颈椎后路手术治疗齿状突骨折及其邻近节段损伤疗效观察

曾红生，陈子华，金健，陈鑫营，游军，方磊

（1.河源市人民医院骨科，广东河源517000；2.南方医院骨科，广东广州510515）

颈椎后路手术治疗齿状突骨折及其邻近节段损伤疗效观察

曾红生1，陈子华1，金健2，陈鑫营1，游军1，方磊1

（1.河源市人民医院骨科，广东河源517000；2.南方医院骨科，广东广州510515）

目的探讨颈椎后路手术治疗齿状突骨折及其邻近节段损伤的临床疗效。方法选择我院骨科于2013年1月至2015年11月期间收治的35例齿状突骨折患者为研究对象，据骨折类型及患者个体化情况选择适宜的颈椎后路手术治疗，观察临床疗效。结果本组35例患者均顺利完成手术，手术时间平均(84.4±18.9)min；术中出血量平均(356.8±125.6)mL；14例伴有神经压迫症状的患者，术后3个月JOA评分为(14.9±3.8)分，较术前的(11.3±3.2)分明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)；术后随访1年，35例患者骨折均呈骨性愈合，无成角、松动及断钉、断裂等并发症出现。结论颈椎后路手术治疗齿状突骨折及其邻近节段损伤骨折可以取得满意的临床疗效。

齿状突骨折；颈椎后路；寰枢椎；脊髓损伤；疗效

齿状突骨折是一种常由交通意外、坠落伤等损伤导致的特殊类型上颈椎骨折，占全部成人颈椎骨折的9%～15%[1]。近年来，随着我国交通运输及建筑业的快速发展，齿状突骨折的发生率也有逐年上升的趋势。齿状突骨折缺乏特异性的临床症状，并且患者常合并其他部位骨折及脏器损伤，因而容易漏诊。如果本病不能及时予以诊断及处理，患者病情进展可引起寰枢椎脱位、脊髓压迫，严重者可因骨折移位压迫高位颈脊髓而死亡，其死亡率为5%～10%[2]。齿状突骨折及其邻近节段损伤是齿状突骨折的特殊类型，稳定性较差，及时妥善的治疗对减少脊髓压迫的、提高骨折愈合率及寰枢椎功能的保留具有重要意义[3]，对患者生活质量的提高有利。本研究旨在探讨颈椎后路手术治疗齿状突骨折及其邻近节段损伤的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院骨科于2013年1月至2015年11月期间收治的35例齿状突骨折患者，其中男性25例，女性10例；年龄22～63岁，平均(35.8±9.2)岁；致伤原因中，交通伤、坠落伤及击打伤分别为15例、10例、6例，其他原因引起者4例。所有患者均有枕部疼痛及颈部活动受限的临床表现，有14例患者伴有上肢无力、麻木及下肢活动不利症状。患者均经颈椎正侧位片、CT或MRI确诊为齿状突骨折，伴有寰枢关节不稳24例，C2～3不稳8例，同时合并C1、C3骨折3例。合并伤中，脑外伤、下颌骨骨折、四肢骨折及下颈椎骨折、血气胸、肋骨骨折分别为5例、4例、4例、3例、2例、1例。排除合并严重肝肾功能不全、血液系统疾病及伤前合并颈椎畸形、退性变等疾病的患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理患者均进行颅骨牵引(牵引重量为3～5 kg)，定期床边摄X线片评估骨折复位情况，同时对牵引物的角度及重量进行调整；控制患者的基础疾病及治疗合并伤，完善相关检查，排除手术禁忌，必要时进行CT扫描三维重建及椎动脉造影检查；但是对于伴有神经压迫症状的患者应尽可能早期手术治疗。

1.2.2 手术方法患者均采用颈椎后路入路进行手术，气管插管全麻，俯卧位，以C2的棘突为中心点做后正中切口，骨膜下剥离并显露寰枢椎后弓及枢椎椎板，其中进钉点寰椎椎弓根选择后弓下缘与后结节旁开2 cm的交点处；枢椎椎弓根则位于其侧内块的内上部。3例合并C1、C3骨折的患者行枕颈融合术治疗。35例患者中包括C1～2固定融合术24例，C1～3固定融合术8例，C1后弓切除枕颈融合术3例。

1.2.3 术后处理术后常规应用抗生素抗感染治疗5 d，引流管于术后24～48 h拔除，对于合并脊髓损伤的患者常规应用甲强龙及改善微循环、营养神经等对症治疗。术后3 d进行颈椎X线片复查，如无明显异常则可使患者戴颈围进行下床活动，颈围或者颈托需要佩戴3个月。

1.3 观察指标①围手术期指标：包括手术时间、术中出血量等；②神经功能恢复情况：术后3个月时，对于伴有神经压迫症状的患者评价其神经功能恢复情况，采用日本侥幸外科学会(Japanese Orthopedics Association，JOA)评分法进行评价；③疗效评价：术后每3个月摄X线片进行复查，术后1年时对临床疗效进行评价，其中颈椎X线提示椎体骨折线已由骨小梁呈现出桥状连接则判断为骨性愈合；植骨融合标准为颈椎过伸过屈侧位X线上，融合节段椎间角度变化在2°以下，或者融合节段棘突间活动度在2 mm以下。

1.4 统计学方法应用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，均数比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期临床指标本组35例患者均顺利完成手术，无严重并发症发生。手术时间65～130 min，平均(84.4±18.9)min；术中出血量230～790 mL，平均(356.8±125.6)mL。

2.2 手术前后JOA评分比较本组14例患者伴有神经压迫症状，术前JOA评分为(11.3±3.2)分，术后3个月为(14.9±3.8)分，术后JOA评分较术前明显提高，差异有统计学意义(t=2.711，P<0.05)。

2.3 临床疗效所有患者均完成了1年的随访，术后患者的枕部疼痛、颈部活动受限等症状均有明显减轻，35例患者骨折均呈骨性愈合，且螺钉位置良好，无成角、松动及断钉、断裂等并发症出现，且患者均无继发的血管神经损伤。

3 讨论

齿状突作为枕骨-寰椎-枢椎复合体的骨性中轴，其重要作用在于维持寰枢椎的稳定性[4]。由于车祸、高处坠落、跌倒、击打等暴力原因导致颈椎极度的过伸及侧屈而引起齿状突骨折，但是因为其解剖结构特殊使其骨折后愈合率低，并且容易引起寰枢椎不稳，可出现急性或迟发性的脊髓损伤，严重者可引起高位截瘫甚至死亡[5-6]。Koech等[7]对48例齿状突骨折的给予颈围等支具进行外固定治疗，并且进行了为期2年的随访，结果发现患者病死率高达9.5%，而骨折愈合率却仅为32.5%。手术内固定治疗齿状突骨折则可以使骨折获得牢固的固定，并且患者术后可以早期下床活动，使术后并发症发生率大大降低，术后骨折愈合率明显高于外固定治疗[8]。因此，目前临床上对于齿状突骨折推荐内固定治疗。

齿状突骨折内固定手术包括以齿状突螺钉内固定术为代表的前路，和以寰枢椎植骨融合椎弓根螺钉内固定术为代表的颈椎后路两种。齿状突合并邻近节段损伤(骨折脱位等)是齿状突骨折的一种特殊类型，其临床特点为稳定性差。如果只注重对齿状突骨折本身的处理，会忽略寰枢椎或C2～3不稳甚至脱位，更容易使患者出现继发性脊髓损伤等引起严重后果。因此，恢复齿状突在枕颈部的枢轴作用、纠正齿状突骨折并兼顾其相邻节段的稳定性是齿状突及其邻近节段损伤治疗的重点[9-10]。本研究在35例齿状突骨折合并邻近节段损伤的治疗中，根据骨折类型及患者情况采取积极的个体化颈椎后路手术内固定治疗，在有效内固定及维持其稳定性的基础上又最大限度地使颈椎运动节段得以保留，结果表明35例患者中32例患者采用C1～2寰枢椎椎弓根置钉，有C3骨折则采用C3侧块置钉固定，均顺利完成手术，无严重并发症发生；对于14例患者伴有神经压迫症状的患者，术后3个月JOA评分为(14.9±3.8)分，较术前的(11.3±3.2)分明显提高；所有患者均完成了1年的随访，均取得了良好的复位及固定，且随访1年时发现骨折均呈骨性愈合，且螺钉位置良好，无成角、松动及断钉、断裂等并发症出现，说明颈椎后路手术治疗齿状突骨折及其邻近节段损伤骨折可以使患者获得满意的临床疗效。枕颈融合术对于保持上颈椎稳定性具有较好的效果，但是其最大的不足在于枕颈功能障碍明显。本研究中3例齿状突骨折伴有C1、C3骨折损伤的患者其寰椎呈粉碎性骨折，难以进行C1置钉而给予枕颈融合术治疗，术后8～9个月时取出内固定。由于颈椎后路寰枢椎椎弓根钉内固定术具有较大的手术难度，且术中容易损伤C1、C2间的静脉从而引起出血；此外，置钉操作也容易使椎动脉或脊髓神经受到损伤。因此术前完善相关检查，尤其重视进行CT扫描三维重建及椎动脉造影检查，以全面了解颈椎椎弓根的大小、形态及内倾角度，了解椎动脉与椎弓根的关系及有无畸形对于置钉成功具有重要意义。

综上所述，对于齿状突骨折及其邻近节段损伤患者，根据骨折类型及患者个体化情况选择适宜的颈椎后路手术方式可以取得满意的临床疗效。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.046

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1003—6350（2017）10—1687—02

2016-10-31)

陈子华。E-mail：zhseno@126.com