TossyⅢ型肩锁关节脱位合并冠心病患者钩钢板内固定术的护理

于薇

(天津市天津医院，天津 300211)

TossyⅢ型肩锁关节脱位合并冠心病患者钩钢板内固定术的护理

于薇

(天津市天津医院，天津 300211)

目的 探讨TossyⅢ型肩锁关节脱位合并冠心病患者钩钢板内固定术的护理措施。方法 完善术前检查，做好心理护理，术后密切观察患者生命体征的变化、伤口护理、营养支持、疼痛护理、合理使用止痛泵，正确安置体位，指导患者进行早期正确的功能锻炼。结果 38例患者伤口均为Ⅰ期愈合，患肢无钢板松动、钢板断裂及感染、无严重并发症的发生。结论 针对TossyⅢ型肩锁关节脱合并冠心病的患者，制定并实施系统的专科护理措施，可减轻患者的痛苦，促进患肢功能的恢复，预防并发症的发生。

肩锁关节脱位； 冠心病； 内固定术； 护理

Acromioclavicular joint dislocation; Coronary heart disease; Internal fixation; Nursing

肩锁关节脱位是肩部常见损伤之一，多由直接暴力所致。按Tossy[1]分类Ⅲ型肩锁关节脱位为肩锁和喙锁韧带完全断裂，目前多采用锁骨钩钢板内固定手术进行治疗，目的在于恢复肩锁关节的正常解剖、重建肩关节稳定性，有利于锁骨周围韧带的修复。研究[2-3]表明，骨折后疼痛、出血以及长期卧床可使冠心病加重，甚至猝死。笔者选取我院2014年9月-2015年9月肩锁关节脱位合并冠心病患者38例，在手术治疗后予积极实施相关的护理措施，取得了良好的效果，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

本组患者38例，其中男性22例，女性16例；年龄56～78岁，平均年龄(66.2±7.4)岁，车祸致伤30例，自行跌倒摔伤5例，运动损伤2例，高空坠落1例。本组病例全部为TossyⅢ型肩锁关节脱位，入院后常规进行血常规、心电图、彩色超声多普勒检查。根据WHO冠心病诊断标准[4]均确诊合并冠心病，根据24 h动态心电图及冠状动脉CT检查结果，并参照WHO冠心病分类标准，判断本组冠心病为隐匿性心肌缺血型和心绞痛型，其中隐匿性心肌缺血型29例，心绞痛型9例。通过积极有效的措施控制病情后均在颈臂丛神经阻滞麻醉下行锁骨钩钢板内固定手术治疗，术后返回病房，即刻给予心电监护及相应的消肿、抗炎、镇痛补液治疗，患者均于术后14 d拆线出院，伤口Ⅰ期愈合，未发生严重并发症。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估 (1)详细询问患者有无冠心病史及家族史、吸烟史，有无冠心病诱因，如高血压、高血脂、糖尿病等，并详细记录。确诊后给予床旁心电监护。每15～20 min测量血压一次，观察心率、心律变化，并记录生命体征。(2)观察伤口皮肤及患肢挠动脉搏动情况。(3)完善各项检查 ，评估患者各脏器功能情况。

2.1.2 术前准备 常规备皮，合血、术前6 h禁食水，嘱患者戒烟、戒酒。术前1 d行抗生素过敏试验。

2.1.3 心理护理 患者在受伤的过程中受到外界刺激易产生紧张、焦虑、恐惧等不良心理情绪，同时患者合并冠心病，担心身体的承受能力及术后疗效。对于本组出现不良情绪的21例患者，我们针对其年龄、性别、生活习惯、知识文化水平及所处的社会环境等认真分析患者的心理状态。通过与患者的交谈，取得患者的信任，讲解手术有关注意事项，介绍成功的病例消除患者的悲观和失望心理，提高患者对治疗护理工作的依从性，使患者树立战胜疾病的信心，以积极的心态配合手术治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察患者生命体征变化 遵嘱继续给予心电监护，本组4例患者术后6～8 h主诉出现不同程度的胸闷、憋气，30 min内患者收缩压在160～180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、舒张压在90～100 mmHg之间，立即通知医生，给予持续氧气吸入2 L/min、硝酸甘油舌下含服，服药2 h后血压降至150/90 mmHg及以下。

2.2.2 预防感染 密切观察患肢伤口情况，保持伤口外敷料干燥。发现渗血、渗液时，及时更换敷料，本组患者术后伤口放置引流条于24 h后拔除，术后三天局部给予激光照射，促进伤口愈合。使用抗生素，以防感染，本组患者术后14 d拆线，伤口均Ⅰ期愈合，无感染发生。

2.2.3 疼痛护理 由于术后钩钢板的钩端在肩峰下关节囊外摩擦形成滑囊炎性介质堆积，患者术后产生异物感及疼痛，并限制肩关节外展活动，术后患肢三角巾悬吊，6 h后半卧位，采用数字疼痛评分法(NRS)作为评估工具[5]，在患者出现疼痛时主动与患者交谈分散其的注意力，以达到缓解疼痛的目的。因本组患者合并冠心病，为了避免疼痛引发心脏不适，遵医嘱本组全部使用止痛泵。 由于止痛泵用量小，镇痛作用强，能满足患者个体化镇痛的需求[6]。在使用过程中我们加强对患者及家属相关知识培训，护患共同参与管理，加强巡视，确保止痛泵的使用安全有效，发现问题及时汇报医生并做出相应处理。本组4例患者使用止痛泵后出现恶心、呕吐症状，立即停止使用，症状逐渐缓解。其他病例止痛效果满意。

2.2.4 饮食护理 骨折患者伤口的修复、手术切口愈合、功能恢复的速度、手术并发症的发生和治疗效果都与患者的营养状况有关。本组2例患者术后均有不同程度的贫血、低蛋白等症状。因患者同时患有冠心病，在整个康复过程中，我们根据患者的营养状况、体质、病程为其提供适合的饮食指导。骨折早期饮食宜清淡可口，宜给予营养且易消化的饮食；中晚期宜给予富含钙质、纤维素及蛋白质较高的食物。鼓励患者到户外晒太阳，因日光中的紫外线可间接促进肠道对钙磷的吸收，促进骨中的钙磷代谢，加速骨折修复。对不能到户外晒太阳的患者要注意补充鱼肝油、钙剂、酸奶等，患者营养状况均得到改善。

2.2.5 功能锻练 锁骨钩钢板内固定术后患肢三角巾悬吊1周麻醉效果消失后，指导患者进行患肢肌肉锻炼，如手指并拢、分开、及握拳等动作，同时进行腕关节的活动，每天2～3次，每次15～30 min。术后2～3周做肘关节屈伸、前臂旋转等活动。术后3～6周指导患者进行肩关节前屈、后伸的练习，从被动到主动，动作轻柔缓慢，循序渐进，注意不可强行牵扳肩关节，活动范围不超过90°。术后7～8周加强肩关节的主动活动锻炼，指导患者进行梳头、爬墙等活动。具体方法：(1)爬墙外展法(身体垂直于墙面，手指沿墙徐徐上移)。(2)爬墙上举法(面向墙面，手指沿墙徐徐上移)。呼吸运动训练能明显改善冠心病康复期患者心功能，从而提高患者的运动耐力，瞩患者每天进行缩唇呼吸、腹式呼吸，每天3～4次。每次10～15 min。

2.3 出院指导 (1)向患者及家属讲解功能锻炼的重要性，肩关节功能锻炼要遵守循序渐进的原则，教会患者根据不同的阶段完成功能锻炼的项目，嘱患者禁忌用肘支撑身体，以防因体位变动不当而造成再脱位。(2)出院后继续服用治疗冠心病的药物，保持大便通畅，避免用力造成心前区不适。(3)术后定期复查，避免钢板松动、折断等并发症出现，1年左右骨折或关节韧带愈合后取出内固定钢板。

3 小结

由于锁骨钩钢板内固定张力小，固定可靠，有利于术后肩关节早期功能锻炼，而冠心病规律的运动能够长期地降低心脏猝死的危险[7]。因此，从整个治疗及护理的渐进过程来看，肩关节脱位合并冠心病患者做好术前、术后护理、特别是早期指导患者进行不同阶段的功能锻炼，能尽快恢复关节的功能，减少并发症的发生，对提高手术成功率，巩固疗效、促进康复起关键性作用。

[1] Leidel BA,Braunstein V,Pilotto S，et al.Mid-term outcome comparing temporary K-wire fixation versus PDS augmentation of Rockwood grade III acromioclavicular joint separations[J].BMC Research Notes,2009,2(1):84.

[2] 李水轩，李雪华，宋玉梅.呼吸运动训练对冠心病康复期患者运动耐力影响的研究[J].护士进修杂志，2013，28(10)：2230-2233.

[3] 宁艳娇，万紫旭，侯福军，等.冠心病患者疾病不确定感现状的研究进展[J].护士进修杂志，2015，30(24)：875-877.

[4] 张彬.冠心病诊断方法探讨[J].世界最新医学信息文摘，2014，14(30)：205.

[5] Breivik EK，Bjornsson GA,Skovlund E.A comparison of pain rating scales by sampling from clincal trial data[J].Clin J Pain，2000，16(1)：22-28.

[6] 干国胜，宋晓军，陶军.骨科围手术期镇痛方案法研究进展[J].中国医师进修杂志，2014,37(23)：76-78.

[7] 赵焕，王连生.运动对冠心病影响的研究进展[J].心血管病学进展，2012，33(2)：203-206.

于薇(1964-)，女，天津，大专，主管护师，从事临床护理及教育工作

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.024

2016-09-30)