ROCCIPI框架下我国医师多点执业规制的问题识别与分析*

2017-02-26谢奉哲王景慧张淑娥张家睿翟春城常广明马玲娜岳凤莲孟德昕李福军

黑龙江医药 2017年8期

王鲲，谢奉哲，王景慧，时宇，张淑娥，张家睿，翟春城，常广明，马玲娜，岳凤莲，孟德昕，李福军，弓箭

(1.哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨 150086；2.哈尔滨医科大学卫生管理学院，黑龙江哈尔滨 150086；3.哈尔滨医科大学附属第三医院，黑龙江哈尔滨 150040；4.哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150001；5.齐齐哈尔医学院，黑龙江齐齐哈尔 161006)

随着新医改政策的逐步推进，医师多点执业作为医改的一大亮点，以其独有的特点在医疗领域引起了重大反响。原国家卫生部于2009年9月下发了《关于医师多点执业有关问题的通知》(以下简称《通知》)对医生多点执业政策进行了进一步部署[1]。至此，医师告别了过去“走穴”和“兼职”的非法状态，医师多点执业在中国医疗体制下开启了破冰之旅。但医师多点执业在我国仍然是一个新生事物，在实施过程中存在诸多困境和阻碍因素[2]。同时，政策制定者与执行者缺乏对这些阻碍因素的足够认识，更为遗憾的是，鲜有学者对此类因素进行有效的学术关注。基于此，本文创新性地借助立法研究和社会科学领域中常用的ROCCIPI理论框架，试图从7个维度解构我国医师多点执业制度实施的困境与阻碍因素，从而为顺利推进我国医师多点执业制度提供科学指引。

1 医师多点执业的内涵

医师多点执业不同于传统意义上的“走穴”，而是指获得执业(助理)医师资格的人员，注册2个及2个以上的执业地点，并在上述执业地点按照所注册的执业类别和执业范围从事执业活动[3]。医师多点执业的宗旨是让符合执业条件的医师充分发挥自身潜力，同时使医生在服务患者的过程中获得合理又合法的报酬[3]。我们可以从以下两个方面理解这一概念。

1.1 多点执业的医师必须取得医师执业资格

根据《中华人民共和国执业医师法》第八条规定：“医师在国家实行的医师资格考试制度中成绩合格，从而取得执业医师资格[4]。”没有取得执业医师资格者不能行医，自然也无法多点执业。

1.2 多点执业与“走穴”的区别

多点执业与“走穴”存在着本质上的区别。“走穴”是医师为了自己的个人利益所为，临时治疗，临时手术，对患者后续情况缺乏关心；而多点执业是一项公益事业，行为目的是为缓解基层的医疗卫生供需矛盾[5]。

2 ROCCIPI技术与框架

ROCCIPI 技术是联合国教科文组织推荐的社会学与立法研究方法，最初应用于立法研究和社会科学领域，具有客观性、逻辑性及整体性的特点[6]。其核心分析框架包括7个维度：规则(Rule)、机会(Opportunity)、能力(Capacity)、交流(Communication)、利益(Interest)、过程(Process)和意识(Ideology)，并以7个维度之间的相互联系和规律为基础，对特定的社会焦点话题进行探究，以寻求最佳应对策略[7]。ROCCIPI技术是一种系统、全面而富有逻辑的分析框架和工具，此框架能够客观和细致地阐明问题的出现及原因，从而寻求解决问题的可行性。由于分析视角独特，目前已在卫生政策研究领域得到了广泛的应用[8-9]。本文通过运用ROCCIPI框架对我国医师多点执业实施过程中存在的问题进行分析，以期为我国医师多点执业在全国范围内推广助力。

3 ROCCIPI框架下我国医师多点执业规制的问题识别与分析

3.1 医师多点执业中的规则分析

规则是指医师多点执业规制中医师应遵守的法规、条例等，用于约束、规范医师的行为准则。我国医师多点执业相关政策颁布大体可以划分为3个阶段。第一阶段为探索阶段， 2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》首次提出医师多点执业。第二阶段为逐步扩大阶段，国务院办公厅发布的《2011年公立医院改革试点工作安排》中明确提出“完善执业医师多点执业试点，将试点范围扩大到所有公立医院”。第三阶段为全面实施阶段，2015年由国家卫计委、国家发改委、人力资源和社会保障部等5个部门印发《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》对医师多点执业做出明确部署安排，医师多点执业逐渐在全国范围内展开[10]。然而，医师多点执业规制本身存在一些问题。相比于西方国家的医师的社会人身份不同，我国绝大部分公立医院属于事业单位，其机构和人员的行为不可避免地受到事业单位体制的深刻影响，这种硬性规则对医师多点执业造成了结构性障碍[11]。在此规则下，即使医师多点执业在政策上被允许，但因为其在培训、事业进步、社会保障等方面对组织的依赖，使得这项政策的推进仍举步维艰。此外，《执业医师法》明确规定，我国实行的是医生定点注册执业，即注册执业医师在注册执业地点以外的地方行医并不受法律保护[12]。由于良好的“规则”及“规则环境”尚未建立，相关法律领域的空白也造成了医师多点执业在法律和行政上缺乏有力的保障，医师多点执业仍存在重重阻碍。

3.2 医师多点执业中的机会分析

机会是指实行医师多点执业规制的有利条件和机遇。基于我国现实情况，医师多点执业具有以下3点机遇。一是政策机遇，国家对于医师多点执业高度重视，从2009年提出以来，卫生行政部门相继出台相关政策鼓励和促进多点执业的实施，医师多点执业逐渐被真正纳入政策实施过程[13]。二是市场机遇，基于我国目前的医师准入制度，培养一个能够胜任临床工作的医师，至少需要5年的本科教育、3年的硕士教育、3年的住院医师规范化培训以及2年的专科或全科医师培训。如果要成长为某一领域的专家，至少还需要5～10年的实践经验积累[14]。医疗技术人员培养周期的漫长，势必导致市场对医疗人才的巨大需求。同时，医师培养周期的滞后性决定了医疗人才市场存在长期的供求矛盾，而多点执业有利于将被单一组织禁锢的人力资源得到充分释放，从而促进医疗人才潜力的充分发挥，对解决医疗市场人才严重短缺的现象具有重要意义。三是时代机遇，如今信息时代的到来激起了医疗网络市场的热潮，随着一批批咨询和诊疗医患沟通平台的建立，医生通过APP进行线上问诊治疗，从而减少了很多地域上的限制。但我们不能忽视，即使在众多机会的推动下，医师多点执业仍是一个“新生事物”，须在一定前提下才能充分发挥其特有优势。医师多点执业需要明确多点执业的规制，实行多点执业资格与机构的准入和考核管理，完善医疗责任风险保障体系，规范多点执业秩序等[15]。总之，医师多点执业的有效性是建立在一定前提之上的，社会对医师多点执业的认识尚有巨大的提升空间。

3.3 医师多点执业中的能力分析

能力是指实行医师多点执业规制的能力以及权限范围。医师多点执业政策的实施涉及到社会方方面面，各省市卫生主管部门、各医疗机构、行政机关乃至地方政府都将影响政策执行的成效。医师多点执业涉及的执行部门不仅包括医疗卫生部门，而且各级政府、人力资源和社会保障部门、工商部门、财政税务部门同样会参与到政策执行过程中[16]。数量众多的执行机构的价值、观念、立场不同，相互的沟通很难进行，很难做到“上行下效”，甚至导致利益冲突的产生，从而导致医师多点执业进展缓慢。此外，医师多点执业的前提条件是医师个人有足够的时间和精力。但根据调查，大型公立医院中级及以上职称的医师大多承担着繁重的医疗和科研任务；医学院校附属医院的医师还额外承担着培养下一代医学人才的重任；三级医院的医师承担着多项对基层的支援任务，大量医师已经在超负荷运转，在本院已承担了大量工作，实在很难再有精力进行多点执业[17]；医师多点执业后，本院在组织紧急救治工作时，可能因所需专家不在本院内而耽误对患者的治疗，甚至产生严重的医疗事故和医患纠纷。医师多点执业带来的医疗责任该如何分担，执业风险保障该如何落实，产生的医疗风险医师个人和组织该谁来买单，政府监管该如何到位等一系列问题亟待解决。

3.4 医师多点执业中的交流分析

交流是指医师多点执业的信息交流及宣传认识程度。尽管政府在政策上给予医师多点执业支持和认同，但由于医师多点执业涉及多方利益，政策的宣传效果不尽如人意。虽然医师多点执业已在全国范围内展开试点工作，但事实上医师多点执业政策的营销及宣传远远没有跟上其发展速度。造成此类情形主要存在3个原因[18]。首先，卫生行政部门对医师多点执业的宣传不到位。其次，医院内部对多点执业没有大力宣传，医疗机构更为关注自身的发展。由于医师多点执业可能会造成医生随意离岗，从而影响医院日常的工作秩序，造成管理层指挥权的削弱甚至架空。因此，医院管理者担心本院医疗技术人才由于多点执业而导致本院的市场竞争力下降，对多点执业持保留态度。再次，医师对多点执业政策的关注和了解程度较低。一部分医师不了解甚至不知道多点执业政策的实施，而另一部分医师虽然对该政策有一定了解，但由于种种顾虑而没有注册多点执业。此外，大多患者对新医改中确定医生可以注册多点执业并不知晓[19]，即使对该政策有一定了解，对医师多点执业是否会沦为医师合法“走穴”的途径也存在着或多或少的质疑与困惑。政府及医疗机构对医师多点执业的宣传不够充分，医师和患者不能充分地认识到多点执业的意义和作用，从而导致政策的实施并没能取得预期的效果。

3.5 医师多点执业中的利益分析

利益是指实行医师多点执业过程中不同利益相关者之间的利益分配。医师多点执业政策的实施，势必会触碰到各个利益相关集团的既得利益。众多利益相关集团中，最为关键的是4个利益集团，即：原执业机构、医师、第二(三)执业机构和政府部门。这四方的利益博弈将会直接影响多点执业的实践成果。原执业机构一般为拥有丰富优质医疗人才资源的大型公立医院，由于担心多点执业会增加医院人力资本投资风险，可能会对医疗质量造成影响，以及出于管理的连续性和统一性考虑，原执业机构对多点执业一般呈排斥态度[20]。而医师由于自身“单位人”身份的制约，出于对自身业务培养、薪酬福利及职务晋升等利益考虑，是否注册多点执业不得不考虑原执业机构的态度。此外，医师基于成本和收益考虑，对多点执业的态度也相对模糊。虽然民营医院和基层医院给的报酬可能会比原执业机构高，但高多少并没有一个量化标准，究竟其他执业点的报酬是否值得医师花费多余的时间也不好判断[20]。第二(三)机构多为民营和基层机构，由于自身在原执业机构和专家医师面前处于弱势地位，为了吸引人才势必会给予较高的报酬，但应聘的医师是否会为该机构带来足够的利益也尚不清楚[20]。政府部门推行医师多点执业旨在改变我国目前医疗资源高度集中和“看病难，看病贵”的现状，然而，医师多点执业在法律制度上尚存在不少漏洞[21]。医师多点执业是一项系统性工程，范围广、难度大。医师多点执业的全面放开意味着我国卫生人事制度的重大变革，在实施过程中存在着巨大的改革风险和收益，为了政策的顺利实施，更好地造福社会，政府部门还需要统筹全局，对政策的推动方式需存谨慎态度。

3.6 医师多点执业中的过程分析

过程是指医师多点执业实施的有效程度。在中共中央及地方政府的政策支持和领导下，医师多点执业的实施已走过了数年路程。从政策的研究与推进角度看，医师多点执业已取得了较大进展。2009年4月，国务院颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》标志着国家层面的医师多点执业管理研究已正式启动。2011年7月，降低多点执业医师门槛。2014年11月，多点执业作为一项逐步建立和完善的国家制度被正式写入《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》[22]。2015年，《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》使得医师多点执业在全国范围内全面展开[13]。但就注册规模而言，政策执行效果并不十分理想。2009-04—2010-10间昆明市已注册多点执业的医师仅1098人，其中省级医院医生的比重尚不足申办医生总数的5%。2010-01-01—2011-01-01间作为全国唯一开展医师多点执业省级试点的广东省在1年内仅有100多名医生注册；深圳市公立医院副高级职称以上的医师共6192人，多点执业开展半年多，竟无一人主动注册；其他试点省份，如海南、四川等省市情况也大同小异。“媒体热，医院冷，医生在观望”的状况经常发生，而且在注册多点执业的医师中，绝大部分是医院组织的帮扶行为，而且这些医师多服务于医联体及定点帮扶单位，并不是真正意义上的多点执业[14]。总之，自2009年提出医师多点执业这一概念，虽然从国务院到各省、市人民政府都不断积极推出医师多点执业的政策，并简化手续，旨在鼓励医师注册多点执业，但注册人数仅占医务人员极少的一部分，医院和医师均缺乏动力，政策并未取得令人满意的成果，“叫好不叫座”的尴尬局面屡见不鲜。

3.7 医师多点执业中的意识分析

意识是指在医师多点执业的实施过程中，各方主体对这一规制的重视程度及观点评价等。多点执业存在众多的利益集团，各个主体代表不同的声音，政府会更多考虑社会群体的利益，而医疗机构更愿意关注自身利益发展。由于医学人才的流动往往意味着医院资源的流出和市场的流失。因此，大型公立医院的管理者出于对自身利益的考虑，在主观上并没有推动这项政策的动力，甚至潜意识里还会排斥政策的实施[14]。而作为执业主体的医师，大多数是正处于事业鼎盛时期的技术骨干及专家，多数在单位还兼有管理科室、教学及科研等任务[4]，医师若注册多点执业，可能会对其他工作造成“牵一发而动全身”的影响。医师群体希望借助政策支持提高自身收入获得更大收益，但是要以职称晋升、薪酬制度、养老保险等福利待遇得到保障、规避执业风险为前提，在不影响升迁、养老等待遇以及不存在职业风险情况下，医生才更愿意接受多点执业。作为另一主体的第二(三)医疗机构，一直以来都因为人才特别是高层次人才的缺乏而发展缓慢。多点执业的实施可在一定程度上弥补第二(三)医疗机构人才资源匮乏的短板，成为其改变命运的绝好时机，因此他们对多点执业多呈支持态度[23]。但由于自身设备人才等资源与原执业机构存在较大差距，导致第二(三)医疗机构在该政策的实施过程中常有看别人脸色行事的感觉。各方主体对多点执业的不同态度，将会使得多点执业在实施过程中难以满足各方诉求，从而阻碍政策的执行。但随着广大人民群众在医师多点执业政策中不断受益，医务人员及各级医疗机构在政府监管和市场经济引导的大时代背景下，他们对医师多点执业的意识、观点势必将有所改变，医师多点执业政策的实施也将收获更大的支持与认可。

4 小结

本文简要阐述了医师多点执业的内涵及意义，并通过ROCCIPI理论框架从7个角度对该规制存在的问题进行归纳分析，对认清问题和解决的可能性做出了评价，为推动医师多点执业的实施提供科学的参考经验。作为新医改的一大重要举措，医师多点执业政策的实施不是一蹴而就的，该规制仍处于一个“试水阶段”，有关利弊的讨论众说纷纭。医师多点执业政策最终是否可行，还需要政府和市场的共同作用，更需要相关利益者和广大医师的参与及支持。能否克服诸多阻碍因素，成功发挥其应有作用，尚需要一个漫长的过程不断完善。

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