闭合性跟腱断裂微创手术治疗进展

田玉龙

天津市武清区人民医院急诊外科(天津 301700)

闭合性跟腱断裂微创手术治疗进展

田玉龙

天津市武清区人民医院急诊外科(天津 301700)

闭合性跟腱断裂是一种常见的跟腱损伤类型，多发于运动量较大的中青年男性，其中78%的断裂发生于运动时突然加速及减速，对于闭合性跟腱断裂多采用手术治疗。过去主要是直接开放手术修复，近年来经皮及微创手术已经逐渐取代开放性修复手术。目前临床修复跟腱的微创手术方法较多，包括经皮跟腱缝合法、微创带线锚钉修复法、微创跟腱吻合器法、卵圆钳辅助穿针微创修复法、应用普迪思圈套线缝合、工具辅助下微创手术。

应用普迪思圈套线缝合；微创手术；治疗进展

跟腱是人体最粗大的肌腱，也是断裂发生率最高的肌腱之一。是骨科常见疾病，多为运动损伤造成，尤其多发于运动员[1]。其中闭合性跟腱断裂是常见的跟腱损伤类型，多发于运动量较大的中青年男性，其中78%的断裂发生于运动时突然加速及减速[2]。断裂的损伤机制包括前足负重伸膝状态下的后足突然离地、踝关节中立位下突然背伸等[3]。跟腱断裂目前有4种治疗方法，包括2种手术和2种保守治疗方法，手术方法为开放性手术及微创手术；保守治疗为单纯石膏固定和功能性支具。保守治疗可以避免创伤，但跟腱再断裂率很高[4]。因此一直以来手术治疗急性跟腱断裂都是最佳的选择，可以保证更低的再断裂率，同时能够保证更早的下地活动，以及更好的远期力量康复。过去手术治疗主要考虑直接开放手术修复，近年来经皮及微创手术已经逐渐取代开放性修复手术。微创是外科手术发展的趋势，目前临床修复跟腱的微创手术方法较多，现就各项微创方法进行综述。

1 微创手术修复急性闭合性跟腱损伤

1.1 经皮跟腱缝合治疗法 该法结合了开放性手术及保守治疗的优点，术后能够获得最大程度的功能恢复，与保守治疗术后再断裂率(6.4%)，并且术后伤口并发症、治疗费用、伤口美观等比较，都优于开放性手术[5]。即经肌腱中部和侧方纵行开6个小口，以缝线进行肌腱吻合，该方法创伤小、出血少，术后伤口外观较好，皮肤坏死和延迟愈合相对较少，并可保留腱周血供，但弊端也很多，其中手术易将腓肠神经缝住，因此神经损伤及神经瘤形成的发生率为3%～60%；并且吻合效果也不如开放手术，发生肌腱再次断裂的可能性相对较高。Gigante等[6]认为采用经皮微创术式能减少皮肤伤口并发症的发生，缩短手术时间，加速伤口愈合，从而增加患者依从性。Lim等[7]及Henríquez等[8]都认为经皮微创术式比较于传统术式有更大的优势，明显改善手术后皮肤外观。赵飞等[9]采用Ma&Gffiths缝合方法经皮微创缝合治疗急性闭合性跟腱断裂25例，25例患者均取得良好效果，完全恢复运动时间较传统术式明显减少，并且经皮微创治疗急性闭合性跟腱断裂可有效减少相关并发症。Tejwani等[10]将经皮微创治疗与传统治疗相比较，术后经皮微创手术组优良率与传统手术组无明显不同，传统手术组较微创组皮肤并发症高，而神经损伤方面则是微创手术组较高。Ceccarelli等[11]赞同经皮微创手术有更低几率的跟腱再断裂并发症发生，临床效果及功能恢复更满意。Karabinas等[12]治疗34例跟腱断裂患者，其中19例采用经皮微创技术，15例采用传统开发性手术，平均随访22个月，术后伤口愈合情况，关节活动度，负重量，运动强度、回归术前工作时间，患者满意度等方面无统计学差异，但经皮微创组较开放手术组术后伤口美观度更高。因此经皮微创组更容易被患者接受。而现阶段更有局麻下行经皮微创技术的报道，对神经损伤的风险更低。目前对于经皮微创治疗闭合跟腱断裂的优势已深入人心，但其常见并发症要引起注意。Chan等[13]研究表明，经皮微创术式具有切口小、手术及住院时间短的优点，且缝合后的跟腱与传统开放术式治疗相比，在临床疗效以及生物力学性能方面均无显著差异。但经皮微创术式治疗时可能会损伤腓肠神经，损伤发生率为18%[14]，而传统开放术式仅为2%[19]。Mcmahon等[15]纳入277例跟腱断裂患者进行经皮微创术式与传统术式对比研究，结果显示两种术式在跟腱再断裂率、组织粘连、腓肠神经损伤、深部感染以及深静脉血栓形成方面均无显著差异。与传统开放术式相比，经皮微创术式治疗能显著减少伤口浅表感染的发生率，且患者有较高的满意度。Maffulli等[16]研究认为，经皮微创术式不仅可应用于年轻患者，对于年龄>65岁的老年患者同样适用，并且疗效没有不同。

1.2 微创带线锚钉修复法 谢秉局等[17]对用缝线锚钉修复22例跟腱近止点断裂患者，对手术时问、锚钉置入位置等进行分析，患者均获随访，优良率为95.5%。随访过程中患者对工作及生活满意，X线均未见锚钉移位。马文明等[18]报道经皮带线铆钉治疗急性闭合性跟腱断裂23例，所有患者均得随访，术后优良率100%。高磊等[19]报道经皮带线铆钉治疗急性闭合性跟腱断裂28例，也取得了良好的疗效。带线锚钉不仅应用于修复急性闭合性跟腱断裂，也有应用于陈旧性跟腱断裂的报道，祁洁等[20]利用带线锚钉修复陈旧性跟腱断裂23例，术后12个月所有患者步态正常，踝关节活动范围小腿最大周径与健侧差异无统计学意义，并且认为利用带线锚钉修复陈旧性跟腱断裂，断端吻合牢固，缝线切割力小，皮肤切口并发症少，无须外固定，术后可以早期开始功能锻炼，踝关节功能恢复快。但应用锚钉也有手术禁忌症，对于合并严重骨质疏松症及跟骨骨折的患者并不适宜，因为容易发生退钉现象。

1.3 经皮应用Tenolig缝合器 该方法主要是经皮通过Tenolig促使跟腱断端紧密结合，从而促进跟腱愈合。Maes等[21]应用Tenolig吻合器经皮治疗跟腱断裂，术后跟腱再断裂率10%，神经损伤率为6.5%。Taglialavoro等[22]通过应用Tenolig吻合器治疗，复发率高达33%，对于出现如此巨大的差距，由此可见临床操作熟练程度非常重要。Lacoste等[23]也应用Tenolig吻合器治疗75例跟腱断裂患者，平均随访20.7个月，临床效果满意。应用Tenolig治疗的优点是操作简单，但缺点是Tenolig针容易暴露在皮肤外。

1.4 微创跟腱吻合器法 其主要操作方法：在跟腱正中偏内侧以跟键断裂远端为切口下极行纵行皮肤小切口，理顺跟键后分别向跟腱近、远端插入跟腱龙吻合器，经皮穿入缝线，退出吻合器的同时将缝合线的皮外部分带入皮下穿出切口，打结使跟键吻合。Assal等[24]于2002年首次报道应用Achillon吻合器微创治疗跟腱断裂，中期效果良好，无伤口感染，神经激惹等并发症，所有患者都恢复到术前运动状态。并且通过在尸体标本内生物力学研究也证明了应用Achillon吻合器比传统Krackow缝合，跟腱获得更坚强的修复[25]。Longo等[26]也通过临床观察发现应用Achillon吻合器跟腱获得更好的临床效果。Garrido等和Feldbrin等也报道了应用Achillon吻合器后，患者临床满意率高[27]。而Kolodziej等[28]报道47例跟腱断裂患者，应用Achillon吻合器治疗组24例 ，而对照组应用传统Krackow缝合组23例，平均随访24月，无肌腱再断裂及神经损伤发生，传统手术组发生2例伤口感染，应用Achillon吻合器组发生1例皮肤感染。经过2年的随访发现在关节活动度、提踵试验、疼痛及恢复正常工作及运动时间等方面，两组临床效果方面没有明显不同。由此表明Achillon吻合器治疗尽管相对应传统手术有更少的并发症发生，但是最终的临床结果同传统手术并无不同。徐海林等[29]报道用Achillon行微创缝合治疗急性跟腱断裂7例,所有患者术后3个月时均正常下地负重，无再发跟腱断裂。认为对急性跟腱断裂采用Achillon行微创手术缝合具有损伤小，并发症少，恢复快等优点，是跟腱修复方法的较好选择。Achillon跟腱吻合器优点众多，但临床应用价格昂贵，因此限制了临床大量应用。

1.5 卵圆钳辅助穿针微创修复法 有限切开卵圆钳辅助引线微创技术是由王旭等[30]于2014年首先在国内进行报道。该技术核心内容是在跟腱损伤部位的中心做小切口，使用卵圆钳在腱周组织和跟腱之间，从切口内由两侧插入并且要夹持住跟腱，然后缝线经由表面皮肤穿过卵圆钳头顶端的双侧孔至对侧穿出，然后向切口回抽出卵圆钳，将皮肤外的缝线两端由手术小切口引出，接下来的后续步骤与使用Achillon吻合器相近。陈滔等[31]采用小切口行卵圆钳微创缝合治疗急性闭合性跟腱断裂14例，术后效果满意。认为小切口卵圆钳微创修复急性闭合性跟腱断裂操作简单，适合在基层医院开展。刘磊等[32]报道微创下小切口卵圆钳辅助穿针修复方式治疗急性跟腱断裂患者。杨明等[33]通过比较Achillon和卵圆钳两种微创技术治疗急性跟腱断裂的疗效，发现术后效果未见明显不同。对于急性闭合性跟腱断裂无论是采用Achillon技术还是卵圆钳辅助穿针技术，这两种微创技术治疗均适宜。但相对于Achillon技术，卵圆钳技术简单、经济、适合推广。有限切开应用卵圆钳辅助引线微创技术治疗急性闭合性跟腱断裂具有对机体损伤小、手术操作简单及容易在基层开展等特点。但也有一定的局限性，卵圆钳的钳洞虽然较大，但如何使直针顺利同时穿过两侧的钳洞需要一定的经验，因此对临床医生的操作要求较高。

1.6 应用普迪思圈套线缝合 傅重洋等[34]报道应用2个0可吸收普迪思圈套线(PDS—II线)小切口内采用双津下缝合法修复34例急性跟腱断裂患者。平均随访15个月，在随访期间无跟腱再次断裂等并发症，临床效果满意。Ji Y等[35]报道应用普迪思与爱惜邦缝线应用bunnell缝合法进行断裂跟腱缝合，两组均取得良好效果，但爱惜邦缝线组并发症更低，并且认为爱惜邦缝线会逐渐取代普迪思圈套线。同时认为手术缝合的最佳时机在跟腱发生水肿前或水肿已消退后，否则跟腱太脆，稳定度太低。

1.7 工具辅助下微创手术 唐康来等[36]报道关节镜辅助下经Kessler缝合法修复新鲜闭合跟腱断裂26例，所有患者均得到了随访，无神经损伤，感染，跟腱再次断裂等并发症发生。李孔健等[37]报道应有关节镜辅助下经皮Kleinert法修复新鲜跟腱断裂62例，术后优良率100%。王晓宁等[38]在硬膜外穿刺针的辅助下小切口微创缝合技术治疗急性闭合性跟腱断裂134例，术后优良率为99.3%。并且可以完全避免腓肠神经损伤，并最大程度防止跟腱再断裂的发生。沈军等[39]报道在带孔克氏针辅助下经皮微创缝合并联合中药薰洗和功能锻炼治疗新鲜闭合性跟腱断裂60例，治疗效果满意，所有跟腱完全愈合。对于工具辅助下的微创手术均取得一定的临床效果，但无论哪一种方式均需要临床医生熟练掌握工具的应用。

2 小结

目前对于闭合性跟腱断裂并无治疗的金标准，但多倾向于微创治疗,但同时也要选择适应症，对于靠近跟腱止点或肌、腱结合部的患者，陈旧性跟腱断裂、跟腱二次断裂、开放性跟腱断裂等仍然需要进行开放性手术修复。微创手术目前存在的主要问题是跟腱修复的牢固程度、肌腱粘连的情况，及术后康复问题，并且还需注意的是术中必须慎重考虑并避免医源性神经损伤。微创手术后要严格按照合理的康复程序进行术后康复，循序渐进的应力刺激有助于恢复跟腱的力学强度，科学的功能锻炼可以有效地防止跟腱再断裂及提高疗效。

未来研究的侧重点在于从机械刺激方面、生物力学方面及分子细胞生物学方面探索跟腱愈合的机制，为促进跟腱早期愈合提供相应的理论支持。寻求更加坚固的肌腱缝合材料，如何减少肌腱的外源性愈合，增加肌腱的内源性愈合将是今后研究的重点。

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责任编辑：艾 茜

田玉龙，男，主治医师，研究方向：急诊骨科。

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1008-8164(2017)01-0064-04

2017-01-23