支撑喉镜下低温等离子单侧杓状软骨次全切除术治疗双侧声带麻痹

孔德杰

(南阳市第二人民医院 耳鼻咽喉科 河南 南阳 473000)

支撑喉镜下低温等离子单侧杓状软骨次全切除术治疗双侧声带麻痹

孔德杰

(南阳市第二人民医院 耳鼻咽喉科 河南 南阳 473000)

目的探讨支撑喉镜下低温等离子单侧杓状软骨次全切除术治疗双侧声带麻痹的疗效。方法对13例双侧声带麻痹患者实施支撑喉镜下低温等离子单侧杓状软骨次全切除术。所有患者手术前后均行喉镜检查观察声门裂大小及通气情况。结果术前行喉镜检查示：13例声带麻痹者声门裂后端宽度均小于4 mm。其中7例患者已行气管切开术，6例患者未行气管切开术。均在支撑喉镜下低温等离子下行单侧杓状软骨次全切除术，13例患者术后均恢复了满意的呼吸功能。7例气管切开患者，术后6例成功拔管，拔管率85.7%(6/7) ，3个月后复查喉镜，声门裂大于4 mm，无呼吸困难而拔管。6例未行气管切开术患者，3个月后复查喉镜，声门裂大于4 mm，未再次出现呼吸困难。结论低温等离子单侧杓状软骨次全切除术可有效改善双侧声带麻痹导致的呼吸困难。

声带麻痹；低温等离子；杓状软骨次全切

双侧声带麻痹是由于迷走神经或喉上神经、喉返神经损伤导致声带失神经支配所致。由于双侧声带内收与外展功能的丧失，声带居于旁正中位，常有严重的吸气性呼吸困难及喉鸣，双侧声带完全麻痹者有声嘶、排痰困难 、呛咳等症状，严重影响了患者正常的生活和工作，甚至危及生命。导致声带麻痹发生的原因有很多，以手术损伤、恶性肿瘤及神经源性疾病为主，部分原因不明。临床上双侧声带麻痹总的治疗原则是：解决呼吸困难、保留发音功能，保留喉的功能[1]。目前治疗双侧声带麻痹的手术治疗方法很多，但治疗效果报道不一。南阳市第二人民医院耳鼻咽喉科于2010年1月至2015年12月共进行13例手术，现就手术效果汇报如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2010年1月至2015年12月于南阳市第二人民医院耳鼻咽喉科确诊为双侧声带麻痹患者13例。其中，男9例，女4例；年龄31～73岁，平均46.9岁；病程1～20 a；甲状腺手术术后7例，颈部外伤3例，颈段食道异物颈侧切开食道异物取出术后2例，原因不明1例；因严重呼吸困难术前已行气管切开手术7例。

1.2手术方法患者仰卧位，全身麻醉后，肩部垫高，以支撑喉镜暴露声门，低温等离子刀(美国杰西)调整至喉刀头状态(401刀头切割7档，止血5档)。在保留杓状软骨声带突内侧游离缘黏膜的前提下，切除杓状软骨表面黏膜和杓状软骨体大部，切开一侧杓会厌皱襞表面粘膜，暴露杓状软骨上部，杓状软骨尖及小角软骨，切开声带突前2～3 mm的黏膜，切断声带突及与之相连的声带肌，酌情保留外侧的杓状软骨肌突，游离并切除杓状软骨体，钳取杓状软骨，声门后部形成6～7 mm三角形呼吸区。显微镜下彻底止血，清理血痂。扩大新建声门裂后部，保护声带前段，尤其是声带前段1/3，充分止血后，退出支撑喉镜。术后应用抗生素、激素，布地奈德混悬液(2 ml/次，3次/d)雾化吸入治疗5～7 d，术后每月复查喉镜。气管切开者，术后1周更换金属气管套管。连续堵管3个月无呼吸困难且声门裂后端宽度大于4 mm者拔管。

2 结果

术后随访患者的呼吸情况，随访6～36个月。其中随访时间6～12个月者7例，13～36个月6例；13例患者术后呼吸情况均较好；7例气管切开患者，术后6例成功拔管，拔管率85.7%(6/7) ，术后成功拔管患者均在术后7～10 d后持续堵管，3个月后复查喉镜，声门裂大于4 mm，无呼吸困难而拔管；1例患者由于喉狭窄行喉裂开T管植入术，目前T管已放6个月；6例未行气管切开术患者，3个月后复查喉镜，声门裂大于4 mm，未再次出现呼吸困难。

3 讨论

双侧声带麻痹患者往往由于患者声带内收功能正常，外展肌麻痹，导致声门狭窄、出现吸气性呼吸困难，甚至可能危及患者生命。症状较重者，尤其在上呼吸道感染、喉水肿、应激等情况下，有窒息的危险，需要立即进行气管切开。目前双侧声带麻痹的手术方法有很多，如杓状软骨切除术或激光杓状软骨切除术、声带切除术、气管切开术、声带外移固定术、气管造瘘术等，但治疗效果报道不一。喉外进路在术野暴露和手术操作方便性方面优于喉内进路手术，但颈外进路声带外移手术由于手术创伤大、颈部有瘢痕、导致并发症和感染机会增加、颈部瘢痕形成影响美容、住院时间延长，声门扩大有限等缺点，已逐渐被喉内进路手术取代。Ossoff等[2]主张切除包括杓状软骨肌突在内的全部杓状软骨从而恢复患者正常的呼吸功能。目前理想的手术方法是扩大声门呼吸部，保留声门发音部[3]。Wani等[4]通过动物实验也证实杓状软骨全切除术和部分切除术在改善患者通气方面无显著差异，但杓状软骨次全切除术患者术后发音功能优于全切除术。Misiolek等[5]比较了颈内进路杓状软骨加声带后部切除与颈外进路声带外移病例的效果，表明喉内手术扩大声门的效果与喉外手术效果相当，术后患者呼吸困难均有改善，发声质量均有一定程度的下降。

双侧声带外展麻痹的外科手术方法具有多种类型，支撑喉镜下低温等离子单侧杓状软骨次全切除术治疗双侧声带麻痹具有诸多优点。该手术方法操作简单，且目前低温等离子治疗较为普及，具有手术创面小、出血少，并发症少，术后恢复快，手术的成功率较高，患者无需颈部切口等优点。此外，术后患者声带缘完整，避免损伤黏膜，在解决呼吸困难问题的同时，可有效防止声带膜部过分开大所造成的发音质量下降和误吸的现象。本研究13例双侧声带麻痹患者采用支撑喉镜下低温等离子单侧杓状软骨次全切除术，术后均恢复了满意的呼吸功能，有效改善患者的呼吸困难症状。

[1] 姜泗长,顾瑞,何凌汉,等.手术学全集耳鼻喉科卷[M].北京:人民卫生出版社,1996:528-533.

[2] Ossoff R H,Sisson G A,Duncavage J A,et al.Endoscopic laser arytenoidectomy for the treatment of bilateral vocal cord paralysis[J].Laryngoscope,1984,94:1293-1297.

[3] 袁晖.喉返神经麻痹的新概念与治疗进展[J].国外医学耳鼻咽喉科学分册,2002,26:273.

[4] Wani M K,Yarber R,Hengesteg A,et al.Endoscopic laser medial arytenoidectomy ver sus total arytenoidectomy in the management of bilateral vocal fold paralysis[J].Ann Oto Rhino Laryngol,1996,105:857-862.

[5] Misiolek M,Klebukowski L,Lisowska G.Usefulness of laser arytenoidectomy and laterofixation in treatment of bilateral vocal cord paralysis[J].Otolaryngol Pol,2012,66:109.

孔德杰，E-mail：200707student@163.com。

R 767.4doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2017.15.018

2016-12-26)