士进行培训，把科室制定的集束化护理方案告知所有护士，在开始喂养时立即给予集束护理干预：①体位管理：病情允许，抬高床头30°～45°，鼻饲后保持抬高床头及左侧卧位。②气道管理：有创通气患者：维持气囊压力30cmH20左右，每8h监测气囊压力；使用可冲洗气管导管，用持续低负压吸引清理气囊上分泌物；每2～3h气道吸引1次或按需吸痰及口腔分泌物；拔除气管插管前清理气囊上分泌物；每4h评估肺部呼吸音，严密观察呼吸及血氧饱和度；无创通气/自主呼吸患者按需吸痰及口腔分泌物或严密观察呼吸及血氧饱和度。③营养支持：选择合适型号的鼻胃管；延长胃管插入深度8～10cm；妥善固定，并评估管路位置；合理喂养方式，使用营养泵控制速度；定时冲营养管；合适营养液温度，在喂养管末端夹加温器，营养液的温度恒定38℃左右；合理喂养速度，用低流速、匀速喂养方式，输注速度60～80mL/h逐渐递增；合理输入总量，营养液剂量由500mL/d，逐渐增加至2000mL/d；定时评估胃肠道功能：第1～第2天，每4h监测1次胃内潴留；第3天起每间隔6h监测，胃残余量＜200mL，增加输注速度或保持不变；潴留量≤100mL增加输注速度20mL/h，连续2次200mL＜胃残余量＜500mL，通报医师并加胃动力药；4h后胃残余量＜200mL，输注速度减半；4h后胃内残留量＞200mL，暂停喂养；特殊检查操作前30min，暂停喂养；每8h听诊1次肠鸣音。④镇静管理：评估镇静程度，根据RASS评分每2h评估1次；维持患者RASS评分在-2～0分；适当有效约束肢体；使用最小有效镇静剂量；1d唤醒1次；口腔护理：评估口腔状态，及时清理口腔内分泌物，口腔护理4～6次/d，选择含氯己啶的口腔护理液。

1.3 评价指标①观察2组的EN喂养不足发生率：以入院24h开始EN为理想开始时间，以EN制剂喂养第3天供给热量达到患者营养需求量[104．6kJ（25kcal）/（kg·d）]的60%作为理想目标，记录患者当日的计划肠内喂养量和实际完成肠内喂养量，以实际完成肠内喂养量/计划肠内喂养量≥60%为界[9-11]，＜60%为喂养不足；②营养相关血清学指标血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白和血红蛋白；③平均ICU住院时间。

1.4 统计学处理方法采用SPSS13.0软件包进行统计学处理。计量资料用±s表示，计量资料、计数资料比较分别用t检验和χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组喂养不足发生率观察组喂养不足发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=30.32，P＜0.05），见表2。

表2 2组喂养不足发生率比较

2.2 2 组平均住院时间观察组平均住院时间明显少于对照组，差异有统计学意义（t=30.32，P＜0.05），见表3。

表3 2组住院时间比较

2.3 2 组血清学指标观察组各血清学指标明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

表4 2组血清学指标比较（±s）

表4 2组血清学指标比较（±s）

与对照组比：aP＜0.01，bP＜0.05

组别n总蛋白（g/L）白蛋白（g/L）前白蛋白（mg/L）视黄醇结合蛋白（mg/L）血红蛋白（g/L）观察组9261.85±8.73a35.70±6.69b141.59±46.71b39.08±12.06b101.53±21.00a对照组9353.76±9.4631.68±6.80135.64±54.8533.25±9.4192.84±19.92

3.1 集束化护理减少了危重症患者EN喂养不足的发生率中华医学会危重患者营养支持指导意见（2006）指出：因危重患者体内的高代谢反应，可迅速导致营养不良，并发多器官功能障碍，成为独立因素影响预后。本研究对危重症患者发生喂养不足的原因有充分认识，并实施集束干预[12]。结果表明，干预后患者EN喂养不足的发生率明显低于常规护理组，住院时间短于常规护理组，营养相关血清学指标优于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05），证实集束化护理取得了更好的临床效果。

3.2 集束化护理更注重质量控制与效果评价，提高了护理人员的专业水平在实施集束化护理前，护士遵照医嘱和个人经验给予EN，对喂养不足的临床判断标准不熟悉；集束化护理后，护士成为实施集束化护理的主体，干预方案涉及体位、气道、营养、镇静、口腔等各方面，各元素均有具体的操作标准、明确的执行频率、有评估细则（是或否原则），保证干预效果真实可信。过程中要求护士主动参与评估，并积极预防，增强了护士工作的依从性，进而提高护理质量[13]。

有研究[14]强调，EN更符合生理，应尽量使用。但EN存在一定的并发症，喂养不足较普遍[2]。常规护理根据经验指导护理行为，质量难以保障，集束化护理注重质量控制与效果评价的规范运行，有效减少喂养不足的发生。本研究为预防EN喂养不足提供了参考，但如何获得更高效的干预措施，如有研究[15]表明危重老年患者应用鼻空肠管比鼻胃管有更好的营养支持作用等，仍需在今后验证和完善。

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（本文编辑：吴彬）

R473.5

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10.3969/j.issn.2095-9400.2017.01.017

2016-02-28

卢惠萍（1978-），女，浙江武义人，主管护师，在职硕士生。

尹志勤，硕士生导师，Email：yzq@wmu.edu.cn。