达芬奇机器人联合腹腔镜食管癌根治术的手术护理配合

曾彦超，易凤琼，喻琼，邬舟玥，宋晓波

(重庆医科大学附属第一医院麻醉科手术室重庆400016)

达芬奇机器人联合腹腔镜食管癌根治术的手术护理配合

曾彦超，易凤琼，喻琼，邬舟玥，宋晓波

(重庆医科大学附属第一医院麻醉科手术室重庆400016)

目的总结达芬奇机器人联合腹腔镜辅助食管癌根治术的手术室护理配合方法，为该手术提供标准化的手术护理配合流程。方法回顾性分析2016年3～12月在我院开展的达芬奇机器人联合腹腔镜食管癌根治术26例患者的临床资料。所有患者在全机器人下完成胸部食管的游离，在腹腔镜下完成腹部胃的游离，最后将管胃通过食管床提至左颈部吻合。结果26例手术均成功完成，25例手术过程顺利，有1例胸腔粘连严重转胸腔镜分离粘连后继续机器人完成胸部手术。手术时间(4.1±1.5)h，麻醉时间(5.5±1.7)h，出血量(110±52)mL，清扫淋巴结(18±4)个，术后住院时间(13±5)d，术中及术后均无手术护理并发症。结论应用达芬奇机器人联合腹腔镜食管癌根治术安全可行，具有创伤小、并发症少等优点。手术护士专业技术的正规培训、充分的术前准备、仪器设备的有效管理、规范的手术体位安置、良好的医护患沟通是确保手术顺利进行和成功的关键。

机器人；食管癌根治术；腹腔镜；护理；配合

微创甚至无创已经成为医学发展与追求的必然，达芬奇手术机器人系统作为一种新型微创系统具有安全、高效、局限性低的优势[1]，该系统由成像系统、医生操控系统和床旁机械臂操作系统3个部分组成。它能把组织器官放大10～15倍，并以三维画面呈现给主刀医生，高清、立体、直观、准确，特别是机械手的内腕具有7个自由度，可以自由旋转540°，灵活精准的仿真手腕超过了人手的活动度，明显提高了深部狭小空间内的可操作性和精准性[2-3]，是Intuitive Surgical公司的专利技术[4]。近年来在泌尿、普外、妇科等应用广泛。我院于2016年引进了第三代达芬奇机器人外科手术系统(Da Vinci Si)，现将26例达芬奇机器人联合腹腔镜食管癌根治术的手术护理配合介绍如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年3～12月我院应用达芬奇机器人联合腹腔镜行食管癌根治术26例，其中男性15例，女性11例，年龄40～77岁，平均(60.8±5.5)岁。临床诊断为早期及中晚期食管癌，无严重的心肺功能疾病，外科医生判断无手术禁忌的患者均可运用达芬奇机器人联合腹腔镜进行手术。术后病理分期为T1bM0N0～T4aN2M0，食管癌长度3.0～10.0 cm，平均(6.1±2.6)cm。

1.2 手术护理配合

1.2.1 心理护理达芬奇机器人联合腹腔镜食管癌根治术是新的微创手术方式，国内仅有为数不多的几家医院能做，患者对其缺乏了解，对手术的开展存在顾虑，而患者的情绪会影响治疗及预后。所以术前访视时应重点评估患者的生理及心理状态，耐心细致地向患者与家属介绍达芬奇机器人手术系统的特点、安全性、手术流程与注意事项，增强患者的安全感、信任感。患者进入手术室要热情接待，认真核对身份信息，耐心回答各种问题，消除患者紧张、恐惧心理，使其以最佳的身心状态接受手术[5]。

1.2.2 术前准备

1.2.2.1 机器人摆位巡回护士在手术开始前将达芬奇手术机器人系统的3个组成部分在手术室内进行合理的定位放置，连接各组成部分并开机自检[6]。床旁机械臂系统放置于患者右头侧的消毒区域内；视频系统放置在消毒区域之外，位于患者的脚侧靠右，使被无菌防护罩保护起来的摄像电缆能够自由移动；医生操控系统固定放置在能够直视患者的无菌区域之外。

1.2.2.2 机器人特殊器械的准备30°双目内镜、镜头成像校对器、摄像头光缆、8 mm机器人专用Trocar及封帽各2个、钝头穿刺器、单双极电凝线、单极电凝钩、双极电凝抓钳等。

1.2.2.3 器械护士准备至少提前30 min洗手上台整理器械台、清点用物[7]，器械护士在巡回护士配合下机械臂套无菌保护套，摄像头光缆套无菌保护套，30°镜头校对白平衡、3D对焦备用。

1.2.3 术中护理配合

1.2.3.1 达芬奇机器人胸部手术配合①双腔气管插管全身麻醉，安置90°左侧卧位，头高脚低约15°，腋下垫条形软枕，双上肢向前平伸放于支架手板上，右上肢尽可能的放低，防止被机器人手臂压伤。术中不能随意变换体位，防止体位不当造成的损伤。床旁机械臂系统模仿手术医生的双手进行手术操作，手术过程中各个臂会随术者的操作完成上下、前后、左右等运动，容易对患者造成机械性伤害，巡回护士应正确安置体位并注意术中观察，确保机器人臂不挤压患者身体的任何部位[8]，故应在体位摆放时采取预见性的护理措施，机器人辅助食管癌手术的体位安全应值得关注[9]。2015版手术室护理实践指南[10]对3种标准体位及在此基础上演变的体位均有明确的摆放要求，达芬奇机器人联合腹腔镜辅助食管癌根治术的体位应在此基础上进行调整，确保手术顺利进行，保证患者安全。②消毒铺巾后，器械护士协助医生进行Trocar穿刺，在腋中线第6肋间安置镜头臂观察孔，在腋中线第3肋间及腋后线第9肋间安置器械臂操作孔，在腋前线7肋间建立辅助孔，胸部切口做好后，巡回护士移动床旁机械臂系统靠近患者，使其位于患者头部背侧，其中心点与机器人镜头孔的连线与患者纵轴成约30°角，协助医生将机器人臂与Trocar进行连接，调节气腹压力6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，1号臂使用单极电凝钩，2号臂使用双极电凝，游离并且离断奇静脉弓，充分游离胸腔内食管，清扫右喉返神经链、左喉返神经链、食管上、中、下段食管旁淋巴结、隆突下淋巴结。③彻底止血，于腋后线第9肋间安置26号胸引管一根，于腋前线第3肋间安置26号纵隔橡皮引流管，胸内操作结束后，器械前端打开伸直取出后，移除机器人臂再撤除床旁机械臂系统，清点手术用物无误后关闭胸部切口。

1.2.3.2 腹腔镜下腹部及颈部手术配合患者改平卧位，头高脚低15°头偏向右侧，重新消毒铺巾，连接腹腔镜设备，手术开始前重新清点手术用物。用气腹针建立气腹，取脐下、剑突下分别做1.2 cm切口，置入12 mm Trocar，脐下置入镜头，剑突下Trocar作为进气孔，左右腹直肌外侧缘与脐上3.0 cm交点、右侧肋下锁骨中线上做0.5 cm的切口置入5 mm一次性Trocar，分别置入抓钳、超声刀和吸引器，超声刀游离胃及处理胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉，保留胃网膜右动脉，清扫胃左、贲门旁淋巴结。游离完全后将剑突下切口延长至5 cm，将胃拉出腹腔以直线切割缝合器沿胃小弯制作管胃，间断浆肌层缝合包埋，做左颈部胸锁乳突肌后缘切口长约5 cm，在胸锁乳突肌内侧缘分离达气管、食管沟层面，充分游离颈部食管，将胃通过食管床提至颈部用直线切割缝合器侧侧吻合，以直线切割缝合器关闭胃食管切口，于右下腹安置一根26号腹腔引流管,再次检查腹腔无活动性出血，胃无扭转及张力，清点手术用物后关闭颈部及腹部切口。

2 结果

26例手术均成功完成，25例手术过程均顺利，其中有1例因胸腔粘连严重，转胸腔镜分离粘连后继续机器人下完成胸部手术，手术时间(4.1±1.5)h，麻醉时间(5.5±1.7)h，出血量(110±52)mL，清扫淋巴结(18± 4)个，术后住院时间(13±5)d，住院时间短，出血量少，淋巴结清除彻底，术中及术后均无护理并发症，恢复快，康复出院。

3 讨论

达芬奇机器人联合腹腔镜食管癌根治术是目前为止较为尖端的胸外科微创手术，国内仅有为数不多的几家医院能开展，是胸外机器人手术中一个极具有挑战性的手术。虽然胸腔处理范围极广，从胸顶到膈肌，但处理范围依然适合机器人操作，且具有机器人手术的优势，由于达芬奇机器人外科系统能提供高清放大10～15倍的三维图像，资料中有两例T4期主动脉弓有侵犯的病变也能在机器人辅助下切除。无论是早、中、晚期，或者是上、中、下段的食管癌根治术均适用达芬奇机器人联合腹腔镜手术，不过胸腔有重度粘连的患者，建议不要使用机器人，或需要准备胸腔镜器械分离粘连以后再进行机器人手术。达芬奇机器人自动化程度很高，食管癌根治术只需要1名主刀和1名助手[11-12]，节约人力资源。但达芬奇机器人手术系统也存在一些不足之处，如没有触觉反馈、体积庞大、价格昂贵等等[13-14]，且使用的器械和耗材亦比较昂贵，且一般均为自费项目，费用上有待医保部门的支持方能让更多的患者接受这一新技术。

机器人手术可以让主刀医师不用洗手上台而很舒适的完成手术，但对手术室护士提出了更高的要求。要求手术室护士既要掌握普通手术的配合要点，还必须接受香港威尔斯亲王医院严格的理论和操作培训后获得全球认证的达芬奇手术机器人护士操作资格证书[15]。手术护士必须掌握各仪器的性能和使用方法，正确连接机器人设备,随时做好各种紧急情况的处理，如器械设备故障、中转开胸等，时刻关注显示屏上和各机器人臂上的信号，出现问题及时排除[8]。该手术是在机器人下完成胸内食管的游离及淋巴结的清扫，而腹部则用腹腔镜来进行胃的游离及淋巴结清扫，护理配合比其他手术都更为复杂，巡回护士在术前除完成常规护理工作外还包括对手术间的整体布局安排、各系统摆位、连接电缆、安置手术体位、协助器械护士罩无菌保护套、连接并检测各种电外科设备、对接床旁机械臂系统等，器械护士也增加了罩无菌保护套、校准镜头等工作。该手术准备的器械设备较多，术中还需转换体位，撤除机器人系统再重新连接腹腔镜系统，因此手术护士必须对该手术过程及步骤十分娴熟，准备充分，且需要与手术医生进行沟通，了解主刀医师的需求，以保证手术顺利进行，缩短手术时间。同时由于腹部手术需要重新安置体位，消毒铺巾，但无需更换手术器械包，因此要注意保持器械台及物品的无菌状态，管理好器械台上的物品，防止异物遗留。该手术过程复杂，手术护士必须经过标准的培训，掌握手术步骤和配合要点，方能高效的配合该手术。

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Surgical nursing cooperation of daVinci robot combined with laparoscopy for radical esophagectomy.

ZENG Yan-chao,YI Feng-qiong,YU Qiong,WU Zhou-yue,SONG Xiao-bo.Operating Room of Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,CHINA

ObjectiveTo summarize the nursing cooperation of daVinci robot combined with laparoscopy for radical resection of esophageal carcinoma,also to provide a standardized pipeline of nursing cooperation.MethodsThe clinical data of 26 patients,who admitted to our hospital and underwent daVinci robot combined with laparoscopy for esophagectomy from March 2016 to December 2016,were retrospectively analyzed.All patients underwent complete dissection of the thoracic esophagus under the whole daVinci robot system,and the abdomen stomach was dissociated under laparoscopy.Finally,the tubular stomach was lifted through the esophageal bed to the left cervical anastomosis. ResultsTwenty-six cases of surgery were successfully completed,of which twenty-five were smooth,and one of severe chest adhesions underwent thoracoscopic separation of adhesions chest surgery.The average operation time,anesthesia time,blood loss,number of lymph node dissection,postoperative hospital stay were(4.1±1.5)h,(5.5±1.7)h, (110±52)mL,(18±4),(13±5)d,respectively.No complications were found during the operation and after the operation. ConclusionThe application of DaVinci robot combined with laparoscopic radical operation of esophageal carcinoma is safe and feasible,with the advantages of less trauma and less complication.Professional and technical training of nurses,adequate preoperative preparation,effective management of equipment,standardized surgical placement,good medical care communication are the key to ensure the smooth and success of the operation.

Robot;Radical esophagectomy;Laparoscopy;Nursing;Cooperation

R473.73

A

1003—6350（2017）16—2736—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.16.055

2017-02-10)

国家临床重点专科建设项目[编号：财社(2011)170号]；重庆医科大学附属第一医院护理基金(编号：HLJJ2015-15)

易凤琼。E-mail：13808353352@163.com