尿微量白蛋白与急性创伤关系的研究进展

冯坤综述封启明审校

(上海交通大学附属第六人民医院急诊医学科，上海200233)

尿微量白蛋白与急性创伤关系的研究进展

冯坤综述封启明审校

(上海交通大学附属第六人民医院急诊医学科，上海200233)

尿微量白蛋白是指尿液中白蛋白含量超过正常范围，而常规检验方法不能检出这种变化。尿微量白蛋白是肾脏异常渗漏的蛋白质，它的出现是反映早期肾脏损伤的敏感指标，也是全身血管内皮细胞受损的标志，对肾脏病、糖尿病、高血压病、心脑血管疾病的发生及危重症患者的预后具有重要的预测价值。近年来研究表明，尿微量白蛋白水平在严重创伤患者明显升高，其升高程度与患者创伤严重程度呈正相关，但是尿微量白蛋白评估创伤患者预后的价值仍存在争议。

尿微量白蛋白；尿白蛋白肌酐比值；创伤；创伤严重程度；预后

尿微量白蛋白(microalbuminuria，MAU)是肾脏异常渗漏的蛋白质，是反映早期肾脏损伤的敏感指标，也是全身血管内皮细胞受损的标志。早期研究表明，尿微量白蛋白是慢性肾脏病、糖尿病、高血压病及心血管疾病的独立危险因素，与疾病的发生发展密切相关[1-5]。尿微量白蛋白作为一项简单、快捷、无创的指标，其在评估危重症患者疾病严重程度及预后的价值也得到了认可[6-7]。创伤是瞬间的高能量损伤，现代创伤尤其是多发伤损伤严重，伤情复杂，死亡率及致残率较高，及时准备评估创伤患者病情对急性创伤患者的救治具有重要意义[8]。近年来，关于尿微量白蛋白与创伤的相关研究结论不尽相同，引起了广泛的关注。本文系统回顾尿微量白蛋白及其与创伤关系的相关研究，探讨尿微量白蛋白在评估患者创伤严重程度及预后的价值。

1 尿微量白蛋白概述

尿微量白蛋白是指尿液中白蛋白含量超过正常范围，而常规检验方法不能检出这种变化，24 h尿白蛋白排泄率是诊断尿微量白蛋白的“金标准”。美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation，NKF)对尿微量白蛋白的定义为：尿白蛋白排泄率20～200 μg/min或者30～299 mg/d。由于尿白蛋白排泄率繁琐费时且患者的依从性影响检验结果，2002年起NKF推荐应用尿白蛋白肌酐比值(urinary albumin/creatinine ratio, UACR)替代尿白蛋白排泄率用于尿微量白蛋白的检测，UACR在30～299 mg/g之间被定义为尿微量白蛋白[9]。尿微量白蛋白作为一项简便、快速、无创的检查，在临床工作中有着广泛的应用。早期的研究证实，尿微量白蛋白与糖尿病、高血压病、心血管疾病、肾病等疾病的发病及预后密切相关[1-5]。定期检测尿微量白蛋白有助于疾病的早期发现、早期诊断、早期治疗，以减轻疾病负担。近年来，尿微量白蛋白在危重症的应用价值得到了认可，尿微量白蛋白可以作为评估重症胰腺炎、重大手术、严重烧伤、脓毒症等危重症患者预后的早期敏感指标，为临床诊疗提供有价值的参考[10-14]。

2 尿微量白蛋白在创伤中的产生机制

肾小球滤过屏障由肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜及上皮细胞构成，三层细胞分布有大小不等的滤孔并带有负电荷，构成了机械屏障及电荷屏障，血浆中的白蛋白是带有负电荷的中分子蛋白质，正常情况下仅有少量能通过肾小球滤过屏障，其中绝大部分能被肾小管重吸收，因此正常人尿液中仅能检测的极少量的白蛋白。当致病因素作用于肾脏，肾小球毛细血管及肾小管细胞受损，导致肾小球滤过屏障功能障碍，毛细血管通透性增加，血浆中白蛋白滤出增加超过肾小管的重吸收能力，随之出现白蛋白尿[15-16]。

创伤是瞬间的高能量损伤，应激反应、缺血缺氧及炎症反应是创伤后机体早期的主要病理生理改变，严重创伤患者后期可合并感染、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、脓毒症、多器官功能障碍(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等并发症[16]。创伤后尿微量白蛋白的产生可能有以下机制：严重创伤可在极短的时间内启动内分泌激素、体液和细胞免疫应答等应激防御机制，导致炎症细胞的激活及炎症介质的大量释放，机体促炎-抗炎介质平衡失控，过度的炎症反应可诱发严重的全身炎症反应综合征，导致广泛的组织及血管内皮损伤，在这一过程中，肾小球内皮细胞受损，毛细血管通透性增高，血浆中白蛋白滤出增加；肾小管上皮细胞含有丰富的线粒体，耗氧量大，对缺血缺氧性损伤非常敏感，创伤后应激反应导致交感-肾上腺髓质系统兴奋，肾小球血管收缩，外周血液重新分布，肾脏血流量相应减少，缺血缺氧导致肾小管细胞代谢及功能障碍，重吸收能力受损[17-19]。此外，创伤后液体复苏可导致肾脏缺血再灌注损伤，引起细胞内钙超载及氧自由基大量释放，造成肾小球通透性增高及肾脏细胞功能、结构的损伤[16]；创伤引起的严重感染可释放大量炎症介质及细胞毒素，加剧SIRS，进而发展成脓毒症甚至多器官功能障碍，引起机体广泛损伤，而肾脏是易损器官之一。总之，创伤可导致肾小球滤过及肾小管重吸收功能严重受损，尿中白蛋白的排出可显著增加。

3 尿微量白蛋白与创伤的关系

现代创伤往往伤情复杂，病情严重，严重创伤常合并有SIRS、脓毒症以及多器官功能障碍等并发症，致死率及致残率居高不下[20-21]。因此，及时准确地评估创伤患者伤情，对患者的诊治具有重要的指导意义。对于创伤患者创伤程度及预后的评估目前主要依赖于ISS评分、APHCHE-II评分等评分系统，临床上仍缺乏能够快速准确地评估创伤病情及预后的指标[22]。近年来，尿微量白蛋白与创伤关系的研究引起了广泛关注。

3.1 尿微量白蛋白水平与创伤严重程度的关系严重创伤能够直接或间接地导致肾脏损伤，导致肾小球滤过功能及肾小管重吸收功能不同程度的受损，血浆中白蛋白排出增多，表现为尿微量白蛋白。肾损伤的程度与创伤严重程度密切相关，而尿微量白蛋白能够较常规肾功能更加敏感地反映肾脏损伤程度，由此可以推断，尿微量白蛋白水平能够反映创伤严重程度。De Gaudio等[23]在1999年的一项前瞻性研究发现，入住ICU的创伤患者的尿微量白蛋白水平与患者受伤范围及创伤严重程度评分呈正相关，但与APHCHE-II评分及SASP评分之间无明显相关性，提示尿微量白蛋白可以作为评估创伤患者伤情的指标。Pallister等[24]研究了尿微量白蛋白与创伤后急性肺损伤的关系，结果显示，创伤后并发急性肺损伤的患者与无急性肺损伤的患者相比，尿微量白蛋白明显升高，尿微量白蛋白的检测可预测创伤后急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征的发生，为创伤患者的规范治疗及并发症的预防提供有价值的参考。朱平等[25]的研究显示，急性肺损伤患者尿微量白蛋白的发生率为77.3%，重度肺损伤患者尿微量白蛋白水平明显高于轻中度肺损伤患者，尿微量白蛋白与急性肺损伤的发生发展密切相关。上述研究证实尿微量白蛋白水平与创伤患者严重程度密切相关，尿微量白蛋白简单快速地评估创伤患者病情，为其规范治疗提供依据。

3.2 尿微量白蛋白与创伤患者预后的关系尿微量白蛋白在评估危重症患者预后的价值已得到证实，但尿微量白蛋白在预测创伤患者预后的价值仍有争议。1999年，有研究纳入了40例危重创伤患者，研究尿微量白蛋白与ISS评分、APHCHE-Ⅱ评分及SASP评分的相关性，结果发现尿微量白蛋白水平与ISS评分呈正相关，但与APHCHE-Ⅱ评分及SASP评分无明显相关性，提示尿微量白蛋白能够反映创伤严重程度，但不能作为创伤患者预后的评估指标[20]。2009年，土耳其的一所创伤中心进行了一项前瞻性观察实验[26]，研究发现，严重创伤患者的机械通气时间与其尿微量白蛋白水平呈正相关，尿微量白蛋白是机械通气时间超过7 d的独立预测因素，早期检测尿微量白蛋白水平可以预测患者机械通气时间，为临床工作提供参考。2016年，Vohra等[27]在当地创伤中心ICU的一项研究将患者按生存与否分为两组，结果发现死亡组患者的尿微量白蛋白水平明显高于存活组，两组有显著性差异，尿微量白蛋白可作为一项简便、无创、经济的指标预测创伤患者预后。此外，一些关于尿微量白蛋白与危重症患者预后的研究中纳入了创伤患者[6-7，28]，但不同研究结果不尽相同，尿微量白蛋白与创伤预后的关系仍需进一步探索。

4 结语

尿微量白蛋白作为一项简便、快捷、经济、无创的指标，在糖尿病、高血压病、肾脏病及心血管疾病的诊断及危重症的预后评估等方面有着广泛的临床应用。近年来，关于尿微量白蛋白与创伤关系的研究取得了一些进展，尿微量白蛋白在评估创伤患者伤情严重程度的价值得到了认可，但在预测创伤患者预后的作用仍需要更进一步的研究证实，以期为创伤患者预后的评估提供参考。

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Research progress of relationship between microalbuminuria and acute trauma.

FENG Kun,FENG Qi-ming. Department of Emergency,the Sixth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200233,CHINA

Microalbuminuria(MAU)is defined as the presence of albumin in the urine above the normal range, which cannot be detected by conventional assay methods.Microalbuminuria comes from the injured kidney.The appearance of MAU has been not only considered as an early indicator of renal damage,but also the signs of vascular endothelial cell damage.So microalbuminuria is an important predictor of the morbidity of nephropathy,diabetes,hypertension, cardiovascular disease and prognosis in critically ill patients.Recently,some researches have shown that the level of MAU was significantly increased in patients with severe trauma,which indicated the positive correlation between the level of MAU and severity of trauma.However,the value of MAU in evaluating the prognosis of trauma patients remains controversial.

Microalbuminuria;Urinary albumin creatinine ratio;Trauma;Injury severity;Prognosis

R641

A

1003—6350（2017）16—2669—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.16.029

2016-12-28)

国家临床重点专科建设项目基金（编号：2013-544）

封启明。E-mail：fengqiming04@126.com