食管癌切除食管胃颈部吻合术126例临床分析

刘向阳 许江宾

(偃师市人民医院 胸外科 河南 洛阳 471900)

食管癌切除食管胃颈部吻合术126例临床分析

刘向阳 许江宾

(偃师市人民医院 胸外科 河南 洛阳 471900)

目的分析食管癌(EC)切除食管胃颈部吻合术的优点、并发症及注意事项。方法选取2012年3月至2015年2月于偃师市人民医院行EC切除及食管胃颈部吻合术的126例患者。分析EC切除食管胃颈部吻合术的优点、并发症及注意事项。结果本研究中根治性切除114例，姑息性切除12例，两切端均未发现癌残留。术后随访2 a，死亡率为0.79%，吻合口狭窄率为14.29%，吻合口瘘率为6.35%，吻合口颈动脉瘘发生率为1.59%，纵膈腔感染率为1.59%，喉返神经损伤率为0.79%，乳糜胸发生率为1.59%，肺栓塞发生率为0.79%。结论EC切除食管胃颈部吻合术为消化道重建的可靠术式，可彻底切除病变，并发症较少，操作性强，值得推广。

食管癌；食管胃颈部吻合术；吻合口瘘

食管癌(esophageal carcinoma，EC)为临床上常见的恶性肿瘤，统计资料显示，中国每年EC病死者约15万人。EC患者早期多无明显症状，进食粗硬食物时可有哽噎感、异物感、胸骨后针刺样疼痛等表现。中晚期EC患者主要表现为下咽困难，难以进食干硬食物、半流质食物甚至水或唾液。随着病程进展，EC患者逐渐出现无力、消瘦等症状。晚期EC患者出现持续性背痛或胸痛等症状。手术、放疗、化疗为EC的主要治疗方法，单纯放疗疗效欠佳，并发症多，化疗多与其他治疗结合应用。手术治疗可有效切除病变部位，但不同的手术切除方式及吻合方式会影响手术效果及并发症发生率。研究发现，EC切除食管胃胸内吻合切缘阳性率高于颈内吻合[1]。本研究选取EC患者126例，分析EC切除食管胃颈部吻合术的优点、并发症及注意事项。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2012年3月至2015年2月于偃师市人民医院行EC切除及食管胃颈部吻合术的126例患者。其中男78例，女48例；年龄37～74岁，平均(55.48±4.78)岁；食管上段癌31例，食管中段癌62例，食管下段癌33例；术后病理检查显示鳞癌115例，食管多发癌6例，腺鳞癌3例，癌肉瘤2例；病变长度大于5 cm者37例，3～5 cm者59例，小于3 cm者30例；病理分期Tis期3例，Ⅰ期6例，Ⅱa期15例，Ⅱb期27例，Ⅲ期65例，Ⅳ期10例。

1.2纳入及排除标准纳入标准：经钡餐造影及病理活检确诊为食管癌；知情并签署同意书。排除标准：患其他恶性肿瘤；凝血功能障碍者；严重肝肾疾病者。

1.3手术方法取右侧卧位，气管插管全麻，左胸入路，选择第6～7肋间进胸，切口长15 cm左右，牵开切口，探查食管病变，触摸肿瘤部位，确定肿瘤可活动且外侵不明显，切开胸膜，游离肿瘤，并将食管游离于主动脉弓下缘，切开膈肌，提胃至胸腔，切断部分胃右动脉，保留胃网膜右动脉弓，将胃大小弯游离至幽门，清除胃贲门、左动脉及分支周围淋巴结，用闭合器侧斜行切除胃贲门、部分胃壁、胃小弯及胃底组织，通过缝合包埋将胃制成“管状胃”，将胃长度延长约1/3。用手指钝性游离胸腔段食管，将食管提至颈部，弓后食管床填塞干纱布，清扫隆突下淋巴结，胃底顶点处缝2针标记线并连接食管断端缝线。取出填塞纱布，放置胃于食管床，于左侧颈部胸锁乳突肌内缘作斜切口，游离颈部食管，缓慢拉出管状胃。延长黏膜，行食管胃底端全程间断侧吻合，前壁吻合前，将胃管放置于胸腔胃，将十二指肠营养管放置于空肠起始部，完成吻合，缝合包扎颈部切口，关膈，缝合包扎胸部切口。术后随访2 a。

2 结果

所有患者中根治性切除114例，姑息性切除12例，两切端未发现癌残留。术后随访2 a，发现死亡1例，死亡率为0.79%；吻合口狭窄18例，发生率为14.29%；吻合口瘘8例，发生率为6.35%；吻合口颈动脉瘘1例，发生率为1.59%；纵膈腔感染2例，感染率为1.59%；喉返神经损伤1例，损伤率为0.79%；乳糜胸2例，发生率为1.59%；肺栓塞1例，发生率为0.79%。

3 讨论

EC为多因素致病，可能与遗传、真菌感染、亚硝胺盐、微量元素及维生素缺乏、嗜烟酒、口腔不洁等因素有关。EC患者均会出现进行性吞咽困难，由最初较干食物下咽困难，最终进展为咽水困难，患者肠内营养摄入困难，会出现脱水、消瘦、无力等症状，严重影响患者正常生活，危及患者生命安全。手术是EC治疗的重要方式，可有效切除病变组织，显效快，但术后可能出现并发症[2]。

临床常采用吻合器进行颈部食管胃吻合，但需对胃充分游离并用闭合器制造“管状胃”，可延长胃长度，减小吻合口张力，加快愈合。在吻合前，需探查“管状胃”张力与长度，若吻合口张力过大，胃回缩可引起吻合口撕裂，因此，多在吻合口基本无张力的情况下完成颈部吻合。吻合后，应将胃固定在颈根部颈深筋膜上，防止胸胃下坠，增加吻合口张力。应根据钡餐造影选择合适吻合器，抵钉座大小为21～25 mm，以避免食管撕裂。击发前应确定吻合口无周围组织嵌入。吻合后用60 mm闭合器将胃壁小切口闭合。研究发现，与手工吻合相比，吻合器吻合抗张力能力较弱，但吻合口瘘发生率较低，说明吻合器吻合能减少污染，降低吻合口瘘发生率[3]。

本研究采取EC切除食管胃颈部吻合术治疗，该术式具有以下优点。①减少胸胃综合征的发生率。即进食后，胸胃出现扩张，对肺与纵膈形成压迫，造成肺通气量降低，引起呼吸不畅、胸闷不适等症状；洪强等[4]研究发现，与术前相比，EC切除术后1 a后患者肺活量及最大通气量分别降低约28%、30%。通过将胃提至颈部吻合，自然形成管状胃，进食不会导致胃过度扩张，减轻对肺与纵隔的压迫，减少胸胃综合征。②增加胃组织血运，胃具有丰富血供，4支主干血管于胃大小弯处形成动脉弓，大小弯动脉弓向胃壁发出小动脉，于胃黏膜下层形成血管网，保留一支主干血管便可满足整个胃部供血需要。胃部血供与吻合口处胃壁张力是影响吻合口瘘的重要因素，部分管状胃切除小部分胃小弯组织，保留胃右动脉大部分分支及整个胃网膜右动脉，促使管状胃供血充足。国外研究发现，胃管状成形术后吻合口胃组织供血情况优于传统方法供血[5]。③减少反流及胃排空障碍。EC切除术切断迷走神经，常规移植全胃造成胃张力降低，胃排空减弱，产生反流及胃潴留，管状胃上窄宽，在形态上与胃与原食管接近，可代替正常生理通道，且弓后隧道产生挤压，有利于降低术后反流及胃潴留风险。术后14 d内造影显示，本研究中患者胃蠕动能力增强，胃排空明显加快，进食后多数患者可平卧，未发生反流。④扫除胃小弯淋巴结有利于控制肿瘤转移。胸段EC腹部淋巴结转移可累及胃小弯，EC切除术可彻底切除胃小弯转移淋巴结。部分手术切除胃上部小弯缘，可减少移植胃出现肿瘤复发。⑤减少断端癌残留，将胸段食管癌全部切除可减少食管多发癌，术后病理检查显示，本研究中患者中食管多发癌1例，说明该术式可抑制食管残留癌生长。

本研究中出现吻合口瘘8例，发生率为6.35%。其他文献报道显示，EC切除食管胃颈部吻合术后吻合口瘘发生率为2.5%～29.2%[6-7]。吻合口瘘发生率较高主要是由于重力作用及胃底牵拉上提影响吻合口血运，且胸膜间缺乏皮包绕导致张力过大。手术操作是影响吻合口瘘发生的重要因素，性别、合并症、切端癌残留、术前白蛋白亦会影响吻合口瘘发生率，术前放疗、手术间期等不会对吻合口瘘发生产生影响。因此，保证吻合口严密、血运良好及吻合口无张力是减少吻合口瘘发生的重要条件。术中应保留全部胃网膜右动静脉，尽量多保留胃右动静脉，减少食管残端游离，采用单层吻合，减少术中出血。术后应加强管理，降低缺氧、低血压、局部感染等发生率。颈部吻合术不能杜绝“胸部型吻合口瘘”发生，本研究中出现1例胸部型吻合口瘘，发生率为0.79%，为吻合口过低所致，因此颈部食管应充分游离，并将胃固定在椎前筋膜上，胃周与胸顶部胸膜应严密固定。

本研究中18例患者出现吻合口狭窄，发生率为2.7%。术后出现吻合口狭窄可能与术中医师操作不当，黏膜未整齐对拢，缝线过深过密，吻合口包缩过紧等因素有关。胸胃血运较差、吻合口瘘会引起吻合口狭窄。韩文健等[8]研究发现，食管癌切除管状胃重建术后合并胸部并发症、持续低氧血症患者发生吻合口狭窄的风险较高。因此，应改进吻合术式，预防吻合口狭窄发生。若吻合口狭窄影响患者进食，应行食管扩张术，恢复患者正常进食。

本研究中1例患者出现吻合口颈动脉瘘，发生率为0.79%。吻合口颈动脉瘘发生16 d后，患者颈部切口大出血，导致患者死亡。吻合口颈动脉瘘主要由于吻合口瘘后出现感染，颈总动脉被胃酸腐蚀，放疗造成颈总动脉硬化，瘢痕化引起管壁变脆、变薄，或者在纤维化粘连分离过程中，造成动脉外膜轻微损伤。吻合口应远离颈总动脉，应于吻合口与颈总动脉间采用胃网膜和颈部肌肉隔开，钝性分离时，应保护颈总动脉。

行EC切除食管胃颈部吻合术治疗EC应注意：①胸廓入口通过3～4指最佳，可减轻胃血管压迫，静脉回流受压迫时表现敏感，对吻合口愈合产生一定影响，术中胃壁呈浅紫色，表示静脉回流出现障碍，术后需进行胃肠减压，避免胃扩张导致静脉回流障碍加重，术后剧烈咳嗽可能导致胸胃穿孔及吻合口瘘，术后应保留鼻胃管8～9 d，进流质食物时间延长，少食多餐；②注意充分游离胃，松解胃窦与十二指肠球周围粘连，降低吻合口张力，延长胸胃长度，促进胸胃排空；③吻合口与食管游离缘距离>2 cm时，吻合口愈合变慢，血供不足；④双腔气管插管有利于避免肺萎陷，便于清除纵膈及器官分叉下淋巴结气管分叉，尽量多电灼或结扎淋巴结旁组织，降低术后引流量。

综上所述，EC切除食管胃颈部吻合术为消化道重建的可靠术式，可彻底切除病变，并发症较少，操作性强，值得推广。但本研究随访时间较短，长期生存率不明确，仍需进一步观察。

[1] Klink C D,Binneb sel M,Otto J,et al.Intrathoracic versus Cervical Anastomosis after Resection of Esophageal Cancer:A matched pair analysis of 72 patients in a single center study[J].World J Surg Oncol,2012,10:159.

[2] 姜玉勃,赵传华,李珊珊,等.食管癌围手术期治疗的研究现状和进展[J].临床肿瘤学杂志,2015,20(2):185-190.

[3] 张航,高强,陈龙奇.机械吻合与手工吻合对食管癌患者术后并发症影响的系统评价与Meta分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2016,23(6):595-601.

[4] 洪强,姚维深,莫春生,等.左侧卧位、俯卧位胸腹腔镜食管癌切除术后患者肺功能比较[J].山东医药,2015,12(22):78-79.

[5] Alldinger I,Sisic L,Hochreiter M,et al.Outcome, complications, and mortality of an intrathoracic anastomosis in esophageal cancer in patients without a preoperative selection with a risk score[J].Langenbecks Arch Surg,2015,400(1):9-18.

[6] 钱昆杰,李德生,居来提·艾尼瓦尔,等.食管癌切除食管胃胸内吻合与颈部吻合有效性和安全性的Meta分析[J].中国循证医学杂志,2015,15(7):847-854.

[7] Zhao L,Ge J,Li W,et al.Minimally invasive esophageal resection and intrathoracic anastomosis for lower thoracic esophageal cancer with single position[J].J Thorac Dis,2015,7(8):1486-1488.

[8] 韩文健,谭远光,肖龙敏.食管癌切除管状胃重建后吻合口狭窄相关因素分析[J].海南医学,2017,28(1):143-145.

Clinicalanalysisof126casesofesophagectomyandcervicalesophagogastrostrostomy

Liu Xiangyang, Xu Jiangbin
(DepartmentofThoracicSurgery,thePeople’sHospitalofYanshi,Luoyang471900,China)

ObjectiveTo analyze the advantages, complications and cautions of cervical esophagogastrostomy and cervical esophagogastrostrostomy (EC).MethodsOnehundred twenty-six patients of EC treated with cervical esophagogastrostomy were selected, and the advantages, complications and cautions of cervical esophagogastrostomy were analyzed after two years.ResultsRadical operation was performed in 114 cases and palliative operation in 12 cases, no residual cancer was found in all patients. After two years’ follow-up, the operative mortality rate was 0.79%; the anastomotic stenosis rate was 14.29%; the anastomotic leakage rate was 6.35%; the anastomotic fistula of carotid artery was 1.59%; the mediastinal infection rate was 1.59%; The injury rate of recurrent laryngeal nerve was 0.79%; the chylothorax occurred rate was 1.59% and the pulmonary infarction incidence rate was 0.79%.ConclusionCervical esophagogastrostomy on esophageal carcinoma is a reliable surgical method for digestive tract reconstruction. It can completely remove the lesion and has fewer complications, worthy of popularizing.【Keywords】 esophageal carcinoma; cervical esophagogastrostomy; aanastomotic leakage

R 735.1doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2017.15.009

2017-04-25)