组合式体外生命支持系统在现代战创伤患者中的护理研究进展

吕桂兰 朱丹丹 王芳 黄丽璇 张珂

(1.南京军区南京总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心，江苏 南京 210002;2.蚌埠医学院护理学院，安徽 蚌埠 233000)

·综 述·

组合式体外生命支持系统在现代战创伤患者中的护理研究进展

吕桂兰1朱丹丹1王芳1黄丽璇1张珂2

(1.南京军区南京总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心，江苏 南京 210002;2.蚌埠医学院护理学院，安徽 蚌埠 233000)

组合式体外生命支持系统； 连续性血液净化； 体外肺功能支持； 护理

Combined in vitro life support system; Continuous blood purification; In vitro pulmonary function support; Nursing

现代战争导致的创伤伤势呈现多元化趋势，即损伤部位多、创伤面积大、晚期并发症多，救护难度明显增加[1]。创伤本身带来的重要脏器序贯性反应必然危及患者生命。临床上常选用人工器官代替衰竭的脏器功能；对于多脏器功能衰竭的患者，单一的脏器功能支持已经不能满足危重患者救治的需要，就急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者来说，机械通气可以解决患者的通气问题，但不能解决肺的换气功能，并可导致许多与气管插管和呼吸机治疗直接相关的并发症；体外膜肺氧合可改善氧合、清除二氧化碳，但不能调节容量平衡，清除炎性介质；连续性血液净化可保持内环境平衡，清除炎性介质，重建免疫内稳态[2-3]，由此可以看出，如果能够组建以连续性血液净化为基础的泵驱动体外氧合系统，无疑将是ARDS患者救治的新希望。本文对连续性血液净化联合体外肺功能支持系统体外循环的建立及护理研究进展综述如下。

1 组合式连续性血液净化-体外肺功能支持系统的概念

国外学者[4]在1987年已将连续性肾脏替代治疗(CRRT)联合体外膜肺氧(ECMO)技术应用于新生儿合并急性肾损伤(AKI)的治疗及容量管理。中国工程院院士刘志红[5]在2011年首次提出以连续性血液净化(CBP)为基础的组合式体外多器官功能支持系统是解决危重症患者多器官功能治疗的一个方向，使用这种组合式肺功能支持治疗系统后，ARDS患者肺泡通气状况得到明显改善，过度通气及通气不良、无通气肺泡显著减少，而正常通气肺泡则显著增多，同时机体的炎症状态也得到改善。目前，体外膜肺氧合联合连续性血液净化治疗的应用呈逐年增多趋势[6]。

2 操作流程

2.1 管道预冲

2.1.1 预冲液的选择 在准备阶段，ECMO管路和CRRT机器分别进行预冲，ECMO预冲时应将管路上自由开放三通管换成闭式单向三通，避免任何情况下血液与空气的直接接触；在无菌条件下预冲好ECMO管路备用，尽可能避免紧急ECMO预冲，降低在紧急情况下预冲液污染可能[7]；具体方法为预冲前先行用二氧化碳气体驱除管道内的空气，然后再充入晶体预冲液。目前常用的预冲液可以是生理盐水、肝素生理盐水、乳酸盐溶液、勃脉力A等晶体溶液，在预冲排气后，可适当选用人工胶体来维持ECMO预冲液的胶体渗透压，从而避免大量晶体液导致的血液粘稠度下降和组织间隙水肿的发生。对于低体质量、新生儿和婴幼儿患者而言，需要对ECMO预冲液进行适当调整，通常可选用库血、新鲜冰冻血浆、人血白蛋白等，排除多余晶体成分，维持胶体渗透压、血红蛋白水平接近正常水平。

2.1.2 预冲方法 传统的体外循环预冲为依靠血泵转动带动液体进行排气，自体血逆预冲技术可限制过度血液稀释，减少患者的输血量和液体输入量，减少组织器官水肿，并可以作为一种止血策略来使用，但此技术主要用于体质量在55～110 kg的患者中；在操作的2～3 min内机体处于低血容量和低血压期，血液到组织中的氧供减少，可能不利于组织代谢，并可能造成患者微循环灌注不足[8]。

2.2 管路连接

2.2.1 分别置管 此方法需加入1套独立的和ECMO环路相平行的传送泵系统，其优点在于ECMO和CBP均独自运行、互不干扰，缺点是必然增加出血、感染的机会和风险，且存在系统花费昂贵、操作复杂等问题[9-11]。

2.2.2 联合置管 目前两者联合置管的方法有两种，方法一为在ECMO环路中加入一个血滤器，并使用输液泵控制超滤量，但此方法血流量无法控制，缺少压力检测，输液器的准确性血流量无法很好控制。方法二为在ECMO治疗管路中直接整合入CBP系统，此方法避免了前一种方法的弊端，是最安全有效的。对于CBP在ECMO中连接的具体位置，目前尚存在争议，Santiago等[12]认为，CRRT入口端(动脉)通过一个三通连接在离心泵的后端，而出口端(静脉)则连接于另一端在膜肺之前。Rubin等[9]分析了泵前后及膜肺的压力问题，发现在泵和膜肺之间通常压力是最高的，而在静脉端的压力是负压力尤其在低血压期间，通常担心会有空气栓塞的危险，其做法是血透入口连接于静脉端，而出口连接于动脉端。而Ricci等[13]认为CRRT入口端在泵后，而出口端在泵前并回到ECMO环路；CRRT环路相对于ECMO的环路产生的是逆流，其观点认为在泵后可以减少血流阻力和涡旋，且当滚压泵存在时可以有助于储血罐的引流。需要考虑的是在滚筒体外支持期间通过同样数量的CRRT血流来增加ECMO的血流以弥补循环的分流。

3 护理

3.1 团队建设与分工 组合式体外生命支持治疗是生命支持的最后阶段，抢救的都是极其危重的患者，因此需要经验丰富、技术熟练、有强烈进取心和奉献精神的人员参与，并且需要多个部门乃至多区域甚至全国性的团队和组织的协调工作，一个学习型团队是成功的关键。李欣[14]认为，团队培训比设备本身更重要，上海胸科医院组建ECMO核心组，成员包括心外科、ICU、麻醉科、体外循环和护理部，其对核心组成员系统进行ECMO理论和技能培训，并建立ECMO标准化操作规程(SOP)和管理规程，并在实践中不断修订。

3.2 循环系统监护 在组合式体外生命支持系统运行的过程中，既要满足机体主要脏器和组织血氧供应，又要使心肺器官得到充分休息，避免过高负荷[15]。持续心电监护可及时发现心律失常以便及时处理；无创血流动力学监测可连续同步显示生理指标，有助于对循环功能障碍的及时诊断。具体包括：用改进的生物阻抗方法评估心排血量来评价心功能，经皮脉搏血氧测定法检测肺功能等。无创监测系统可提供完整的三大循环因素的连续显示，据此可得出同步、连续、即时的生理数据，可以对心肺、组织灌注和氧合三大功能进行完整而系统的诊断，而活动、焦虑、生气、不安、颤抖、低体温和大幅摆动会影响无创性监测值[16]。有创动脉压监测能够及时、准确、可靠、动态直观的连续反映血压变化，从波形中预测心功能和血容量等的改变[17]，并且能快速的采血做血气分析，减少反复穿刺的麻烦，减轻患者痛苦，为抢救赢得时间。在CBP治疗中采用中心静脉压监测，可以准确评估患者的容量状况，指导超滤量调节，实现CBP治疗中液体管理由传统经验型向科学化三级液体管理的转变，体现了液体管理的个体化[18]。观察血氧饱和度，经股动脉建立ECMO时，右手的血氧饱和度反映病人的心肺功能，左手的血氧饱和度反映ECMO的血氧饱和度[19]。应定时观察左手及右手血氧饱和度的动态变化。充足的尿量反映良好的肾脏灌注，观察尿量及颜色，如果尿色加深很可能出现血红蛋白尿，原因为泵头对红细胞机械性破坏，膜肺对血细胞的破坏应及时向医生反馈。此外，还需定时监测电解质以及体温变化[15]。

3.3 呼吸系统监护 监测血气，对患者的氧合状态进行全面评估，有助于了解患者动脉血对组织供氧的能力，取得改善机体氧合的可靠依据[20]。静脉血氧饱和度监测是呼吸支持最重要的监测方法之一，综合反映血液气体交换，组织循环状态和氧利用情况，是ECMO效果及其稳定性的重要保障[21]。

3.4 组合式体外生命支持系统维护 体外循环治疗期间严密观察导管有无松动、滑脱，严防管道移位及脱落导致空气栓塞和出血。每次翻身或体位变动时均将导管预留至足够长度，翻身过程中专人固定，随时检查导管是否在位，避免牵拉，翻身后检查导管血流情况，避免因体位不当造成导管血流减少或置管部位压迫等引起的并发症。对ECMO联合CBP治疗患者治疗期间避免输注脂肪乳制剂，包括脂肪乳类肠外营养制剂及丙泊酚等镇静药物，因脂肪乳自由基破坏膜肺中空纤维膜，影响膜肺氧合[22]。每1 h准确记录CBP及ECMO机器运转的各参数，包括血流量、转速、各压力值等，如压力急剧增高或血泵停转，立即查找原因恢复血泵运转，必要时予更换管路。

3.5 并发症护理

3.5.1 出血与栓塞的护理 出血是最多见的并发症，尤以脑出血多见，ECMO联合CBP治疗中由于血液在体外与大量非生理性的异物表面接触，因此采用全身肝素化的方法抗凝，长期的肝素化致出血倾向难以避免。此外，ECMO中虽然使用了组织相容性好的人工材料，但长时间ECMO支持导致大量血液成分破坏，加之抗凝不充分的因素均可导致血栓形成，造成栓塞症的发生。在ECMO联合CBP治疗期间，应维持合适的抗凝状态，保持即时凝血检测仪(ACT)的稳定性，定时监测ACT，控制ACT在120～160 s，并密切观察；如抗凝不足时，追加肝素应先从小量开始，直至达到ACT要求；支持期间适当使用前列环素类或抑肽酶等药物，以减少术后出血，防止血栓形成；ECMO期间血小板消耗较为严重，一般血小板应维持在大于5×109/L，低于该水平应及时补充；如怀疑活动性出血，应积极外科手术止血。出血严重时，如果能在呼吸支持下维持生命体征，可考虑终止ECMO，改为呼吸机支持治疗。

3.5.2 感染的护理 感染也是ECMO联合CBP支持患者较常见的并发症，常见于血液、呼吸系统、泌尿系统等等。主要与手术创伤过大、插管时间过长、有创操作增多等有关，这些因素是血液感染发生率高的主要原因。在进行ECMO联合CBP支持时，注意环境的清洁，保证各个操作环节严格无菌，合理使用有效的抗生素，缩短联合治疗的时间可减少感染并发症的发生。

3.5.3 溶血的护理 溶血反应在ECMO联合CBP治疗中较ECMO单独运行更常见，溶血的发生与静脉引流负压显著增加，以及ECMO联合CBP支持所致的红细胞机械破坏有关[23]。患者表现为血红蛋白尿、血浆游离血红蛋白水平增加，出现溶血时应调整静脉插管位置，使静脉引流负压保持正常状态，并适当碱化尿液。

3.5.4 ECMO系统异常 ECMO氧合器功能异常主要包括血浆渗漏、气体交换功能下降。Motomura等[24]报道一种新型硅树脂橡胶中空纤维氧合器，其气体交换效率更高，血流阻力更低，溶血发生更少，最长有效支持达14 d，类似氧合器在临床的应用将减少该类并发症的发生。

综上所述，战创伤患者病情危重，随时可能危及生命。组合式体外多器官功能支持作为一项新技术，在为患者创造了稳定内环境的同时，让患者的肺功能得到休息和恢复，为抢救赢得宝贵时间。但在临床工作中，组合式体外循环的建立及护理尚不规范，未形成统一评价标准；因此，工作人员应结合实际情况制定与患者病情相符的操作规程及评价标准，选择合适的管道预冲方法及连接方法，并建立优势医疗护理团队，通过科学的管理办法，使更多的患者受益。

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吕桂兰(1966-)，女，江苏泰州，硕士，主任护师，总护士长，从事临床护理管理工作

R459.5

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.007

2017-02-26)