高频振荡通气联合肺泡表面活性物质治疗高原儿童ARDS的护理

陈海燕

(青海省妇女儿童医院普外科，青海 西宁 810007)

高频振荡通气联合肺泡表面活性物质治疗高原儿童ARDS的护理

陈海燕

(青海省妇女儿童医院普外科，青海 西宁 810007)

目的 探讨高原儿童急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患儿使用高频振荡通气(HFOV)联合肺泡表面活性物质(PS)吸入治疗技术的护理要点。方法 对2014年8月-2015年10月我院收治的5例ARDS患儿行高频振荡通气联合肺泡表面活性物质治疗的相关资料进行回顾性分析。结果 5例患儿中，2例治愈，2例患儿由于合并其他并发症，家长予以放弃治疗；1例治疗后病情不稳定，最终死亡。结论 在高频振荡通气的同时辅助外源性PS替代治疗，可明显改善ARDS氧合指数(PaO2/FiO2)，使血氧分压迅速上升。可在一定程度上降低病死率、缩短重症监护及机械通气时间，值得临床推广。

高原儿童； 呼吸窘迫综合征； 肺泡表面活性物质； 高频振荡通气； 护理

Plateau children; Respiratory distress syndrome; Alveolar surfactant; High frequency oscillatory ventilation; Nursing

高频振荡通气(High frequency oscillatory ventilation，HFOV)是20世纪80年代国外发展起来的一种新型机械通气方式[1]。若急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者在常规通气效果不好、无法满足患儿的需要时，可应用森迪斯3100A高频振荡呼吸机实施高频振荡通气，其治疗目的在于减少气压伤，改善肺泡的弥散功能，减少肺损伤，促进肺功能的恢复。在高频振荡通气的同时辅助外源性肺泡表面活性物质(PS)替代治疗，可明显改善ARDS氧合指数(PaO2/FiO2)，降低肺泡表面张力，维持肺泡膨胀，改善血氧水平，提高PaO2/FiO2，缩短重症监护及机械通气时间[2]。我院地处高海拔地区，ARDS患儿病情较为严重，现将我院儿童重症监护室(PICU)于2014年8月-2015年10月采用高频振荡通气联合肺泡表面活性物质吸入治疗高原儿童ARDS5例患儿的护理情况报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年8月-2015年10月我院PICU共收治了5例高原重症ARDS患儿，其中男3例、女2例，年龄1.5～3岁，均采用高频振荡通气联合肺泡表面活性物质吸入治疗和护理。

1.2 治疗方法 ARDS患儿行气管插管，在统一的血流动力学和综合支持治疗下，开始采取辅助(A)/控制通气(C)模式，以压力控制通气为主。治疗效果不好时，应用森迪斯3100A高频振荡呼吸机通气支持，并联合肺泡表面活性物质固尔苏气管内给药，使用简易复苏囊加压给氧，使药液在肺泡中均匀弥散和充分吸收后，再给予高频振荡通气支持。

1.3 结果 5例患儿中，2例治疗后呼吸窘迫症状明显减轻并逐步消失后治愈；2例虽然经皮血氧和度(SpO2)明显上升，但因多种并发症家属放弃治疗；1例治疗后病情不稳定，SpO2<60%，最终死亡。

2 护理

2.1 人员培训 组织护理人员从HFOV的工作原理、监测指标、护理注意事项以及并发症等方面进行培训，培训合格后再安排其分管此类患儿，保证患儿的安全。

2.2 基础护理 (1)抬高床头15°～30°，患儿取仰卧位，保持呼吸道顺畅。(2)严格手卫生，进行各种操作时严格执行无菌操作原则，预防呼吸机相关性肺炎的发生。(3)保证营养的摄入，使用鼻饲管喂养或静脉营养。(4)做好口腔护理，每日用生理盐水加制霉菌素进行口腔擦洗，抑制口腔内细菌和真菌的生长，减少并发症的发生。(5)加强皮肤护理，防止皮肤长期受压，产生压力性损伤及红臀。(6)保持静脉通路的畅通，保证各种药物的输注，做好用药后护理。

2.3 有创动脉血压监测 由于ARDS患儿呼吸及循环功能障碍，无创血压难以反映患儿的循环状况，加之需要随时关注动脉血气，因此，及早建立动脉有创血压监测，可以提供更为准确的血压变化，减少采集血标本时对患儿的刺激。护理操作：在桡动脉处置入动脉留置针，加以固定并标识为动脉，在接头处放置三通管，一侧连接压力传感器，一侧连接含有2 U/mL的肝素钠空针。如采集血标本时，先抽出1～2 mL动脉血后，再抽取血标本，为减少医源性贫血，将抽出的动脉血再推回血管内，密切检测动脉血压并记录，根据情况随时调整液体速度和量，密切观察局部血运情况，严防局部组织坏死。

2.4 生命体征监测 在使用高频呼吸机时，需密切监测患儿心电、SpO2、血压、呼吸和意识情况，观察呼吸机的报警参数和设定值，管路连接是否正确，记录患儿呼吸机参数、动脉血气分析值、24 h出入量等。如呼吸机出现以下情况时，应及时通知医生，调整呼吸机参数：(1)动脉血二氧化碳分压(PaCO2)异常。PaCO2增高，应提高振荡压力幅度、降低振荡频率；PaCO2过低，应降低振荡压力幅度，提高振荡频率。(2)气漏。发生气漏时，在患儿能耐受情况下，尽量使用低的平均气道压和振荡压力幅度。密切观察患儿胸壁振荡、自主呼吸和呼吸机的加温湿化状况，利用输液器连接无菌注射用水，控制加湿器水位的调节，减少污染。将呼吸机管道放置为一条直线，防止呼吸机振幅的衰减。

2.5 给药护理 (1)确保气管导管在正确的位置，导管大小适合患儿，严防给药分布不均匀、因漏气而降低振幅等不利因素影响疗效。(2)用药前保持呼吸道通畅，吸尽气道和口鼻腔分泌物，准备好复苏气囊和修剪好的6号或8号一次性吸痰管3个，为减少药液的浪费，吸痰管修剪的长度为所插入气管导管长度再增加4～6 cm。(3)将固尔苏在温水中缓慢加温至37 ℃左右，并将药液轻轻摇晃，以免泡沫形成而造成药液浪费[3]。固尔苏(100 mg/kg)用无菌注射器抽吸成3份，连接修剪好的一次性吸痰包，关闭侧孔。(4)戴消毒手套，将气管导管衔接处分离，将修剪好的一次性吸痰包连接1等份固尔苏空针，插入气管导管内，先仰卧位给予注药。(5)注入后立即简易复苏囊纯氧加压给氧1～2 min至SpO2上升到90%以上，再通过左侧卧位、右侧卧位按上法进行注药，使肺泡表面活性物质均匀分布，注药完毕后连接HFOV机械通气。(6)用药后密切观察患儿的生命体征，经皮氧饱和度和呼吸变化，尽量减少操作和刺激患儿。

2.6 吸痰护理 吸痰护理直接影响病程长短。使用高频呼吸机患儿在吸痰时，容易使张开的肺泡重新萎陷，在给药后6 h内吸痰，易减少PS的吸收，影响治疗效果。如患儿比较安静，血气分析较好，胸壁振荡良好时，不予吸痰；如患儿躁动、SpO2下降、听诊痰较多时，按需吸痰，一般不予拍背；为避免呼吸机断开，保持气道的密闭性，采用密闭式吸痰管进行吸痰[4]，选择吸痰管的外径应小于气管插管外径的1/2，每次吸痰时间不超过10 s，从而减少缺氧、避免肺泡萎陷、降低呼吸机相关性肺炎(VAP)等并发症的发生。

2.7 呼吸机护理 根据患儿病情遵医嘱选择合理治疗方案。待患儿病情稳定后，如自主呼吸、血气良好，可转为常规机械通气或直接拔管撤机，改用鼻塞持续正压通气(CPAP)过渡治疗和综合支持治疗。

3 小结

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是危重症、急症救治中的重点和难点，高原地区的ARDS伴随着海拔梯度的升高，全身各系统的炎症反应明显加重，从而使高原ARDS的治疗面临更多问题[5]。如何提高ARDS抢救成功率是人们一直思考的问题。ARDS患儿肺泡上皮和肺毛细血管内皮致通透性增加，肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气血流比例失调[6]，由于肺Ⅱ型细胞受损，PS合成及分泌减少。在HFOV通气的同时辅助外源性PS替代治疗，可明显改善高原ARDS患儿的氧合指数，血氧分压迅速上升。高频振荡通气联合肺泡表面活性物质治疗技术，是在传统的机械通气的护理模式基础上加入一些新的护理措施，形成一套正确给药和呼吸机管理的标准化、程序化的护理管理模式，可一定程度降低病死率、缩短重症监护及机械通气时间，值得临床推广。

[1] 路燕华，伍权华，罗克勤.新生儿肺出血死亡相关因素分析[J].岭南急症医学杂志，2010，5(8):279-280.

[2] 刘珊，周晓光.肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床体会[J].新生儿科杂志，1999，14(3)：126-128.

[3] 陈英.猪肺磷脂注射液多方位给药防治新生儿呼吸窘迫综合征的临床护理研究[J].中国医药导刊，2009，11(10):1755-1756.

[4] 赵璠，贺琳晰.高频机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征患儿的护理体会[J].中国医科大学学报，2016，45(2):167-168.

[5] 马晓明.肺保护性通气策略治疗高原儿童急性呼吸窘迫综合征的临床探讨[J].高原医学杂志，2010，20(4):34-36.

[6] 王成虎，张新华，刘克战，等.足月新生儿急性呼吸窘迫综合征高危因素分析[J].山西医药杂志，2014，43(5):571-573.

陈海燕(1974-)，女，广西，本科，副主任护师，护士长，从事临床护理工作

R473.72,R725.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.017

2017-03-02)