口腔清洁在气管插管患者预防呼吸机相关性肺炎中的护理进展

张燕红 张玉侠 王文超 胡静

(复旦大学附属儿科医院，上海 201102)

口腔清洁在气管插管患者预防呼吸机相关性肺炎中的护理进展

张燕红 张玉侠 王文超 胡静

(复旦大学附属儿科医院，上海 201102)

口腔护理； 气管插管； 呼吸机相关性肺炎； 护理

Oral care； Trachea intubation； Ventilator-associated pneumonia； Nursing

人工气道的建立是ICU救治危重患者的最常用和有效的方法之一。气管插管机械通气的患者，呼吸机相关性肺炎的发病率为9%～70%，病死率为50%～69%[1]。呼吸机相关性肺炎(VAP)是指患者进行机械通气48 h以后发生的肺部感染。撤机、拔管48 h内发生的肺炎仍为VAP[2]。VAP发生的相关因素很多，其中口咽部定值菌在VAP发病机制中起到关键作用。这些致病菌通常为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌等；定植的细菌通过口腔分泌物、脱落的上皮细胞、气管插管的外壁下移，成为VAP的致病因素。有调查[3]表明，口腔卫生状况的好坏与VAP的发生有直接关系，本文结合国内外近几年文献，就机械通气患者在口腔护理方面的进展作一综述。

1 口腔护理方法的选择

1.1 传统口腔擦洗法 将浸润过口腔护理液的棉球，用止血钳夹取后，进行牙齿擦洗，再弧形擦洗两侧颊部，然后擦洗硬腭、舌面、舌下，最后擦洗口唇。此法在国内应用最为广泛。

1.2 口腔冲洗法 由2名护士配合完成：将患者床头抬高30°，头偏向一侧；保证气管插管气囊充气，可用气囊测压表测定压力。记录插管距门齿的深度，先用吸痰管吸净呼吸道及口腔内分泌物，解除固定的系带及胶布，取出牙垫；将插管移至一侧口角，一名护士用注射器(除去针头)抽取护理液缓慢冲洗患者口腔各部，另一名护士一手固定患者头部及插管，另一手用吸痰管在口腔的低处做同步负压吸引；同法行对侧口腔冲洗，直至吸出液澄清为止。冲洗法通过水流在口腔内不断冲洗，将口腔内各个部位以及口腔深部的污垢清除，并随着不断的冲洗而排出。唐慧婷等[4]表示口腔冲洗法应用于气管插管危重患者的口腔护理，可有助于降低VAP的发生率。Hsu[5]和侯冉等[6]也研究证实了口腔冲洗应用了气管插管患者口腔护理中，可显著降低口咽部的定植菌。

1.3 口腔冲洗与擦洗相结合的方法 口腔冲洗与擦洗相结合的方法，是把上述两种方法相结合的口腔护理，可以扬长避短。赵益等[7]研究了不同口腔护理方法对口咽部定植菌的影响，表明先冲洗后擦洗的方法，要优于先擦洗后冲洗的口腔护理法。原因可能是先将护理液在口腔内不断冲洗，使聚集在口腔内的含病原菌的液体随冲洗液被吸出，再用棉球擦拭，口腔内的牙间隙、齿龈槽及插管的管壁擦洗干净，利用棉球吸水作用将冲洗过程中负压吸引未洗净的分泌物和残留护理液不至于通过口咽部直接下漏和定植菌移行，从而减少和延迟VAP的发生。朱杰[8]在关于口腔护理方法的研究中表明，口腔冲洗法结合擦洗法，能有效减少口腔并发症(炎症、溃疡、真菌感染等)的发生。这可能与冲洗本身并无直接物理摩擦作用有关，而擦洗与刷洗则通过护理工具对口腔各部分进行机械摩擦来清洁患者口腔，对于去除口腔内顽固性污渍、血痂、牙菌斑等作用更直接，效果更显著。

1.4 小儿电动牙刷结合漱口液口腔护理 卢小焕等[9]用小儿电动牙刷结合漱口液的护理，用小儿电动牙刷对口鼻气管插管患者实施口腔护理，具体方法如下：将患者床头抬高20°～30°，检测气管导管气囊压力(正常为25～30 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，使其头偏向一侧实施双人操作，一人负责用小儿电动牙刷对患者牙齿的各个面、牙龈、舌面进行刷洗，一侧刷洗完毕后用40～60 mL注射器抽取适量漱口液进行冲洗，另一人负责吸出口腔内漱口液，吸引同时观察患者病情。研究[9-10]表明该方法的清洗效果优于传统的口腔护理方法(P<0.05)，此法可降低患者口腔异味、炎症及溃疡发生率，降低VAP发生率。

2 口腔护理溶液的选择

2.1 生理盐水 生理盐水是临床上最为传统的口腔护理液，使用生理盐水进行口腔护理前后的菌落数比较显示，口腔护理后菌落数较口腔护理前菌落数量上有所减少，但生理盐水对口腔持续抑菌作用不明显，有研究[11]表明生理盐水没有明显延迟或降低口咽部细菌定植的作用。

2.2 氯已定口腔护理液 氯已定口腔护理液是临床上较为常用的口腔护理液，刺激性小，有相当强的抑菌、杀菌作用，对革兰氏阴性菌和阳性菌都有效果。此溶液带有阳性电荷，可吸附带有阴性电荷的牙菌斑和口腔黏膜的表面，逐渐释放产生持续的抑菌效果[12]。唐慧婷等[13]用Meta分析证实了，氯已定作为口腔护理液在气管插管机械通气患者预防VAP中的积极作用。作为口腔护理液的首选液体，在儿童口腔方面，氯己定口腔护理液在气管插管患儿中的研究较少，国外也有人做了关于儿童方面的研究[14-16]，氯己定口腔护理液与生理盐水相比，在儿童口腔护理降低VAP的发生率方面未体现明显差异，故在儿童方面仍然存在争议，有待进一步研究结果的产生。

2.3 碳酸氢钠口腔护理液 叶春燕等[17]用2%碳酸氢钠溶液对新生儿气管插管患儿进行口腔护理，结果表明2%碳酸氢钠溶液能可有效清洁口腔，减少口腔内细菌定植，降低VAP的发生率，减少口腔感染，缩短住院时间。曾华等[18]认为3%～4%碳酸氢钠溶液较2%的碳酸氢钠溶液更能预防口腔真菌感染。

2.4 其他口腔护理液

2.4.1 西帕依固龈液 这是一种特色的口腔保健药材，成分是没食子，有沉淀蛋白质、收敛止血之效。

2.4.2 益口含漱液 益口含漱液的主要成分是DP300、茶多酚、甘草甜素等，是高效广谱抗菌剂，抑菌12 h，可有效抑制牙菌斑的形成，具有预防口臭，治疗口腔溃疡，预防口腔炎的作用。对于预防口腔溃疡和口臭效果显著，对于降低口咽部定植菌，降低VAP的发生率未见报道[19]。

2.4.3 甲硝唑 甲硝唑具有广谱抗菌的作用，尤其对口腔内的厌氧菌效果显著[20]。

2.4.4 碘伏 0.05%碘伏液冲洗或0.5%碘伏液擦洗，碘伏对细菌、芽孢、病毒、原虫有较强的杀菌作用，还能显著抑制大肠杆菌和表皮葡萄球菌的生长。

2.4.5 酸性氧化电位水 酸性氧化电位水是一种由酸性氧化电位水生成器产生的，具有高氧化还原电位(ORP)，低pH值、含低浓度的有效氯(30～70 mg/L)的消毒水，具有较强的氧化和快速杀灭微生物的能力。用酸性氧化电位水进行口腔护理，可有效减少和控制经口气管插管患儿口腔细菌的定植，降低VAP发生率，减少口腔溃疡的发生。酸性氧化电位水能够有效控制口腔真菌感染[21-22]。

3 口腔护理频次的选择

国内外对于气管插管患者的口腔护理频次的研究争论较多，目前大部分医院选择每天进行2～3次口腔护理[23-24]。Labeau等[25]于2011年发表的Meta分析显示，临床上使用氯已定进行口腔护理的频率为1～4次/d，但此范围较广。Zuckerman[26]认为自患者插管时就应当给予口腔护理，直至患者拔除气管插管，每天4次氯己定口腔护理可以对预防VAP的发生产生积极影响。这也与国内一些研究者提出每6 h进行一次口腔护理，降低VAP的发生率，提高口腔清洁度及降低口腔并发症发生的结论相符[27]。袁莉萍等[28]还将患者分为肺部感染及非肺部感染进行比较，提出经口气管插管机械通气患者采用氯已定液进行口腔擦洗结合冲洗的口腔护理方法，非肺部感染患者口腔护理最可行的间隔时间不超过8 h，肺部感染患者不超过6 h，均可达到清除口腔植入细菌、预防VAP发生的效果。卢玉林等[24]提示，每2 h就应该对气管插管患者进行一次口腔护理，但实际工作中，因护理工作量较大，此法执行较为困难。而关于儿童机械通气患者的口腔护理频次的研究甚少，美国护理学院协会(AACN)推荐有牙齿的危重症气管插管儿童，需要每日2次以上的牙齿刷洗，每2～4 h湿润口腔，及时吸引口腔分泌物来预防VAP的发生[29]。

4 口腔护理的效果评价

4.1 口腔护理评价指标 目前，国内对口腔护理的效果评价大致包括口腔清洁度，口臭分析仪分析口臭程度，口腔黏膜炎症发生率、溃疡发生率，口腔护理前后口咽部分泌物菌落半定量计数，VAP发生率等。

4.2 口腔评估量表 国外还运用一些口腔评估表来对口腔护理进行评分。

4.2.1 Eilers口腔评估工具 Eilers口腔评估工具[30]为国外运用较早也较普遍的评估工具，包括声音(语音)、吞咽功能、口唇、舌、唾液、口腔黏膜、牙龈、牙齿8项内容，每个项目分为“正常”“轻度受损”“严重受损”等三个分值，分值为1分到3分，总评分为8～24分，分值越低，表明口腔状况越好。但声音、吞咽功能这两项内容不适合机械通气患者。

4.2.2 改良口腔评估工具 由Anderson和Barnason根据Eilers的设计改良而来[31-32]，将原来评价量表中的8个评分项目改进为口唇、口腔黏膜/舌、牙龈、牙齿、唾液5个项目，删去了声音、吞咽功能等项目，每个项目依然分为“正常”“轻度受损”“严重受损”等3个分值，总分为5～15分，此评估工具就更适用于ICU机械通气的患者。

4.2.3 Beck口腔护理工具 目前，最适合在ICU使用的口腔护理评估工具为Beck口腔护理工具，它是自2008年以来由Gollins等[33]专门针对ICU患者设计的，包括牙龈、牙齿、唾液、舌、口腔黏膜及口唇6个项目，对指导口腔护理能起到一定的作用。根据美国牙科组织建议，至少每12 h进行一次评分。

5 口腔护理协议与护士的教育

美国疾病预防控制中心(CDC)于2005年制定的预防VAP的口腔护理指南中指出，建议为机械通气患者制定具体的途径、操作时间和频率。Culter等[34]设计了VAP预防性口腔护理协议，以规范全面的流程对患者施行口腔护理，在临床进行研究表明护士对口腔护理的依从性提高，从而降低了VAP的发生率。应用口腔护理协议为指导的规范化口腔护理流程，实施在机械通气患者中，VAP的发生率明显降低。口腔护理协议包括目的(purpose)、策略(policy)和步骤(procedure)3部分：(1)目的为通过全面规范的口腔护理操作流程来减少患者口咽部的定植菌的移行。(2)策略中强调了责任护士的职责和义务，包括定时评估患者的口腔情况，定时进行口腔冲洗及口腔吸引。(3)具体实施步骤则详细列出了口腔护理的具体操作流程，包括刷牙、口腔擦拭、黏膜冲洗、口咽部及气道的吸引等。国内对口腔护理协议及护士的依从性研究甚少。对于教育的重要性，张慧等[35]认为，经过系统护理培训后，护士的认知水平和行为水平较培训前明显改善，促使护士不断了解和认识预防VAP的重要性，培训后VAP发生率明显降低，差异有显著意义。因此，建立标准规范又可操作的口腔护理协议，开展切实可行的教育培训，提高护士对口腔护理的依从性，将成为护理管理者值得考虑及深思的问题。

综上所述，应根据患者具体情况，选择合适的口腔护理方法、口腔护理液及口腔护理频率。运用口腔评估量表将对口腔护理的频率起到指导作用，并对口腔护理效果有一个持续而动态的评价。运用口腔护理协议，正确执行全面而规范的口腔护理流程，重视教育培训，提高护士对口腔护理的依从性，以此提高口腔护理质量、降低VAP的发生率。目前，国内对于口腔护理协议及口腔护理评估的研究较少，在今后的工作中应引起关注。在人群方面，成人口腔护理的研究比较成熟，儿童机械通气者口腔护理的研究甚少，儿童与成人的护理方法及效果是否相同，特别是各年龄阶段的研究在国内较为罕见，国外也比较少见，可作为未来儿科护理的研究重点。

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复旦大学附属儿科医院院内科研基金项目(编号：2014-33)

张燕红(1981-)，女，上海，本科，主管护师，专科护士，研究方向：气道管理

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.008

2017-02-27)