祛腐生肌散对鼓膜穿孔烧灼术后创面愈合的影响*

柴向华王素文章隽廖光美吴君

慢性单纯性化脓性中耳炎导致的鼓膜穿孔是一种临床常见的疾病，穿孔后造成鼓膜对中耳的保护屏障作用削弱、消失，易继发中耳感染，造成很多并发症，尤其是不同程度的听力障碍直接影响患者的生活质量和身心健康。我科自2015年7月～2016年7月共诊治慢性单纯性化脓性中耳炎导致的鼓膜穿孔患者69例，经耳内镜行三氯醋酸烧灼加祛腐生肌散外用治疗鼓膜穿孔，疗效显著，现报告如下。

资料与方法

1 临床资料

2015年7月～2016年7月在我科住院的慢性单纯型化脓性中耳炎导致的鼓膜穿孔患者69例，男27例，女42例，年龄6～68岁，鼓膜紧张部穿孔58例，松驰部穿孔2例，边缘性穿孔9例。根据耳内镜目测判断穿孔直径3～6mm23例，6mm以上46例。纯音听阈测定平均气导听阈损失15～50dB。

纳入标准

①鼓膜紧张部中央性穿孔或边缘性穿孔，干耳1个月以上；鼓室黏膜潮湿不是手术禁忌症，但鼓室内不得有任何脓性分泌物。

②鼓室黏膜色泽正常，无广泛的鳞状上皮化生。

③咽鼓管功能正常。

④颞骨CT扫描鼓室及乳突未见胆脂瘤或肉芽。

排除标准

虽有鼓膜穿孔，但有下列情况之一者：①急性上呼吸道感染期或痊愈不足2周。

②颞骨CT示上鼓室、乳突有胆脂瘤或肉芽，或鼓膜边缘性穿孔，病灶未彻底清除者。

③已经证实的咽鼓管完全闭锁。

④严重的全身性疾病，如活动性肝炎、结核病、重症心、脑、肾、血管及血液疾病而未得到控制者。

2 治疗方法

所有患者入院第一天均行血常规、凝血四项、纯音听阈测定、声导抗鼓室图、镫骨肌反射声衰减试验、颞骨CT检查。第二天在静脉全麻下治疗，麻醉药物主要选择丙泊酚注射液，麻醉成功后在耳内镜下用细针卷少许棉花蘸三氯醋酸烧灼鼓膜穿孔边缘，可见鼓膜穿孔边缘变白(图1、图2)，取中药祛腐生肌散吹药于鼓室黏膜。术后常规有心理安慰、创面护理、改善睡眠、合理饮食等护理。第三天出院，出院后每隔3日吹药一次（图3），直至穿孔痊愈。术后2周、1月、2月均行视频耳内镜检查，在耳内镜下观察鼓膜愈合情况，鼓膜穿孔完全愈合后1月行纯音听阈测定、颞骨CT检查。

图1 （术前）

图2 （术中）

图3 （术后第五天）

3 疗效评定标准

治愈：鼓膜穿孔完全愈合，随访2月无再发鼓膜穿孔及中耳流脓。术后平均听阈较术前提高5～15dB。

好转：鼓膜穿孔直径变小2mm以上。术后平均听阈较术前无提高。

无效：鼓膜穿孔无缩小者。

结果

1 不同病程患者的临床疗效，见表1。

表1 不同病程患者的临床疗效（例）

69例患者鼓膜穿孔愈合时间平均约40～60天，病程最短14天，最长127天。治愈57例，好转8例，无效4例，不良反应1例，治愈率为82.6%。不良反应主要表现为中药过敏反应，停止吹药治疗后鼓膜穿孔直径较术前无明显变化。鼓膜完全愈合者随访2月后未再发鼓膜穿孔情况。鼓膜穿孔痊愈后患者听力提高，颞骨CT显示听小骨周围增厚的软组织阴影减少或消失。鼓膜再生痊愈后新生鼓膜与中鼓室内壁无粘连。

2 不良反应

中药过敏反应，如耳廓及外耳道皮肤瘙痒、肿胀、渗出、结痂等湿疹样改变。

讨论

1 中医药促进创面愈合的作用机理

中医药促进创面愈合的机理主要是通过“活血化瘀”、“煨脓”、“祛腐、补益生肌”、“清热解毒”等发挥其多靶点、多层次的综合调控作用促进创面愈合。祛腐生肌法属中医外治法之一，即通过药物将创口表面坏死组织、病理性肉芽组织及其他影响创口愈合的病理组织清除，形成相对新鲜、引流通畅的创面，或将之转化成脓液而利于引流，为新生肉芽组织的生长创造有利条件，并配合生肌药物，最终促进创面顺利愈合，但其作用机制有待进一步研究[1，2]。其中肉芽组织在创面的填充和愈合中具有重要意义，它由新生薄壁的毛细血管以及增生的纤维母细胞构成。丰富的新生毛细血管能充实肉芽组织和改善创面微循环，为组织修复提供所必需的氧及丰富的营养物质，从而有利于伤口的愈合[3]。临床研究结果显示将祛腐生肌散吹药于鼓室黏膜后，伤口局部有不同程度的组织坏死和血管断裂出血，并出现炎症反应，表现为充血，故局部红肿（图4、图5），术后2小时患耳内开始流脓，持续时间大约10～15天。虽然脓液多，但在鼓膜穿孔边缘创面的肉芽组织及上皮组织生长快，即所谓“煨脓长肉”。脓液是一种混浊的凝乳状液体，呈灰黄色或黄绿色，它不仅仅是组织的溶解物，还有很多种成分渗出，如溶菌酶、水解氨基酸、游离氨基酸等，这些渗出物可刺激创面周围的肉芽组织生长，肉芽组织可提供上皮再生所需的营养及生长因子，最终促进伤口早日愈合。肉芽快速生长期为术后15天～30天，当肉芽组织闭合，穿孔后还有塑形的过程（图6-9），最后鼓膜呈蝉翼样愈合（图10，图11）。

图4 （左侧）

图5 （左侧）

图6

图7

图8

图9

图10

图11

2 祛腐生肌散组成及作用机理

我科采用的中药祛腐生肌散是陕西省宝鸡市蔡家坡耳鼻咽喉科研究所研制的制剂（陕卫消准字1694号），为土红色干粉剂，不含西药和激素类成份。根据中医“祛腐生肌、煨脓长肉”的原理，采用少量中草药使腐败组织脱落，新生组织再生，从而使鼓膜穿孔修复。以祛腐生肌法治疗，意在祛邪与扶正并用。

祛腐生肌散主要由乳香、没药、血竭、儿茶、铅丹等中药组成。祛腐作用主要成分是铅丹，具有拔毒提脓、祛腐、敛口之功，主治疮疡溃烂，久不收口，脓血淋漓等。乳香、没药为临床常用的活血散瘀、消肿止痛对药，二药气香走窜而善行，均能散瘀止痛，气淡薄偏入血分，长于散瘀。二药合用，气血并治，共奏通经活络、活血化瘀、消肿止痛、敛疮生肌之功效，正如《本草纲目》云:“乳香活血，没药散血，皆能止痛、消肿、生肌，故二药每每相兼而用。”目前从药用乳香中分离得到五环三萜、四环三萜以及多种挥发油类化学成分，具有抗炎、抗肿瘤、抗哮喘、抗氧化等药理活性。没药中主要化学成分有单萜、倍半萜、三萜以及木质素等，药理研究表明，没药具有退热、抗炎、镇痛等多方面的药理活性，无明显毒副作用。血竭具有散瘀止痛、活血止血、敛疮生肌之功效。《本草经疏》云：“骐驎竭，甘主补，咸主消，散瘀血、生新血之要药。故主破积血金疮，止痛生肉，主五脏邪气者，即邪热气也。”《本经逢原》云：“血竭，助阳药中同乳香、没药用之者，取以调和血气，而无留滞壅毒之患。”现代药理学研究表明，血竭具有抗菌作用，对金黄色葡萄球菌、乙型链球菌、绿脓杆菌等有抑制作用；还具有活血化瘀作用，有显著的抗血小板的聚集、抗血栓形成作用；而且还能促进表皮修复。血竭能使血流畅通，消除局部肿胀，促进失活组织脱落，具有祛腐生新的功效；血竭中含有血竭皂苷，具有很强的抗炎镇痛作用[4，5]。儿茶性苦、涩，微寒，归心、肺经，具有清热化痰、敛疮生肌、收敛止血之功效，本品苦涩收敛，最善收湿敛疮，祛腐生肌，常与乳香、没药、血竭、三七合用，治疗溃疡久不收敛者。

3 特点

临床研究结果显示，祛腐生肌散促进鼓膜穿孔术后创面愈合有以下四个特点：①药物直达病所，有效促进创面生长，如《医宗金鉴》[6]中指出：“腐肉不去则新肉不生，盖以腐能浸淫好肉也，当速去之”；②药粉微细，可随脓液排出，部分可溶于水。脓液为色泽鲜明、质黏稠、无气味或气味淡腥的液体，这是创面气血旺盛，组织生长的佳象；③鼓膜穿孔愈合后随诊的病人未见继发胆脂瘤，穿孔愈合后听力会提高，可能与中药的祛腐作用有关，祛除了听小骨周围及蜗窗周围腐败老化的组织，使听小骨活动度增加或蜗窗的振动增加；④新生鼓膜与鼓室无粘连，这可能与人体损伤后组织记忆功能、鼓室内压力、人体本身塑形作用有关。

4 影响创面愈合的因素

术后创面的愈合受多方面因素的影响，包括术前病史、穿孔大小、咽鼓管是否通畅、睡眠质量好坏、组织的再生能力、伤口感染和术后护理等。

病理学上，创面的愈合过程主要涉及炎症反应、细胞增殖、肉芽组织增生、表皮及其他组织再生等。任何一个环节受到不良因素的影响，均可导致愈合迟缓。其中以影响肉芽组织的生成和生长速度最为关键，肉芽组织是大量由内皮细胞增生形成的实性细胞索及扩张的毛细血管，对着创面垂直生长，并以小动脉为轴心，在周围形成袢状弯曲的毛细血管网，毛细血管的周围有许多新生的纤维母细胞，此外常有大量渗出液及炎性细胞。肉芽组织具有填补创口，防止细菌感染，减少出血，机化血块和坏死组织等作用[7]。临床观察发现，用祛腐生肌散吹药于鼓室黏膜后，肉芽组织在术后第2周开始生长，生长顺序为从穿孔周围开始向内生长，最后修复部位为近穿孔中心（图12、图13、图14）。这种修复过程是通过溶解、排出局部的老化坏死组织，肉芽组织及上皮增生，并填补缺损，然后肉芽组织转化成以胶原纤维为主的瘢痕组织，修复便告完成。

术后常规有心理安慰、创面护理、改善睡眠、合理饮食等护理，因为术后患耳内短时间流脓，耳闷塞感，听力有所改变，有些患者表现为烦燥、焦虑等，告知其用祛腐生肌散治疗鼓膜穿孔，其基本原理在于祛腐生肌、煨脓长肉[8]，当新生肉芽组织生长时，流脓自然减少或停止。鼓室及外耳道黏液性分泌物较多时，可在耳内镜下吸除少许分泌物，但保留鼓室及鼓膜表面的分泌物。在鼓膜穿孔修复期间，没有特殊情况的无需内服、外用抗生素，因为抗生素会直接抑制局部炎性肿胀及渗出而使肉芽组织增生变缓或停止，造成鼓膜穿孔创面生长停止。此外，糖尿病、鼻窦炎、营养不良等全身性因素，均可导致愈合迟缓。

图12

图13

图14

5 小结

本研究结果表明，祛腐生肌散确有祛腐消肿、活血化瘀、收敛生肌、清热解毒的功效。

一方面加速局部腐烂组织腐化，以祛瘀生新，另一方面使局部和周身的气血经脉周流，扶正解毒、托毒外出。西医鼓膜成形术后创口感染愈合缓慢或再发鼓膜穿孔往往是术后常见的问题，可能与不能彻底清除鼓室内微小炎性病变及微小老化组织有关，无祛腐作用，当术后感染后也不能清除肉眼看不到的炎症。祛腐生肌散能促进感染的伤口愈合，并提高听力，应用中不良反应少，为一种疗效好、安全性高的外用药，对促进鼓膜穿孔创面愈合有显著疗效。

1 马拴全，刘梅杰．创愈膏对大鼠体表溃疡创面转化生长因子Bl的作用[J]．中医学报，2014，34(6)：805-807．

2 张朝晖，徐强．李竞教授祛腐生肌理论在疮疡诊治中的应用[J]．湖南中医杂志，2011，27(5)：30-31．

3 王思农，裴文涛，徐晓燕，等．祛腐生肌散治疗体表慢性溃疡的机制探讨[J].中国皮肤性病学杂志，2010，24(10):906-908．

4 陈玉立，陈素，刘向明．龙血竭镇痛和阻滞神经传导作用的实验研究[M]．时珍国医国药，2010，21(10)：2446-2447．

5 曹峥．血竭的化学成分及临床应用[M].中国实用医药，2009，4（2）：220．

6 孙彦辉，曹永清，黄鸿翔，等．温和灸促进肛瘘术后组织修复作用的临床研究[J]．南京中医药大学学报,2012,28(4)：321-323．

7 周明芳，冯正直.创面修复的影响因素及研究进展[J].现代医药卫生，2007，23(16):2435-2436.

8 柴向华，廖光美.三氯醋酸烧灼加祛腐生肌散外用治疗慢性中耳炎鼓膜穿孔的疗效观察.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2016,24(3):217-219,198.