桥本甲状腺炎的中药治疗及机制探讨

王 华，陈 月

·综述与讲座·

桥本甲状腺炎的中药治疗及机制探讨

王 华，陈 月

桥本甲状腺炎；中药治疗；辩证论治；机制

桥本甲状腺炎(hashimoto′s thyroiditis，HT)又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎、慢性自身免疫甲状腺炎，是临床上比较常见的甲状腺疾病[1]，其病理特征是淋巴细胞的浸润、滤泡细胞的破坏或纤维化等，是多种因素共同作用的结果，包括遗传因素、免疫监视缺陷、环境因素等。HT常见于中年人，其中女性的发病率显著高于男性。而随着近年来人们工作生活压力的加大，生存环境及饮食习惯的改变，HT在我国的发病率正在逐年递增，有研究显示在沿海地区，HT发病率升高最明显，高碘作为HT发病的主要环境因素诱导着疾病的发生和发展[2]。

在HT的晚期因甲状腺破坏进展为原发性甲状腺功能减退，但甲状腺功能减退并非是HT危害的唯一表现，HT患者容易合并有其他自身免疫相关性的疾病、同时可增加甲状腺肿瘤的风险、以及影响女性生育能力等。在临床方面目前西医治疗是以改善甲状腺功能，减轻甲状腺肿大为主，而一些新的治疗方法如使用硒制剂、类固醇激素和手术治疗，亦受到关注和重视，但相关药物的不良反应、术后激素的长期替代，在临床运用中其治疗的有效性不尽如人意。就HT发病机制而言，最先认为是单纯由Th1细胞介导的免疫机制促成着HT的发生发展，而后研究发现TH2细胞也参与其中，Th1、Th2间调节转换异常起到至关重要的作用；后来认为CD4+CD25+T细胞可增加凋亡的易感性，使T细胞活化，促进免疫反应；此外还发现Th17细胞与HT疾病的发生发展密切相关[3]，Th1/Th17细胞比例失衡是诱导桥本甲状腺炎的主要作用机制[4]。虽然对HT相关免疫机制的了解逐渐深入，但仍缺少实用可行的干预手段以延缓及阻止HT的发生与发展。近年来中医药通过其调节免疫的作用，分型分期的辩证施治，在治疗HT方面具有独到之处。为了更好地发挥中医药的优势、拓宽HT的治疗思路、提高中医药对本病的疗效，本文将HT的中医治疗及机制探讨综述如下。

1 病因病机

本病属于“瘿病”范畴，中医认为该病同样是由多因素引起，包括环境、情志、体质等，情志内伤，肝气不疏，气机郁滞，饮停为痰，气郁痰阻；饮食失宜，脾胃受损，运化不利，痰湿内阻；素体本虚，病久不化，脾肾皆虚，痰瘀互结，虚实夹杂。《济生方·瘿瘤论治》：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无留滞之患，调摄失宜，气血凝滞，为瘿为瘤”[5]。除情绪外，地方环境亦是该病病因，《圣济总录·瘿瘤门》指出山区发病较多，“山居多瘿颈，处险而瘿也”[6]。

本病病位在于肝脾肾三脏，属本虚标实之证。从十二经脉循行来看，肝、脾、肾三经的经络循行均经过喉部(甲状腺)，《灵枢·经脉篇》指出：肝经“循喉咙之后”，脾经“上膈，挟咽，连舌本，散舌下”，肾经“入肺中，循喉咙，挟舌本”。从脏腑功能而言：肝为罢极之本，主疏泄，情志失调以致肝气不疏，肝气内结，聚于颈前。脾为后天之本，主运化，为气血生化之源，脾气不足，气血生化乏源，运化失司，痰湿内生，闭阻于颈前。肾为先天之本，先天不足或久病及肾，肾失推动封藏，血虚致瘀或血凝致瘀，积于颈前。

从病机言，各家侧重点不同。林兰提出甲状腺为“奇恒之府，助肝疏泄，助肾生阳”学说[7]，肝郁脾虚和脾肾阳虚两型为其主要病机，认为甲状腺具有调节肝脾肾三脏的功能。汪悦认为本病初起为实，久病致虚，实为气痰瘀，虚为气血阴阳，以气阴两虚为主[8]。而冯建华认为皆病终由正气衰，邪气盛所致，“邪之所凑，其气必虚”，该病由于正气亏虚，卫表失固，外邪内侵，治疗当以扶正驱邪[9]。虽各家观点不一，但不外乎从气、血、痰、瘀方面立论，肝郁则气滞，脾伤则气结，肾损则气下，气滞痰阻，脾失健运，痰饮内停，血行不畅，痰瘀互结，则生瘿病。

2 中药辩证施治的有效性

2.1 分型论治 由于各家观点以及侧重点不一，辩证分型很难一致，结合上述病因病机，证型有肝气郁结、痰凝血瘀、气郁痰阻、肝郁脾虚、气阴两虚及脾肾阳虚等[10]，治疗当以健脾、补肾、疏肝。根据在临床中的观察及总结，其中症型最多的是脾肾阳虚型和气滞痰凝型，在治疗需以活血化瘀和化痰理气类中药为主[11]。陈思兰[12]入组了50例HT的患者，在优甲乐治疗的基础上，治疗组加用补肾健脾疏肝方，兼顾对三脏的调治，共治疗6个月后其中治疗组临床症状改善的总有效率高达92.0%，在抗体水平的降低方面同样也明显优于对照组。高卫卫等[13]以阳和汤为基础方治疗HT患者共60例，治疗后患者症状及甲状腺抗体指标总有效率为90.17%，效果显著。有学者[14]认为该病以气阴两虚为主，主张以益气养阴消瘿为治则，以自拟方(生黄芪、太子参、茯苓、白术、白芍、生地黄、天冬、枸杞子、玄参、夏枯草、浙贝母等)治疗22例HT患者，总有效率高达95%，且其后未复发。徐洁等[15]使用益气养阴活血汤，在补气养阴的同时，运用活血药物，起到活血散结的作用，与优甲乐联合治疗，总有效率明显提高。

2.2 分期论治 区别于分型论治，HT分期众家见解还是相对统一的。大部分的HT患者早期无明显的临床表现，或仅有轻度乏力或颈部不适，也可有轻中度的甲状腺功能亢进表现，如心悸、多汗、消瘦等。后期则多出现甲减症状。根据其症状及临床表现，故可分为早、中、后3期。医家通过分期论治也取得良好的疗效。范佳莹等[16]总结王晖治疗桥本甲状腺炎临床经验，将本病分为3期。甲状腺功能亢进期(阴虚阳旺期)：治宜滋阴潜阳，方用杞菊地黄汤；甲状腺功能正常期(痰瘀互结期)：治宜化痰散瘀、软坚散结，方用自拟软坚散结汤；甲减期(正虚邪实期)：治宜补益脾肾、调和气血阴阳、软坚散结，方用自拟三和汤。许芝银教授[17]同样将HT分为3期，早期为肝郁火旺、瘀热伤阴，治拟清热养阴、理气和血；中期为气滞血瘀、痰瘀互结，治拟行气活血、化痰散结；后期为脾肾阳虚、痰瘀互结证，治拟温肾健脾、化痰祛瘀。

3 常用单药及机制探讨

各家运用中医理论对HT分期分型，在临床中皆获得满意疗效，杨丽爽等[11]检索了近10年知网数据库，筛选关于HT的中医证候以及各类中药治疗疗效观察的相关文献77篇，对中药治疗中使用频率最高的中药进行整理，总共出现中药143味，使用频率在前4位的依次为夏枯草4.51%、柴胡4.09%、茯苓3.88%、白芍3.62%。

夏枯草性味苦寒，归肝、胆经，具有清热解毒，散结消肿之功效。主要化学成分为三萜类、甾体类、黄酮类、香豆素类、糖类和挥发油类。根据Horie等[18]研究，碘诱导的自身免疫性甲状腺炎NOD-H2h4小鼠在白细胞介素(IL)-17缺乏或高表达时，该病的发病和发展是不同的，在IL-17缺乏的小鼠中，血清TGAb滴度明显低于IL-17高表达组。IL-17主要是由Th17细胞分泌的，而又有研究[19]显示夏枯草在治疗HT的临床观察中，治疗组患者Th17细胞百分率显著下降，考虑夏枯草可能的机制是通过调节Th17细胞，抑制了该细胞的分泌及合成，改善了甲状腺淋巴细胞的浸润，减轻了滤泡细胞的破坏，从而起到治疗的作用。故单味夏枯草在治疗HT能取得满意疗效[20-21]。

柴胡性味辛、苦，性微寒，归肝、胆、肺经，具有和解表里，疏肝解郁，升阳举陷，退热截疟之功效。其在治疗HT中的有效成分为皂苷和柴胡多糖，具有抗炎、提高免疫等功用。柴胡除了具有明确的抗炎作用外[22]，同时也具有免疫调节作用，实验显示腹腔内注射柴胡皂苷的小鼠可通过刺激T、B淋巴细胞共同参与机体的免疫调节[23]，柴胡多糖可直接增加Kupffer细胞吞噬功能，增强巨噬细胞、NK细胞活性[24]。在HT研究中柴胡多以组方出现，如小柴胡汤、大柴胡汤等，疗效确切[25]。其作用机制，可能是通过下调Th1细胞或上调Th2细胞来实现；另外HT发病因素中提到了辐射影响，已确定辐射可增加HT的发病率，虽然具体机制不明，而柴胡多糖具有抗辐射作用[26]，这也许是柴胡治疗或预防HT的又一作用机制。

茯苓味甘、淡，性平，归心、肺、脾、肾经，具有利水渗湿，健脾，宁心之功，最主要药理成分是茯苓多糖。根据现代药理学研究，其具有利尿、保肝、抗病毒、免疫调节、抗肿瘤、抗氧化等多种药理作用。茯苓多糖在免疫调节方面的作用最为突出，其可保护人体免疫器官，抗胸腺萎缩以及对脾脏有直接保护作用[27]，能够通过刺激辅助性T细胞分泌各生长因子，有效的调节了机体内Th1细胞、Th2细胞的平衡作用，从而增强机体的细胞免疫和体液免疫[28-29]。而在HT治疗上，茯苓多以组方出现，临床上未有用单味药物或者茯苓提取物的相关研究报道，故其是否有效尚不确定，但组方疗效确切，结合茯苓药理，平衡Th1/Th2可能是茯苓治疗HT的重要作用机制。

白芍性凉，味苦酸，微寒，归肝、脾经，具有补血养血、平抑肝阳、柔肝止痛。单味白芍的主要作用有抗炎、免疫调节、对内皮细胞有保护作用等等[30]，现今已提取了白芍药效成分的单体，主要为一组糖苷类物质，统称为白芍总苷。研究显示，白芍总苷可以通过多种途径来抑制自身免疫反应，可以促进Th1/Th2的平衡[31]，调节着自身免疫炎症的发生发展[32]。白芍总苷已广泛运用于自身免疫性疾病，包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等，并取得公认的疗效，但在甲状腺疾病领域有待系统研究。

4 总结

随着HT发病率的逐年升高，对于其机制研究亦更加深入。目前认为多种机制共同参与HT发病及发展，而各细胞因子均发挥重要的调节和介导作用[33]。但目前西医干预HT手段有限，而中药是治疗HT的有效手段，可降低TgAb、TPOAb水平，延缓HT的发生发展[34]。但中药防治HT主要局限于临床观察性研究，随机双盲对照实验极少，具体活性成分干预的免疫学机制尚待进一步深入。

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R283.6

C

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.06.037

201900 上海，上海市宝山中西医结合医院

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2017-01-28)

(本文编辑：张阵阵)