凶险性前置胎盘伴膀胱植入术后并发出血性膀胱炎1例的护理

徐萌艳，许 瑾，曾小娟

(1.杭州市妇产科医院，浙江杭州 310008；2.浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006)

凶险性前置胎盘伴膀胱植入术后并发出血性膀胱炎1例的护理

徐萌艳1，许 瑾2，曾小娟2

(1.杭州市妇产科医院，浙江杭州 310008；2.浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006)

总结1例凶险性前置胎盘伴膀胱植入术后并发出血性膀胱炎的护理。主要护理措施是做好术前准备，密切病情观察及对症处理，加强管路护理、疼痛护理及出血性膀胱炎护理。经治疗与护理患者病情好转出院。

前置胎盘；膀胱植入；膀胱炎；护理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.032

出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis，HC)是指膀胱内弥漫性、炎症性出血，临床以血尿为主，同时可伴有尿痛、尿频、尿急、排尿不畅。按严重程度分为4度：镜下血尿(Ⅰ度)，肉眼血尿(Ⅱ度)，肉眼血尿伴血块(Ⅲ度)，肉眼血尿，有血凝块同时伴尿道堵塞(IV度),其中IV度为重度HC[1]。凶险性前置胎盘是指实施剖宫产后再次妊娠发生前置胎盘[2]。胎盘植入膀胱肌层,临床极为少见,术中出血难以控制,由于特殊的生理位置,止血存在困难,膀胱功能的重建亦面临许多困难。2016年8月浙江大学医学院附属妇产科医院产四科收治1例凶险性前置胎盘伴膀胱植入术后并发HC患者，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，38岁。因停经36+周，无诱因下阴道出血，出血量少于月经量，色鲜红，于2016年8月25日入院。B超显示：中央型前置胎盘，胎盘植入考虑。诊断：孕6产1孕36+周LOA待产，凶险性前置胎盘，胎盘植入，瘢痕子宫。入院时生命体征平稳，无腹痛、腹胀，腹软，子宫张力不高，无宫缩，胎心正常，羊水未破。询问病史否认有遗传病及家族性疾病，于2004年因“前置胎盘，胎膜早破”行剖宫产术，恢复好。入院后完善各项实验室检查，予颈内静脉置管术，髂内动脉球囊置管术。8月26日在持续性硬膜外麻醉下行“极困难剖宫产术，产科子宫次切除术，盆腔黏连松解术，膀胱修补术，膀胱造瘘术”，术中进腹见腹膜、膀胱与子宫前壁广泛黏连，子宫下段形成差，血管增生迂曲，产妇宫缩欠佳，予催产素20 U、卡前列素氨丁三醇1支宫体注射，催产素10 U静脉滴注，卡贝缩宫素1支静脉注射促宫缩，经宫体娩出胎儿，胎盘植入明显，无法剥离，出血量大，术中共出血7 500 ml，急诊查血红蛋白63 g/L,红细胞2.15×109/L,纤维蛋白原2.96 g/L，血气分析血钙0.77 mmol/L,予输红细胞6 U，血浆1 380 ml，自体血回输1 121 ml，输凝血酶原复合物1 200 IU，纤维蛋白原4 g，10%葡萄糖酸钙静脉注射治疗，行子宫切除术，术后见胎盘植入穿透子宫下段达膀胱肌层，泌尿科行膀胱修补术和膀胱造瘘术。娩出活婴“男”，2 900 g,Apger评分10分/10分。术毕产妇转ICU观察，8月29日拔除髂内动脉球囊置管，拔除自控镇痛泵，回病房，患者带入腹腔引流管、膀胱造瘘管、导尿管，腹腔引流管引出少量淡血性液体，8月30日膀胱造瘘管引出血性液体1 800 ml，追问病史患者曾有HC病史，立即在全麻下行膀胱修补术+双侧输尿管双J管置入术，术中腹腔内未见明显活动性出血及凝血块，膀胱造口处有暗红色凝血块，吸出陈旧性凝血块及血液1 500 ml，膀胱三角区后距陈旧性膀胱修补处伤口右下约2 cm有活动性出血，缝扎止血后好转。术后予等渗盐水持续膀胱冲洗，并予头孢哌酮舒巴坦钠、奥硝唑氯化钠静脉滴注抗感染，蛋白琥珀酸亚铁、生血宁、尿感宁口服对症治疗。9月1日，尿潜血+++ 、白细胞+、红细胞镜下4～6/HP、白细胞(2～5)×109/L。9月6日尿液持续呈淡血性，尿潜血+++, 白细胞+++，酮体++，尿蛋白++，亚硝酸盐+。9月13日患者尿液能自解，通畅，无尿路刺激症状，拔除膀胱造瘘管，造瘘口见少许小便漏出，予更换造瘘口处敷料后，无渗血渗液，于9月14日出院。

2 护 理

2.1 术前准备 患者入院后第2天进行重大疑难危重症病历讨论及进行多学科会诊，请院外泌尿科主任会诊是否进行膀胱修补或切除术，讨论后一致认为手术指征明确，需要尽快终止妊娠，进行充分的医患沟通并告知手术风险。各部门做好充分术前准备，麻醉科予行颈内静脉置管术，在放射科行髂内动脉球囊置管术[3]，手术室准备好手术器械、抢救物品；做好患者及新生儿转运的线路规划及应急预案，通知输血科备血，必要时采用自体血回输。

2.2 病情观察及对症处理 严密观察患者意识、生命体征，阴道出血及尿量，注意各项实验室及辅助检查结果，患者卧床休息，注意宫缩、胎心，择期行子宫下段剖宫产术。膀胱修补术后首要观察患者是否出现了无症状的镜下血尿或是否伴有轻重不等的尿频、尿急症状，重者会出现血凝块堵塞尿道、尿潴留、肾盂积水、尿素氮升高等。本例患者剖宫产术中共出血7 500 ml，立即输红细胞6 U，血浆1 380 ml,自体血回输1 121 ml。

2.3 管路护理 由于膀胱黏膜活检后出血明显，且伴有较大血凝块甚至尿道堵塞的症状，予等渗盐水持续膀胱冲洗，以阻止血块形成并促进膀胱自发性止血[4]。本例患者术后留有中心静脉置管、导尿管、腹腔引流管、膀胱造瘘管，观察各管道是否通畅，避免受压、打折、尿液反流，观察引流液的颜色、性状、量，协助患者翻身时防引流管折叠或脱落。每小时观察引流情况，及时发现引流异常，如发现引流量多，立即报告医生。本例患者术后第4天发现膀胱造瘘管夜间引出血性液体明显增多，共计1 800 ml，考虑出血性膀胱炎立即送手术室行二次手术，术后膀胱造瘘管引流通畅，13 d后拔除膀胱造瘘管。

2.4 疼痛护理 患者术后，可能出现创口疼痛、膀胱区疼痛、排尿疼痛等，及时评估患者的疼痛情况，采用视觉模拟评分法(VAS)评定，即用0～10标尺，0表示无痛，10代表最严重疼痛，≤3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，gt;6为剧烈疼痛[5]。当患者剧烈疼痛时，适当应用非那雄胺片、盐酸布桂嗪等缓解疼痛，使用止痛剂期间，停止母乳喂养；当患者中度疼痛时增强自我控制疼痛的欲望，鼓励患者参与减痛方法训练；当患者轻度疼痛时，指导拉玛泽呼吸，分散注意力，减少患者的恐慌。本例患者术后4 d发生HC，膀胱造瘘管引流液明显增多，且尿意感强烈、膀胱三角区疼痛感加剧，VAS评分为8分，经对症处理后缓解。

2.5 HC的护理 HC通常是由于某些药物或化学制剂在尿中产生对膀胱的急性或慢性的损伤，导致膀胱广泛的炎症性出血，膀胱渐进性小动脉炎，毛细血管扩张，膀胱容量和顺应性下降。膀胱冲洗是一种比较经典的预防感染和维持尿液通畅的措施。本例患者术后4 d因HC全麻下膀胱修补术+双侧输尿管双J管置入术，术后予等渗盐水持续膀胱冲洗，冲洗液量为1 000～2 000 ml，滴速为40 gtt/min，严格无菌操作，冲洗后尿道口用聚维酮碘消毒；每天更换切口处和膀胱造瘘管的纱布，观察创口处有无渗血、渗液，及时使用抗生素抗感染治疗，密切观察生命体征，及时复查血常规及CRP等。术后6 d尿常规白细胞+++，酮体++，尿蛋白++，亚硝酸盐+，术后13 d患者小便能自解，通畅，无尿路刺激症状，术后14 d复查尿常规正常。

3 小 结

凶险性前置胎盘是我国孕产妇死亡的主要原因，其凶险表现为胎盘植入率和产后大出血。而胎盘植入膀胱肌层,出现HC，临床极为少见。凶险性前置胎盘伴膀胱植入术后并发HC的临床护理中，做好充分的术前准备，密切病情观察及对症处理，加强中心静脉置管、导尿管、腹腔引流管、膀胱造瘘管的护理，准确评估患者疼痛程度并对症止痛，做好膀胱冲洗预防感染的护理，以促进患者早日康复。

[1] 徐红贞,周倩,陆亚红.异基因造血干细胞移植后并发重度迟发性出血性膀胱炎1例的护理[J].护理与康复,2011,10(7):648-650.

[2] Garmi G,Salim R.Epidemiology, etiology, diagnosis, and management of placenta accreta[J].Obstet Gynecol Int.2012，2012(8):873929.

[3] 赵先兰，刘传，王艳丽，等.腹主动脉球囊阻断法预防凶险性前置胎盘合并胎盘植入剖宫产术中出血的价值[J].中华围产医学,2015,18(7):507-511.

[4] 谢欣,赵冬梅,杨弋.1 例凶险性前置胎盘伴膀胱植入二次手术病人的护理[J].全科护理杂志,2015,13(11):1054-1055.

[5] 陈娟英,钟卫清,徐小红,等.疼痛教育对初产妇分娩疼痛及分娩方式的影响[J].护理与康复,2014,13(3):210-211.

徐萌艳(1974-),女,本科,副主任护师,护理部副主任.

2017-07-17

R473.71

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1671-9875(2017)11-1224-02