不同鼻腔填塞材料对鼻内镜术后填塞效果的影响

薛侦殷敏

鼻内镜技术是对鼻腔鼻窦疾病进行诊断治疗的重要手段，其优势在于视野比较清晰，对周围组织的损伤小，患者痛苦小[1-3]。但由于鼻腔黏膜血管较为丰富，术后创面渗血出血常常较多，因此术后止血非常重要[4-6]，而寻找合适的鼻内填塞物进行填塞，是鼻外科学中重要组成部分，并直接影响手术疗效[7-8]。本研究对2015年7月～2016年7月我院收治的鼻内镜手术的患者，随机给予凡士林纱布、医用聚乙烯醇（膨胀海绵）或纳吸棉进行鼻腔填塞，观察三组患者术后鼻腔胀痛程度、填塞期出血量、抽除鼻腔填塞物时难易程度、疼痛程度及出血量、心理状态等情况并进行比较。现总结如下。

资料与方法

1 临床资料

选择2015年7月～2016年7月我院收治的鼻内镜手术患者45例，均排除凝血功能障碍。其中男性35例，女性10例；年龄10～66岁，平均(40.2±5.4)岁；平均病程(3.6±0.4)年。慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉30例，慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉13例，鼻窦囊肿2例。采用随机数字表法将45例患者随机分为三组，即凡士林纱布组、医用聚乙烯醇组和纳吸棉组。本次研究经医院伦理委员会批准，患者家属签署知情同意书。

2 治疗方法

三组患者围手术期均按照诊疗指南进行经规范化处理。三组患者术中均清理中鼻道病变、开放上颌窦及前组筛窦，并根据需要开放蝶窦和额窦。术后根据分组分别采用凡士林纱布、医用聚乙烯醇和纳吸棉进行前鼻孔填塞。

3 观察指标

3.1 术后12h鼻腔胀痛程度及填塞操作时出血量

采用VAS法针对疼痛程度进行评估，无不适情况记为0分，极度不适情况记为10分。

出血量的判断以出血时填塞所用的小棉球，收集填塞所用的棉球，完全挤出血液，然后测量出血量。

3.2 抽除鼻腔填塞物时难易程度、疼痛程度及出血量。

亦采用VAS法，由操作医生（第一作者）和患者对抽查填塞物的难易程度和疼痛程度进行评估。凡士林纱条和膨胀海绵组均于术后48～72小时内取出，出血量的估算同前。纳吸棉组于术后1周～10天时内镜下清理，吸除降解纳吸棉后以小棉球记录创面出血渗血量。

3.3 患者焦虑状态评估

采用汉密顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、和焦虑自评量表(SAS)评分表，对患者术后心理状态进行评估。

4 统计学处理

结果

1 术后12h鼻腔胀痛程度及填塞操作时出血量的比较

如表1所示，纳吸棉组术后12h鼻腔胀痛程度及填塞操作时出血量均较另两组明显降低(P＜0.05)，而医用聚乙烯醇组较凡士林纱布组明显降低(P＜0.05)。

表1 三组术后12h鼻腔胀痛程度及填塞操作时出血量的比较（±s）

表1 三组术后12h鼻腔胀痛程度及填塞操作时出血量的比较（±s）

注：与凡士林纱布组相比，*P＜0.05；与医用聚乙烯醇组相比，#P＜0.05

组别例数术后12h鼻腔胀痛程度填塞操作时出血量（ml）纳吸棉组152.12±0.96*#1.72±0.81*#医用聚乙烯醇组154.72±1.76*3.92±1.36*凡士林纱布组157.52±2.146.72±2.75

2 抽除鼻腔填塞物时难易程度、疼痛程度及出血量的比较

如表2所示，纳吸棉组抽除鼻腔填塞物时难易程度、疼痛程度及出血量均较另两组明显降低(P＜0.05)，而医用聚乙烯醇组则较凡士林纱布组明显降低(P＜0.05)。

表2 三组抽除鼻腔填塞物时难易程度、疼痛程度及出血量的比较（±s）

表2 三组抽除鼻腔填塞物时难易程度、疼痛程度及出血量的比较（±s）

注：与凡士林纱布组相比，*P＜0.05；与医用聚乙烯醇组相比，#P＜0.05

组别例数难易程度纳吸棉组151.02±0.46*#医用聚乙烯醇组154.42±1.36*凡士林纱布组156.47±2.34疼痛程度3.42±1.21*#5.87±1.56*7.92±1.95出血量(mL)1.22±0.75*#6.12±2.65*7.09±6.95

3 患者术后心理状态的比较

如表3所示，纳吸棉组患者NRS、HAMA、HAMD、SAS和SDS评分均较另两组明显降低(P＜0.05)，而医用聚乙烯醇组则较凡士林纱布组明显降低(P＜0.05)。

表3 患者术后心理状态的比较(±s，分)

表3 患者术后心理状态的比较(±s，分)

注：与凡士林纱布组相比，*P＜0.05；与医用聚乙烯醇组相比，#P＜0.05

组别HAMA评分SAS评分纳吸棉组11.12±2.16*#41.22±6.95*#医用聚乙烯醇组13.42±3.38*56.32±8.95*凡士林纱布组16.77±4.3465.48±11.35

讨论

术后疼痛、鼻腔出血是鼻内镜手术最常见的并发症[1，2]，其发生受医患双方因素的影响。围手术期的规范化处理，术者的技术与经验，手术操作等，是医方主要原因。而患方因素主要是患者个体与鼻腔病变的个体化差异，包括患者对疼痛的耐受程度。除医患双方差异外，填塞材料的选择亦是非常重要的因素。鼻腔填塞过程可引起不同程度的出血，填塞完成后可导致鼻腔鼻窦引流障碍，并可直接压迫黏膜和神经直接导致疼痛，同时可导致黏膜水肿、继发感染等，并且这些因素往往相互影响综合产生作用。因此，选择合适的填塞材料可能直接影响患者心理状态以及手术疗效。我们选取本题目，目的是对不同填塞材料对术后填塞效果进行评估，同时对于填塞所致出血、疼痛及患者心理感受等问题进行分析，以期引起临床重视。同时，为了规避医方技术差异导致的偏倚，本研究由同一名术者（第一作者）实施手术与填塞，最大程度保证了三组间的可比性。

随着临床相关技术的发展与鼻外科手术的广泛应用，除传统的凡士林纱条以外，新的填塞材料也不断涌现，而每一种新的填塞材料都有着各自的特点[9，10]。鼻腔填塞材料按照是否可以吸收降解可以分为以下三类。可吸收降解型，以止血纱布、止血绫、速及沙、Merogel、纳吸绵（NaslPore）、止血粉等为代表。非吸收型，以膨胀海绵、硅胶管（球囊）、油纱条为代表。混合型，如RapidRhino，包括实心和球囊两类[21]。填塞物的选择和使用应考虑以下几个基本原则[22]：①对全身及鼻腔黏膜没有毒性或过敏反应；②填塞过程不易引发出血并有良好的止血效果；③填塞导致较少的疼痛，包括没有头疼、眼部胀痛等；④填塞及抽取方便不易出血；⑤对鼻腔黏膜没有进一步的损伤，对黏膜创面愈合有辅助作用；⑥有一定的抗炎抗感染作用[11-15]，或者可以作为一个载体放置药物；⑦价格患者可以承受。

本研究选择不可降解吸收的膨胀海绵，和可吸收降解的纳吸绵作为研究对象，并以传统的凡士林纱条相比较。后者是最早应用于临床的鼻腔填塞材料，价格便宜，可以达到填塞效果，目前依然被广泛使用，尤其是在基层医院。但凡士林纱条对黏膜损伤较大，可能引起较重的黏膜感染和过敏反应，填塞和取出时均较疼痛并可引起较多出血，填塞后患者鼻胀痛及头痛较明显，填塞一定程度上需要依靠操作者的技术水平。膨胀海绵（医用聚乙烯醇）遇水后可膨胀10倍[23]左右，可根据术腔大小形状进行剪裁，放置简单，并且对术腔黏膜的损伤较小[14-17]。纳吸棉是一种生物降解材料，其优点在于材质柔软易于塑形，可以满足鼻腔空间不规则的特点，容易填塞，压力均匀，经1周左右可以降解，可以使用吸引器清理，以减少填塞所带来痛苦[18-20]。三者相比纳吸棉最柔软压迫最小，而凡士林纱条最便宜，填塞需要一定技巧，如果均匀填塞，则其机械性压迫作用最强。实际的临床工作中应根据需要进行选择。

我们的研究重点关注了填塞相关的出血和疼痛反应。研究发现纳吸棉所致疼痛和出血最轻，而医用聚乙烯醇次之，凡士林纱条最严重。这一趋势与既往研究相似[3-8]。然而需要注意的是不同患者间个体差异较大，我们的结果所反应的趋势，在具体的个体上可能不会完全体现，因此无论选择何种材料都要注意术后的观察与对症处理。

鼻科学与心理密切相关，而因鼻腔手术引起心理障碍者近年来多有报道，甚至引发严重医疗纠纷。鼻内镜手术与鼻腔填塞中，对患者心理状态需要密切关注。本研究对患者术后精神心理状态的评估采用了汉密顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale,HAMA）和焦虑自评量表（SAS）。HAMA评分中有躯体性焦虑，来自于肌肉系统、感觉系统、心血管系统、呼吸、消化、生殖泌尿系统以及植物神经系统的症状。而焦虑自评量表（SAS）特别适应于由于疼痛导致的焦虑，评分简单易行。我们的研究发现这两种方法均能较好地评估鼻内镜术后患者焦虑状态的严重程度，从而了解患者术后的精神状态提供依据。研究结果提示纳吸棉组焦虑状态较轻，医用聚乙烯醇组次之，凡士林纱条组最严重，但同样这一趋势存在个体差异。我们在了解填塞材料所致差异的同时，重要的是关注每一个患者的具体情况，并随之进行相应的处置。

另外，三种填塞材料价格相差较大，在选择时不能忽视价格与性价比。术前做好知情同意，有助于我们更好地开展临床工作。

综上所述，使用纳吸棉鼻腔填塞方法可明显降低填塞所致的疼痛，减少出血量，改善患者的心理状态，但价格昂贵。同时这一趋势受医患双方个体差异的影响，在选择鼻腔填塞材料时必须充分而全面考虑，做好知情同意。

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