腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床体会

胡黎明

河南濮阳市人民医院普外二科 濮阳 457000

腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床体会

胡黎明

河南濮阳市人民医院普外二科 濮阳 457000

目的 分析腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的效果。方法 对46急性结石性胆囊炎患者实施腹腔镜胆囊切除术，并对其临床资料进行回顾性分析。结果 44例顺利完成胆囊切除术，2例患者因胆囊三角区致密粘连解剖困难无法辨清“三管”关系而中转开腹。手术时间40.00～51.60 min，平均45.26 min。未发生切口感染、出血、胆管损伤等并发症及死亡病例。术后住院时间3～7 d，平均4.68 d, 均痊愈出院。结论 腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎，创伤小、术后并发症少、恢复时间短。但应严格掌握手术适应证和把握好中转开腹的时机。

急性结石性胆囊炎;胆囊切除术;腹腔镜

随着腹腔镜设备和器械的改进及手术经验的积累, 腹腔镜胆囊切除术(LC)的适应证范围逐渐拓宽，LC治疗急性结石性胆囊炎已在临床逐渐广泛开展[1]。2014-12—2016-09间，我们对46例急性结石性胆囊炎患者实施LC，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例患者中，男27例、女19例；年龄34～65岁，平均43.39岁。既往有胆囊炎发作史者22例。发病至就诊时间12 h～7 d，平均23.20 h。其中≤3 d者 30例，3～7 d者16例。均有右上腹压痛、反跳痛，伴有不同程度的恶心、呕吐及体温升高。Murphy 征阳性。血常规示白细胞和中性粒细胞不同程度升高。彩超扫查示：胆囊不同程度肿大，胆囊壁厚0.3～1.2 cm，平均0.58 cm。呈“双边征”，囊内有后方伴有声影的强回声。肝内外胆管未见结石。其中胆囊颈部结石嵌顿10例。排除胆道占位性病变及合并心脑血管疾病、严重肝肾功能不全、凝血功能异常等患者。

1.2 治疗方法 气管插管全身麻醉，取头高脚低左侧位。常规行三孔法或四孔法施术。于脐上缘行1～2 cm切口，气腹针建立人工气腹，维持压力10～16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。插入Trocor管后置入腹腔镜，探查腹腔。评估胆囊炎症程度及粘连情况。如胆囊积液、积脓，张力较大，可先行胆囊穿刺减压。紧贴胆囊、胆囊管分离出Colot三角，防止向右过分解剖肝总管及肝管。若结石嵌顿在胆囊管内，应尽量将结石推入胆囊内[2]。仔细辨认“三管”关系后，钛夹分别夹闭和切断胆囊动脉和胆囊管。根据具体情况采取顺行、逆行或顺逆结合法切除胆囊。小网膜孔放置引流管，结束手术。术后继续抗感染治疗。

2 结果

本组中30例入院后3 d内实施LC手术治疗，16例3 d ～1个月内实施LC手术。44例顺利完成胆囊切除术，2例患者因胆囊三角区致密粘连解剖困难无法辨清“三管”关系而中转开腹完成手术。手术时间40.00～51.60 min，平均45.26 min。未发生切口感染、出血、胆管损伤等并发症及死亡病例。术后住院时间3～7 d，平均4.68 d, 均痊愈出院。

3 讨论

文献报道[3]急性结石性胆囊炎急性发作3～6 d内胆囊壁仅以充血水肿为主，局部组织粘连疏松，剥离难度较低，为腹腔镜手术创造有利条件。故应首先做好手术时机的选择，以提高手术成功率和减少并发症的发生。本组中30例患者均在发病3 d内就诊，入院后经积极抗感染和对症处理，待患者的症状和体征迅速控制后，均于入院后3 d内顺利实施LC手术。对于发病>3 d的16例患者，鉴于胆囊充血水肿严重及胆囊与周围组织粘连加重，胆囊三角区解剖难度加大。故在做好充分术前准备的同时，我们先实施禁饮食、营养支持、解痉止痛、消炎利胆及抗感染等基础疗法。经过 3～5 d 的治疗和观察，待感染控制后，再给予LC[2]。术中正确辨认Calot三角的解剖关系及有序解剖Calot三角，是保证LC成功和防止肝外胆管损伤的关键步骤[4]。术者需熟练掌握胆囊三角解剖与处理技巧。应紧贴胆囊壁使用电钩采用凝切模式进行分离。钩起组织要薄，尽量远离重要组织，尽量缩短凝切时间。对于：(1)Calot三角紧密粘连或解剖结构异常无法辨清三管关系。(2)因出血较多止血困难，或疑有胆管或肠管损伤。(3)可疑肿瘤或其他因素难以继续完成腔镜下手术等患者，应果断实施中转开腹手术[5]，以保证手术安全性。

总之，急性结石性胆囊炎保守治疗不仅增加患者精神负担，同时存在胆源性胰腺炎的高危险性。做好手术适应证和时机的选择，在不断提高腹腔镜手术的技术水平，正确把握中转时机，做好充分术前准备的基础上，积极实施LC术是安全可靠的。

[1] 魏彬, 蔡青山, 王志峰,等. 腹腔镜下胆囊切除术治疗急性胆囊炎的最佳时机及影响中转开腹的因素分析[J]. 肝胆外科杂志, 2015, 23(4):273-276.

[2] 陈永超. 腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎临床分析[J]. 河南外科学杂志, 2015, 35(1):35-36.

[3] 万里.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎中的临床研究[J].中国普通外科杂志，2013，22(6)：797-799.

[4] 熊进文，刘忠民，高峰，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎[J].腹腔镜外科杂志，2010，15(5)：387-389.

[5] 赵伟，马祖泰.胆囊结石并发胆囊癌43例分析[J].肝胆外科杂志，2012，14(3)：166-168.

(收稿 2016-12-02)

R657.4+1

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1077-8991(2017)03-0051-02