巨大慢性硬膜下血肿并钙化1例*

林相豪，张红波

(1.湖北中医药大学2015级硕士研究生，湖北 武汉 430061；2.湖北省中西医结合医院神经外科)

巨大慢性硬膜下血肿并钙化1例*

林相豪1，张红波2*

(1.湖北中医药大学2015级硕士研究生，湖北 武汉 430061；2.湖北省中西医结合医院神经外科)

硬膜下血肿；头部外伤；钙化；钻孔引流术

1.病例介绍

患者，男，81岁。间断性头部胀痛伴右侧肢体乏力3年，加重7h急诊入院。3年前无明显诱因出现间断性头部胀痛，无规律性发作，无恶心呕吐，伴右侧肢体乏力，日常活动稍受限，不能持物。无肢体抽搐、意识丧失及言语不清等不适，未予诊治。1年前患者右侧肢体乏力加重，行走困难，间断性摔倒在地，未予重视及诊治。7h前上述症状较前加重，摔倒在地，右侧肢体乏力较前明显。被家属急送至我院就诊。既往有脑梗塞病史十余年，有明确外伤史。查体：神清，言语迟钝，双侧眼睑肿胀，右侧颌面部青紫肿胀，压痛。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，双眼视力视野正常。颈软，面纹对称，无口角歪斜，左侧肢体肌力V级，右上肢肌力II级，右下肢肌力Ⅱ-Ⅲ级，肌张力正常。颅神经检查呈阴性，生理反射存在，病理反射未引出。GCS评分：13分。急诊行头颅CT示：慢性硬膜下血肿。术前行头部MRI及血管MRA示：①左侧额颞顶部硬膜下血肿；②右侧额顶部硬膜下积液；③右侧额颞部及颌面部皮下血肿；④脑血管硬化改变，左侧大脑中动脉狭窄。见图1～2(封三)。病情暂稳定后全麻下行左额顶钻孔引流术。术中左顶枕部引流出灰褐色血性液体，留取样本送病检；左额部见陈旧混杂灰黄色物质，触碰后极易出血。据术中所见情况，临时考虑采取开颅方式以彻底清除血肿，沟通后，家属拒绝，遂仅行钻孔引流术。妥善固定引流管，术后予以改善循环、护脑、补液及抗感染等对症治疗，严密观察神志及生命体征变化，注意引流情况。术后第2d患者病情稳定，头痛缓解，未诉恶心、呕吐等不适，引流管通畅。复查头颅CT，见图3(封三)。

术后病理：右额颞顶硬膜下炎性渗出坏死及血肿钙化，见图4(封三)。术后伤口生长良好，I/甲级愈合。右上肢肌力III级，右下肢肌力III级，肌张力正常。无神经系统阳性体征，复查头颅CT，示：左侧额颞顶部形似新月状混杂密度影，内部散在斑片样骨化结构，见图5(封三)。诊断为巨大慢性硬膜下血肿钙化。患者家属要求出院，告知由于未行开颅手术彻底清除血肿钙化，肢体运动功能仍弱于正常，且存在复发及加重风险，嘱定期复查头颅CT，不适随诊。

2 讨 论

慢性硬膜下血肿(CSDH)是头部外伤后3周以上才出现临床症状；血肿位于硬膜与蛛网膜之间，且具有包膜[1]，临床常见，而巨大慢性硬膜下血肿并钙化临床罕见，约占硬膜下血肿的0.3%～2.7%[2-3]。目前尚不清楚其发生机制，现多倾向于新生毛细血管学说。外伤后形成硬膜下血肿，包膜外层内新生微血管不断破裂、出血，纤维蛋白发挥作用，过度溶解促进出血，反复循环。血液流入血肿腔，含铁血黄素及钙盐不断沉积，致使血肿体积不断扩大。内部被无组织结构的固体物质填充，包膜纤维肉芽组织过度增生机化，逐渐增厚。当血肿未能被及时发现并加以清除，血肿囊壁就可以异常增厚机化，或形成钙化甚至最后发生骨化[4]。癫痫发作、头痛及精神障碍等都是硬膜下血肿并包膜钙化的常见表现，其中癫痫发作最多见。硬膜下血肿病人临床表现可因年龄层次不同而体现差异。青壮年患者，由于血肿的压迫使脑静脉回流发生障碍，引起脑水肿，产生较明显颅内高压症状。而老年患者脑萎缩，颅间隙相对增大，颅高压症状相对得到一定程度缓解。本病例患者症状体征不甚明显，分析缘由可能为高龄因素，脑萎缩严重。加之血肿形成周期长，有一定耐受性，故未表现出明显临床症状。

CSDH血肿量大者常首选手术治疗，首选钻孔引流术[5]。该方法简便、安全、并发症少，创伤相对较小，术后恢复快。最常见的轻微并发症是癫痫发作、脑出血和硬膜下积脓。若血肿未完全液化或存在有钙化、肌化或分房情况时，单纯采用颅骨钻孔血肿引流已无法满足手术需要，还容易复发，此时当采用开颅手术方法。去骨瓣开颅行包膜及机化血肿组织全切术，对于CT提示血肿机化或者包膜肥厚、钻孔难以清除者适用。术前根据CT和MRI综合选择手术方式是很有帮助且必要的[6-7]。CSDH形成包膜后，血肿液化，腔内渗透压增高，脑脊液逐渐渗入。血肿外膜毛细血管不断破裂出血，过渡纤维蛋白融解。内膜上会逐渐附着沉积大量血肿溶解后的产物，使得内膜不断增厚，并固定脑组织。因内膜已钙化，此时钻孔引流后脑组织已不能复位，常需开颅切除部分增厚的内膜。只有开颅充分暴露并清除血肿才可能起到对脑组织减压作用，阻断脑萎缩。钻孔引流术虽可引流血肿腔内的液性部分，但不能清除泥沙样组织及固性成分，更无法解除钙化的血肿壁对脑组织的压迫，脑组织无法膨起。相反破坏了血肿腔的完整性，容易导致切口持续渗液甚至发生血肿腔内感染，从而迁延不愈[8]。术前应准确定位开颅部位，充分暴露整个血肿所在的范围。骨瓣范围要足够大，如此便可以在直视下妥善处理血肿包膜。仔细分离包膜脏层与软脑膜之间粘连，避免造成广泛脑挫裂伤等伤害，达到降低术后发生癫痫风险的目的。与单纯钻孔引流相比，开颅手术血肿清除率高的优点显而易见。血肿分隔、肌化和钙化等都能在直视下清除。如此既能避免钻孔清除不彻底而复发，又大大降低了因术后引流时间过长需要而发生感染的可能。当然，我们也绕不开开颅手术相对创伤大，出血多这个弊端；手术的高风险及对患者机体功能的影响也须充分术前评估，根据影像学检查结果确定患者的治疗方式。正确把握时机，利用MRI等选取决定相应治疗策略[9]，患者的生活质量可显著改善，自理能力恢复，患者和家属的满意度高。

总之，钻孔引流是治疗慢性硬膜下血肿最常用的术式[10]，简便、安全、并发症少，恢复快。当血肿未完全液化或有钙化、肌化和分房时则常采用开颅手术方法治疗。对于巨大慢性硬膜下血肿并钙化，建议一旦发现尽早手术治疗，消除其颅内占位效应以及对大脑皮层的刺激，最大程度改善症状，恢复患者的生活质量。

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[5]熊海洋,张家良,李浩,等.开颅血肿清除术治疗钙化慢性硬膜下血肿的疗效[J].求医问药(下半月刊)，2013,11(12):32

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[10]ROHDE V,GRAF G,HASSLER W.Complications of burr-hole craniostomy and closed-system drainage for chronic subdural hematomas：a retrospective analysis of 376 patients[J].Neurosurg Rev,2002,25(1-2):89

*通讯作者，E-mail:hongbozhang99@163.com

R651.1+5

B

2095-4646(2017)05-0447-02

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.05.0447

2017-03-26)