播散性腹膜平滑肌瘤病一例及文献复习

陈威，常佳豪，朱耀魁

(暨南大学附属第一医院妇产科，广东 广州 510632)

播散性腹膜平滑肌瘤病一例及文献复习

陈威，常佳豪，朱耀魁

(暨南大学附属第一医院妇产科，广东 广州 510632)

播散性腹膜平滑肌瘤病；弥漫性腹膜平滑肌瘤病

播散性腹膜平滑肌瘤病(leiomyomatosis peritonealis disseminata，LPD)又称弥漫性腹膜平滑肌瘤病，是一种罕见的良性疾病，主要以盆腹腔遍布大小不一的平滑肌来源的肿瘤为特点，多发生在生育年龄女性，也有报道发生于男性、婴儿甚至是狗[1]，目前文献报道不足200例。该病有类似恶性肿瘤弥漫生长的方式，术前易误诊，明确诊断依靠术中所见及临床病理，目前发病机理未明，治疗方式尚未统一。本文报道一例播散性腹膜平滑肌瘤病，并结合相关文献复习，探讨LPD的发病机理及临床诊疗进展。

1 病例简介

患者女性，26岁，G2P0。2015年3月13日因“停经13+2周，腰痛、臀部麻痛1周”入院，平素月经规律，3～7/ 28～32，量中等，色暗红，无痛经，有血块。2013年在外院行左侧阔韧带肌瘤剔除术，术中情况不详，术后病理示富细胞平滑肌瘤。既往无口服避孕药及服用其他激素类药物史。体格检查：左、右侧腹股沟区各可触及一直径约1 cm淋巴结，质硬，活动度差，有压痛。妇检：外阴正常，阴道畅，宫颈光滑，质软，左穹窿消失，明显触痛，右穹窿变浅，轻度触痛，子宫增大，双附件未及明显异常。实验室检查：CA125、CA153、CA199均在正常范围。入院B超：子宫体积增大，其内见一单活胎儿，盆腔左侧探及一实性不均质光团，大小约101 mm×75 mm×131 mm，内回声凌乱，与子宫下段左侧壁、宫颈前壁及阴道上段、膀胱后壁分界不清，CDFI见斑片状血流信号。入院初步诊断：早孕合并子宫肉瘤？入院后行药流，因合并尿频、尿痛予以抗感染治疗，并予以腹股沟淋巴结穿刺活检，病检示：镜下见梭形细胞肿瘤，细胞束状/编织状排列，无异形。考虑平滑肌瘤可能性大。于3月23日及4月19日分别予以曲普瑞林肌注，5月8日复查B超包块缩小至86 mm×62 mm×83 mm。5月12日行腹式盆腔包块切除术，膀胱镜下见膀胱后壁肿块，大小约2 cm×4 cm，边界清楚。术中见：子宫大小正常，子宫与膀胱间见一直径约6 cm包块，分界欠清，包块上方为脓腔，下份为肌性病灶组织。病理结果示：镜下见平滑肌纤维增生，部分细胞核不规则，异形，未见核分裂像，间质伴有较明显的钙化砂粒体。符合平滑肌瘤的诊断。术后定期监测B超发现子宫前方包块缩小。2016年3月22日B超：宫颈外口前方及阴道中上段左前壁探及一个实性不均质光团，大小约40 mm×28 mm×48 mm，内回声凌乱，与膀胱后壁分界不清，CDFI见树枝状血流信号。再次收入院，于4月11日行子宫动脉肿瘤血管栓塞术。4月12日行腹式盆腔包块切除术，术中见子宫大小正常，左侧输卵管及卵巢包裹于左侧盆壁，子宫左侧近膀胱颈及阴道前穹窿处扪及直径约3 cm肿块，质硬，边界不清。分离左侧宫旁组织，近左侧膀胱颈扪及直径约2 cm肿块。因肿瘤压迫膀胱、左侧输尿管，术中请泌尿外科医生同时行左侧输尿管膀胱种植术。术后病理结果示：镜下见为增生紊乱的平滑肌组织，符合(子宫)平滑肌瘤。免疫组化示：Viment弥漫阳性表达，SMA部分(+)，NSE小灶性(+)，MyD1/CD117/CD34(-)，倾向平滑肌源性的肿瘤。术后予以常规治疗后好转出院。

2 讨论

子宫平滑肌瘤是常见的妇科良性病变，但与其来源相同而生长方式不同的LPD临床少见。目前该病病因未明，可能由以下几个方面引起：①遗传因素，有研究发现子宫肌瘤和LPD都存在12、17、8、14等常染色体和X染色体上基因突变，认为这些基因在子宫肌瘤种植和扩散转变成LPD中起到重要作用[2-3]。同时Wu等[4]发现一名LPD患者22号染色体基因大范围缺失，认为这与LPD的发生及复发有关。甚至Csatlós等[5]发现11号染色体上存在可能与子宫肌瘤有关的胰岛素样生长因子-2(IGF-2)，但该因子是否与LPD有关，仍待进一步验证。②激素影响，LPD的发生与雌孕激素的增长有关，如长期口服避孕药、激素替代治疗、怀孕、过度刺激卵巢等都是LPD的危险因素，在停止激素暴露后多数患者能得到明显改善[6]。本文报道的患者怀孕时肌瘤增长迅速，药流及使用促性腺激素释放激素抑制剂后，肌瘤明显缩小，再一次佐证了这个观点。但LPD也发生在男性、婴儿及绝经后妇女，Danikas等[7]在患有LPD的绝经后妇女的结节中发现黄体生成素(LH)受体增高，他们认为LPD与促性腺激素有关，而不是单纯与雌激素有关。③化生，腹膜下间充质干细胞是一种具有多分化潜能的干细胞，能在雌激素的刺激下转化为肌母细胞、肌成纤维细胞、肌纤维母细胞，甚至是蜕膜细胞，因此认为LPD与子宫内膜异位症具有同源性[8-9]。Filomena等[10]发现LPD肌瘤结节是由外部的平滑肌组织和内部的子宫内膜基质和腺体所组成的微小子宫，这对LPD的发生机理和治疗具有指导意义。④医源性因素，研究发现LPD患者多数有子宫肌瘤剔除史或者腹腔镜下子宫次全切除术等病史，且多与术中使用能量粉碎器有关[11]，残留的肌瘤组织在腹腔种植后寄生于盆腹膜及肠系膜表面发生LPD，术中尽量取净残留组织并冲洗腹腔可以减少LPD的发生。本文报道的患者2年前行肌瘤剔除术，术后并发LPD，与文献报道相符。

LPD患者一般肿瘤指标正常，影像学无特异性，有时可在B超、CT及MRI上反映出遍布盆腹腔的结节，无特殊临床表现及体征，术前误诊率接近100%。临床可表现为：腹痛、腹胀、腰酸、月经不调、痛经、阴道不规则流血、盆腔压迫症状等，Nappi等[12]报道1例LPD合并红细胞增多症的患者，其发生可能是肌瘤患者体内红细胞生成素增多所致[13]。临床以急症就医者少见，多因合并卵巢囊肿破裂或蒂扭转就诊，Tan等[14]报道一例因大网膜末端肌瘤急性扭转导致剧烈腹痛就医的患者。本文报道的患者与常规报道的LPD患者有不同之处，该患者腹腔未发现播散性肿瘤，肿瘤局限在盆腔，且播散至双侧腹股沟处误认为肿大的淋巴结。结合患者病史、肿瘤表现、病理结果及治疗效果基本上可诊断为LPD。

LPD主要与弥漫性子宫平滑肌瘤病、良性转移性腹膜平滑肌瘤及子宫静脉内平滑肌瘤病鉴别。弥漫性子宫平滑肌瘤病主要以子宫弥漫性、对称性增大，子宫肌层遍布大小不一、分界不清的平滑肌瘤为特点，肌瘤间多相互融合，与正常子宫肌层无明显界限[15]。良性转移性平滑肌瘤通常是指在子宫肌瘤切除术后出现在实质器官的、与子宫原发肿瘤有相似的组织病理学形态的平滑肌瘤，通常转移至肺部[16]。静脉内平滑肌瘤病主要表现为平滑肌瘤沿着静脉分布，可通过下腔静脉转移至肺、心脏等部位，Wang等[17]报道了1例通过PET-CT证实的子宫静脉内平滑肌瘤病转移至肺及右心房的病例。

LPD目前尚无统一的治疗标准，治疗方式的选择需根据患者的年龄、生育要求、病变范围、有无恶变、患者意愿等综合考虑。可分为保守治疗和手术治疗。保守治疗的方式有：终止妊娠、停止卵巢刺激、药物性卵巢去势，以及促性腺激素释放激素抑制剂、芳香化酶抑制剂、甲羟孕酮、乌利司他[18]等药物治疗，且均有成功的案例报道。手术方式：对于有生育要求的患者可行肌瘤剔除术，对于无生育要求或者怀疑有恶变的患者应尽可能切除大部分病变组织，如子宫、输卵管、卵巢、大网膜、小网膜、阑尾等。既往无肌瘤病史及激素暴露的患者，被认为是LPD恶变的高危人群，应更加积极治疗并密切随访[19]，甚至可以使用阿霉素和卡巴嗪进行化疗[20]。

LPD预后良好，术后无需辅以化疗及放疗，但需密切随访。有报道经肌瘤剔除术后怀孕的患者[21]。LPD的恶变率为10%[22]，Tun等[23]报道LPD同时合并骨盆平滑肌肉瘤。因此对于近期发展较快的患者应警惕恶变的可能。我们将继续随访该患者，观察患者肿瘤复发及生育情况。

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1003—6350(2017）09—1531—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.057

2016-12-01)

朱耀魁。E-mail：tzhuyk@jnu.edu.cn