肝泡型包虫病肝外转移的影像学研究进展

张全有，鲍海华

(青海大学附属医院影像中心，青海 西宁 810000)

肝泡型包虫病肝外转移的影像学研究进展

张全有，鲍海华

(青海大学附属医院影像中心，青海 西宁 810000)

肝泡型包虫病是一种严重危害人类健康、具有肝脏恶性肿瘤侵袭性及破坏性等特点的疾病。临床早期发病隐匿，晚期常侵及血管或淋巴管向肝外转移，引起其他脏器病变。本文旨在研究肝泡型包虫病肝外转移的影像学表现，提高临床工作者对肝外泡型包虫病的认识，做出早期诊断，延缓病程进展。

肝泡型包虫病；肝外；转移；影像学

肝泡型包虫病又称肝泡状棘球蚴病(hepatic alveolar echinococcosis，HAE)，主要流行于牧区，西北五省多见，青海属于高发地区。肝泡型包虫病是一种恶性寄生虫病，由多房棘球蚴虫感染引起，在肝内浸润生长，向肝外临近组织蔓延扩张或侵犯肝内血管后，发生远隔器官转移，故有“恶性包虫病”或“虫癌”[1]之称。HAE几乎全部原发于肝脏，向肝外转移有三种方式，依次为血行转移、浸润侵犯、淋巴结转移。

1 肝泡型包虫病影像学表现

肝泡型包虫病与肝癌相似，寄生组织与正常肝组织无明显界限[2]，病灶单发较常见，多位于肝右叶或骑跨肝左-右叶；早期病灶较小，随着肿块不断增大，血供减少或不足，病灶内发生液化坏死，呈“地图样”或“熔洞样”改变；当病灶侵及肝门常引起门静脉及肝静脉等血管压迫或包绕变窄、“虫栓”形成甚至血管截断，肝脏动态CT及MRI增强扫描能清楚显示病灶与血管关系；中晚期病灶巨大呈团块样，边界不清晰、轮廓不规整、密度不均匀，病灶内部及边缘可见砂砾样及蛋壳样等多种混合形式钙化，CT较MRI显示钙化更敏感。增强扫描病灶不强化并且由于周围肝组织的强化效应，未强化的病灶轮廓被衬托的更加清晰而出现廓清现象[3]，门静脉期此现象更突出，病灶边缘可出现宽带样高密度或高信号，称为“浸润带”，姚冰等[4]提出病灶与正常肝组织间存在“边缘浸润带”并且该区域血流灌注高于病灶中央及周围肝组织，而且CT血流灌注显示病灶范围较普通增强扫描病灶边界大，因此更能清晰、准确地观察病灶浸润范围。MRI具有极佳的软组织分辨力，能够分析病灶的结构成分，弥散加权序列(diffusion weighted imaging，DWI)显示多数病灶尤其坏死性病灶边缘出现连续或不连续环状高信号影，尹桂秀等[5]认为此征象与病灶边缘纤维组织增生限制水分子运动有关，并提出肝泡型包虫病灶边缘T2WI序列上见囊泡影，有助于与肝癌及其他肝脏占位鉴别。

2 肝泡型包虫向远隔器官的血行转移

HAE浸润性生长侵及肝内血管时，幼虫虫体入血，以内殖性和外殖性芽生方式增殖[6]，脱落的增殖芽经体循环转移至全身其他部位，形成肉芽肿，引起胸痛、高颅压症等症状。

2.1 肺转移性泡型包虫病及CT表现 血行转移最常见的部位是肺[7]。CT表现以双肺多发结节样、棉花团样病灶为主，主要分布在双肺中外带并以下叶外带居多，部分病灶与胸膜分界不清或引起胸膜局限性增厚。病灶大小不一，直径多小于3 cm，边缘呈浅分叶状并可见短毛刺，周围可出现“晕征”，多由于病灶堵塞相应小支气管引起周围渗出性改变，CT增强扫描病灶不强化或极少数仅有轻微强化。病灶中央可出现钙化、空泡、空洞等特殊征象：病灶中央钙化形式多样，可呈沙砾样、结节样高密度影或模糊点状、小沙砾样稍高密度影，典型表现为实性结节伴中央点状高密度，呈典型“靶样”改变，这一征象对肺转移性泡型包虫病有一定诊断意义[8]；病灶中央小圆形低密度影，直径多小于0.5 cm，内壁光滑，称为“空泡征”，多由于肺内病灶经支气管与外界相通后呈现的囊性透亮影；空洞多为偏心、厚壁空洞，内壁凹凸不平，洞壁边缘多见钙化，空洞多由于泡型棘球蚴虫卵随血液到达肺内，囊泡破裂坏死囊液大量溢出，从而导致正常肺组织凝固性坏死，坏死组织经引流支气管排出后形成[9]。若坏死物质排出不完全，出现壁结节或洞内结节，增强扫描壁结节不强化。

2.2 颅内转移性泡型包虫及CT、MRI表现 颅内转移发生率仅次于肺转移，Algros等[10]报道颅内转移发生率为1%～3%，病灶多发生在幕上，以大脑中动脉供血区域双侧额顶颞叶皮髓质交界区多见，枕叶、小脑半球、脑干次之，基底节及丘脑少见。病灶直径多小于3 cm，CT表现为颅内多发等、高密度结节影，低密度少见，其内可见钙化影，但钙化出现率明显低于肺内转移灶，病灶周围可见大片状及指状水肿，占位效应明显；少数病灶可沿软脑膜走形分布呈葡萄串样改变，病灶周围多见片状水肿信号，MRI增强扫描病灶呈花环样或葡萄串样强化，水肿区域不强化。MRI对观察颅内转移病灶具有明显优势，它能清楚显示小囊泡聚集而成的结节状或不规则蜂窝状混杂信号影，T1WI主要呈等、稍高信号，T2WI及FLAIR呈低信号并其内可见多个长T2小囊泡信号影，CT难以显示小泡球蚴囊泡，MRI对其检出具有明显优势[11]。徐辉等[12]认为泡球蚴小囊泡是脑AE病理及影像特征性表现，但由于常规头颅MRI扫描层厚较厚，仍不利于微小囊泡病灶的检出。另外磁共振扩散加权成像(DWI)有利于颅内泡型包虫的诊断，DWI反映水分子的微观随意运动，并能测量组织中液体的扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)[13]，从而达到对疾病的诊断，颅内泡型包虫转移灶DWI序列以高信号为主；高丽娟等[14]提出在b值=1 000 s/mm2时，病灶实质区及边缘1 cm以内，ADC值约为(1.164±0.158)、(1.167±0.152)，提示病灶实质区与病灶周围0～1 cm区域同质，提示边缘可能有泡球蚴浸润。此外磁共振波谱成像(magnetic resonance spectroscopy，MRS)对颅内泡型包虫的诊断具有一定帮助，王俭等[15]通过对颅内泡型包虫实质区及病灶周围2 cm以内区域1H-MRS研究，发现两者均出现NAA/Cr峰值下降，提示病灶周围未强化脑实质同样被侵犯，神经元的数量绝对或相对减少可提示病灶边缘亦有泡球蚴浸润。DWI及1H-MRS关于颅内病灶边缘的研究为临床治疗及手术提供可靠信息。MRI对观察囊泡大小、数量及形态有一定优势，加之MRI多种功能成像的独特优势，使MRI成为诊断颅内转移性泡型包虫病最可靠的检查方式，但MRI对钙化不敏感，CT及MRI联合应用更能了解病灶的特点及生长情况，提高诊断价值，因此张锦烜等[16]总结出了CT与MRI相结合的“两等和(或)两高两低征象”。

2.3 骨转移性泡型包虫及其影像学表现 泡型包虫骨转移少见，多发生于脊柱及胸骨，脊柱最常见。由于门脉高压形成后，门-腔静脉侧支循环开放，病灶通过开放的侧支交通逆行到达椎静脉丛而侵入椎体，椎体骨质呈溶骨样破坏，周边见骨质硬化并椎旁及腰大肌肿块形成，缺血或感染后可出现坏死，其内可见点状及圈样钙化，MR扫描软组织内小囊泡显示清晰，骨质破坏区域和周围软组织肿块内的囊泡征、圈样钙化是诊断骨AE的特异性征象[17]。另外王俭[18]提出磁共振脊髓成像(magnetic resonance myelogram，MRM)比常规磁共振MRI更清晰显示包虫转移骨质破坏范围及椎管阻塞所继发的椎旁静脉扩张改变。SPECT显像虽然在诊断和鉴别诊断骨骼良恶性病变有较高灵敏度、一次检查可显示全身骨骼的形态学改变及局部骨骼的血液供应和代谢变化等特点，并且已广泛应用于骨关节疾病的早期诊断和疗效观察，但在包虫病的诊断中较少应用，尤其在骨转移性包虫病的应用更为罕见，其可显示病变受累部位，但难以判断其性质，目前主要应用于多发性病变的诊断和鉴别诊断。

3 周围临近器官浸润蔓延

泡型棘球蚴虫在肝内形成肿块并向周围正常肝实质蔓延，甚至侵及肝临近器官，右侧肾上腺最常见，包虫肿块体积增大，突破肝被膜向右肾隐窝浸润并累及右侧肾上腺，与右侧肾上腺分界不清或取而代之，右侧肾上腺区出现团状软组织肿块，与肝内病灶相连，病灶可出现坏死，CT表现为低密度影，MRI显示病灶内长T1长T2信号影，当病灶中央或边缘出现肝内病灶相似钙化形式时具有一定诊断依据。肝顶叶病灶向上生长突破膈肌，进而向肺底部侵犯引起肺组织凝固坏死，坏死物排出，形成巨大空洞或引起肺底部肺组织实变，甚至感染。

4 淋巴结转移

肝泡型包虫淋巴结转移相对少见，以肝门淋巴结及腹膜后大血管旁淋巴结转移最为常见，淋巴结内出现钙化有一定的诊断意义。

5 临床治疗及意义

临床上肝泡型包虫发生肝外转移已属于中、晚期，行根治性手术具有一定难度，应先化疗及综合治疗，待病情稳定或病灶缩小后争取根治性手术或有条件考虑行肝移植手术较为理想[19]。早期患者行根治性手术效果良好，对泡型包虫边缘浸润带研究为临床手术初步确定了切除界限，有效避免盲目扩大切除范围后肝脏储备下降所带来的风险；熟练掌握泡型包虫肝外转移影像表现，避免因诊断经验不足而误诊，造成贻误治疗时机的严重后果。

肝脏泡型包虫病是人畜共患的慢性寄生虫病，发病隐匿，严重危害人类的健康，该病治疗有一定难度，因此务必提高警惕，尽量做好一级预防；在诊治与治疗过程中应密切结合B超、CT、MR影像特点，依据临床症状及流行病学等作出全方位的分析，及时发现病灶转移情况，对疾病的治疗与预后起到至关重要的作用。

[1]Mcmanus DP,Gray DJ,Zhang W,et al.Diagnosis,treatment,and managementofechinococcosis[J].BMJ,2012,344:e3866.

[2]Atanasov G,Benckert C,Thelen A,et al.Alveolar echinococcosis-spreading disease challenging clinicians:a case report and literature review[J].World JGastroenterol,2013,19(26):4257-4261.

[3]刘文亚,楼俭茹,邢艳,等.肝脏泡状棘球蚴病的多层螺旋CT影像特征[J].中华放射学杂志,2005,39(8):860-863.

[4]姚冰,王海涛,刘文亚,等.肝泡球蚴病边缘区域CT灌注成像与组织病理对照研究[J].中国医学计算机成像杂志,2010,16(3):215-220.

[5]尹桂秀,鲍海华,赵希鹏,等.MR弥散加权成像对泡型肝包虫病的评估价值研究[J].中国普外基础与临床杂志,2016,23(5):530-534.

[6]Zhou X,Lu G,Yu Z,etal.Long-term follow-up of whole lung lavage in patients with pulmonary alveolar proteinosis[J].Exp Ther Med, 2014,8(3):763-768.

[7]谭洪亮,李人立,宋洁.肝泡型包虫病肝内外转移及其与肝癌的鉴别诊断[J].现代肿瘤医学,2016,24(2):276-278.

[8]刘丽,蒲鹏.肺泡状棘球蚴病的CT表现[J].临床肺科杂志,2007,12 (8):838-840.

[9]张庆欣,唐桂波.泡型包虫病影像学研究新进展[J].青海医药杂志, 2010,40(1):73-76.

[10]Algros MP,Majo F,Bresson-Hadni S,et al.Intracerebral alveolar echinococcosis[J].Infection,2003,31(1):63-65.

[11]蒲鹏,刘丽,王国俊,等.脑泡型包虫病的CT和MRI表现与病理关系[J].临床放射学杂志,2012,31(9):1238-1243.

[12]徐辉,唐桂波.肝泡状棘球蚴病脑播散的MRI表现[J].临床放射学杂志,2011,30(10):1419-1421.

[13]Le Moigne F,Durieux M,Bancel B,etal.Impactof diffusion-weighted MR imaging on the characterization of smallhepatocellular carcinoma in the cirrhotic liver[J].Magn Reson Imaging,2012,30(5): 656-665.

[14]高丽娟,巴哈提·哈立亚,王俭,等.高b值磁共振扩散加权成像在脑泡型包虫病边缘带的研究[J].新疆医科大学学报,2015,38(11): 1339-1342.

[15]Wang J,Yao WH,Yi BN,et al.Proton magnetic resonance spectroscopy in the evaluation of infiltration zone of cerebral alveolar echinococcosis[J].Chin Med J(Engl),2012,125(13):2260-2264.

[16]张锦烜,任月玲,玲王磊,等.脑泡状棘球蚴病CT和MRI表现及诊断[J].中华放射学杂志,2010,44(11):1148-1152.

[17]蒲鹏,刘丽,邓治强,等.泡状棘球蚴病肝外转移的CT影像特点[J].临床放射学杂志,2009,28(2):279-281.

[18]王俭,贾文霄,李琛玮,等.磁共振水成像技术在包虫病诊断中的应用[J].新疆医科大学学报,2005,28(11):66-69.

[19]阿合买提卡力,阿尔新,贾俊奇,等.肝恶性包虫病分期与治疗附82例体会[J].外科研究与新技术,2014,2:129-131.

Research progress on imaging of extrahepatic metastasis of hepatic alveolar echinococcosis.

ZHANG Quan-you, BAO Hai-hua.Imaging Center,Qinghai University Affiliated Hospital,Xining 810000,Qinghai,CHINA

Hepatic alveolar echinococcosis is a serious hazardous disease to human health,which has the invasive and destructive features of liver malignant tumor.It is characterized by insidious onset in early clinicalstage,invasion of blood vessels or lymphatic vessels and extrahepatic metastasis in the late clinical stage,resulting in diseases in other organs.This review aims to summarize and analyze the imaging findings of extrahepatic metastasis of hepatic alveolar echinococcosis,in order to help clinical workers understand hepatic alveolar echinococcosis,make diagnosis early and delay the progression ofthe disease.

Hepatic alveolar echinococcosis(HAE);Extrahepatic;Metastasis;Imaging

R38

A

1003—6350（2017）09—1463—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.030

2016-07-14)

鲍海华。E-mail：baohelen@gmail.com