上尿路结石致高血压发病机制及治疗的研究进展

王黎明综述王敏，李道兵审校

(遵义医学院附属医院泌尿外科，贵州遵义563000)

上尿路结石致高血压发病机制及治疗的研究进展

王黎明综述王敏，李道兵审校

(遵义医学院附属医院泌尿外科，贵州遵义563000)

在临床工作中可见到部分高血压患者与上尿路结石有关，解除上尿路梗阻可明显缓解高血压症状。上尿路结石使肾脏入球小动脉收缩而减少肾脏血流量，导致血管紧张素Ⅱ分泌增加、机体水钠排泄障碍及尿利钠激素分泌减少，进而使机体血压升高。为了让更多临床医师了解上尿路结石也是高血压的危险因素，深入研究上尿路结石致高血压的发病机制及合理的治疗措施势在必行。本文重点综述上尿路结石致高血压的发病机制及治疗。

尿路结石；输尿管梗阻；血管紧张素Ⅱ；高血压

尿路梗阻性高血压是指尿路梗阻性疾病发展而导致的一种继发性高血压，占继发性高血压的首位。其中上尿路结石在我国西南地区是造成尿路梗阻最常见原因之一，并具有发展为恶性高血压概率高的特点。临床医师不易发现此类高血压疾病的实质病因，长期单纯靠降压药物控制血压治疗效果不理想，最后患者因错过最好的治疗时机而导致肾功能衰竭及心脑血管疾病。

1 发病机制

1.1 激活肾素—血管紧张素—醛固酮(RAAS)系统上尿路结石导致尿路梗阻后机体血栓烷A2 (TxA2)的释放的数量会相应增加，TxA2可使肾脏入球小动脉明显收缩明显收缩而减少肾脏血流量。据国内相关报道，上尿路结石引起的上尿路梗阻后的几个小时内，肾脏血流量就开始下降，至24 h后，降为肾脏正常血流量的一半，至2个月时降为正常值的12%[1]。肾血流量的减少将激活RAAS系统，促进肾脏的肾小球旁器分泌肾素(一种酸性蛋白酶)[2]。肾素具有强大的蛋白水解酶活性，进入血液后作用于肝脏时能将产生的血管紧张素原(属α球蛋白)生成10肽的血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)。AngⅠ随血液流经肺循环时，机体肺血管内皮等处产生的血管紧张素转换酶2将AngⅠ转变为8肽的血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)[3-4]。AngⅡ作为RAAS系统的最重要的效应分子，具有强烈的收缩血管作用和正性变力作用[5]。AngⅡ也可通过细胞的Na-Ca通道，使细胞内Ca2+离子浓度增加，引起血管收缩，从而血压升高。同时AngⅠ、AngⅡ还可经机体的血管紧张素酶A的作用转变为7肽血管紧张素Ⅲ(AngⅢ)，其升高血压作用虽仅为AngⅡ的1/2，但刺激醛固酮产生的作用明显强于AngⅡ[6-7]。

1.2 机体水钠潴留水钠潴留是引起高血压的重要因素之一。肾脏是排泄水和钠的主要器官，上尿路结石使水钠排泄障碍而致水钠潴留。肾脏入球小动脉的收缩使肾脏有效血容量降低而激活RAAS系统，使肾小球毛细血管血压下降，有效滤过压降低。同时上尿路引起的尿路梗阻后肾小球和肾小囊内压力将持续地升高，使肾脏有效滤过压降低，最终肾小球滤过率降低致水钠潴留。同时肾脏远曲小管和集合管重吸收水钠的能力主要受抗利尿激素(ADH)和醛固酮的调节，醛固酮和ADH通过增加肾脏远端小管和集合管上皮细胞对水钠重吸收致水钠潴留，长期上尿路结石引起的肾脏有效循环血量下降是ADH和醛固酮分泌增多的主要原因。由于水钠潴留使机体血管平滑肌细胞内水钠含量增加，血管壁内皮细胞肿胀增厚引起血管腔隙明显缩小；血管平滑肌细胞肿胀使血管壁弹性减低，血管阻力将明显增加致机体血压升高。血管平滑肌细胞内水钠增多可增强血管壁对儿茶酚胺的反应性和提高对AngⅡ的亲和力来增加升压反应。因此，水钠潴留是上尿路结石致高血压的主要决定性因素[6]。

1.3 其他钠利尿激素的变化机体的钠利尿激素主要包括内源性洋地黄物质(EDLS)的增加和心钠素(ANP)。长期慢性上尿路结石可使肾脏功能受损，机体血容量增加是刺激EDLS分泌的主要因素之一。EDLS是下丘脑分泌的一种传统的钠利尿激素，EDLS通过竞争抑制使Na-K-ATP酶活性减弱、Na+-Ca2+交换增强、细胞内Na+浓度明显增加，致血管平滑肌细胞内Ca2+浓度增高引起机体血管收缩升高血压[7-8]。同时EDLS浓度增加亦可使全身血管对AngⅡ的升压作用反应性增加。ANP主要是由心肌细胞合成、贮存及释放，分布在心脏、垂体、肺、肾上腺等一些外周组织和器官。ANP通过显著抑制血管平滑肌细胞钙内流作用对内皮素生物学效应的拮抗[9]；ANP具有抑制ADH和AngⅡ的作用，并可调节儿茶酚胺的代谢使机体血管舒张，是机体水盐代谢调节的重要物质[10]。

1.4 其他上尿路结石致高血压可能与血管活性物质的量减少如血管内皮源舒张因子(EDRF)、降钙素基因相关肽(CGRP)等均有关联[11-13]。慢性上尿路结石引起尿路梗阻可诱发肾脏促红细胞生成素(EPO)分泌增加，促进机体红细胞生成增多，使血液粘稠度与外周循环阻力增加，可能也是血压增高的因素之一。同时上尿路结石引起尿路梗阻可使交感神经兴奋性增高引起机体血管收缩，肾脏血流量下降促进肾素分泌导致机体水钠潴留[14]。同时交感神经亦可以通过使机体小动脉收缩造成全身血管的阻力明显增加致机体血压升高。

2 相关治疗

对于上尿路结石致高血压满足手术指针的患者应优先考虑通过手术治疗(包括ESWL、PCNL、URL及开放手术取石)来解除梗阻症状。同时术后通过调整不良的生活方式的一般治疗和给予药物辅助治疗可到达满意的效果。不同降压药物的药代动力学特点，不同的患者选择降压药物时需个体化考虑。目前根据国内外多个指南中，肾脏疾病的血压应该控制130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下[15-16]。

2.1 一般治疗对于轻度上尿路结石引起梗阻还未达到需通过手术解除梗阻的指征患者，若血压轻度升高，可调整生活习惯、戒烟、适宜饮酒、加强运动、多饮水、保持良好心态，有助于保持血压的平稳。

2.2 手术治疗上尿路梗阻后基本病理改变是梗阻部位以上压力增高，尿路扩张积水，梗阻长时间不能解除，最终将导致肾积水和肾功能衰竭引起一系列并发症。临床上部分患有上尿路结石患者在较短时间内出现血压到达180/100 mmHg以上，同时此类高血压药物治疗的顺应性低，手术解除梗阻后很多血压恢复正常且不再依赖降压药物控制血压。故满足手术指征的患者尽早解除梗阻是缓解上尿路结石所致高血压的有效方法。其中直径≤2 cm的肾结石及输尿管上段结石可行ESWL；鹿角形结石、直径≥2 cm的肾结石及输尿管上段较大结石可行PCNL；中下段输尿管结石可行URL；其他复杂性上尿路结石可考虑行开放性手术治疗。

2.3 药物治疗对于上尿路结石致高血压患者梗阻症状不明显及血压未到达160/90 mmHg情况下可考虑给予药物对症治疗。但应坚持避免肾损害药物、低剂量开始、联合用药的原则[17-19]。首先考虑的药物应该是能抑制RASS系统活性的药物，它通过阻断RAAS系统能有效控制高血压和减少蛋白尿，从而阻止肾脏病慢性进展[20]。常用药物如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ATRA)、钙离子通道阻滞剂(CCB)及利尿剂等。大量的临床观察已经证明，ACEI对肾性高血压患者有显著的降压效果。ACEI可扩张肾脏出球小动脉，纠正肾小球内高灌注、高滤过及跨膜高压降低肾血管阻力，使肾血流量相应增加[21-22]。ACEI通过阻断血管紧张素转换酶、增加缓激肽和血管紧张素1～7的作用延缓肾损害进展疗效十分显著，故适用于大量蛋白尿及糖尿病肾病的患者[23]。ATRA同样具有降低蛋白尿、降压理想及保护肾脏功能的特点，对收缩压和舒张压均有较明显的降压作用。同时ATRA能增加患者尿酸排出及消除ACEI所致的咳嗽和高血钾等副作用。CCB与ACEI相比虽不是肾脏病降压首选药物，却因其确切的降压效果、较少不良反应和禁忌证成为应用最广泛的降压药物[24]。CCB主要通过血管平滑肌细胞收缩和细胞内外Ca2+移动影响心肌细胞使心肌细胞收缩性活动降低，外周血管扩张血压下降。同时CCB可使患者肾小球滤过率、肾血浆流量升高，而肾血管阻力与机体正常值差别不大。利尿剂类药物常用药物包括袢利尿剂、噻嗪类和保钾利尿剂。长期服用利尿剂类药物容易发展为恶性高血压，故不推荐长期服用。同时在使用药物治疗时，可产生肾血流量进一步减少、肾功能损害等副作用，因此药物治疗提倡在解除上尿路梗阻患者的短期辅助降压治疗。同时患者在用药过程中应严密监测其肾功能和电解质，一旦出现肾功能减退及电解质紊乱，即应立即停止使用。

3 展望

上尿路结石致高血压有药物控制不理想且需长期用药的特点，单靠药物治疗去控制相应的症状，常常导致相应的副作用。没有发现疾病的实质而延误病情，导致最后引起肾功能衰竭。故对于有泌尿系结石相应症状的患者出现血压升高，尤其是没有高血压家族病史的患者，需进一步完善泌尿系统相关检查，尽早除外上尿路梗阻因素。不提倡盲目给予药物治疗，临床医师可以通过泌尿系B超了解有无肾积水及上尿路梗阻因素存在，从而提高此类高血压的诊断能力及患者的治愈率。如果在患上尿路结石或梗阻后出现高血压，可能要考虑上尿路梗阻引起的高血压，在药物控制血压的基础上应尽早通过外科手术方法解除梗阻[25]。由于西南地区是结石的高发地区，很多泌尿系结石患者根本无任何临床症状，若不能对患者进行及时有效的根本治疗，长时间慢性梗阻就会引起肾积水、肾功能衰竭、心衰等一系列并发症，直接影响患者生命健康。因此，要加强宣传教育让患者认识到尿路梗阻性疾病也是引起高血压的危险因素之一，定期随诊复查做到早发现、早治疗，提高患者的生活质量。

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Pathogenesis and treatment of hypertension induced by upper urinary calculi.

WANG Li-ming,WANG Min,LI Dao-bing. Department of Urological Surgery,the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi 563003,Guizhou,CHINA

In clinical work,some patient's high blood pressure is related to upper urinary calculi,and relieving the upper urinary tract obstruction can significantly ease the symptoms of hypertension.Upper urinary tract stones cause the constriction of glomerular afferent arteries and reduced renal blood flow,leading to the increase of angiotensinⅡsecretion,the body water and sodium excretion disorders and the decrease of natriuretic hormone,and thus result in hypertension.In order to allow more clinicians to understand upper urinary calculi as a risk factor of hypertension, further study on the pathogenesis of hypertension caused by upper urinary tract stones and reasonable treatment measures is imperative.This article focuses on the pathogenesis and treatment of hypertension caused by upper urinary tract stones.

Uriuary calculi;Ureteral obstruction;AngiotensinⅡ;Hypertension

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.08.039

R544.1

A

1003—6350（2017）08—1318—03

2016-09-19)

李道兵。E-mail：lidaobing6080@163.com