超大剂量地高辛中毒患者的成功抢救与护理

刘秀梅 龚平

(大连医科大学附属第一医院 急诊科，辽宁 大连 116011)

超大剂量地高辛中毒患者的成功抢救与护理

刘秀梅 龚平

(大连医科大学附属第一医院 急诊科，辽宁 大连 116011)

报道1例超大剂量地高辛中毒后反复室颤患者的成功抢救与护理体会。本例患者因口服地高辛100片致重度急性地高辛中毒恶性心律失常，其护理要点包括：密切观察患者病情，监测心电图及血钾，床头备好除颤仪，随时准备心肺复苏；出现恶性心律失常时尽快植入临时心脏起搏器，持续心电监护，警惕起搏导管脱落；尽早行血液灌流，早期可增加灌流次数以快速清除体内的地高辛并加强相关护理；患者因家庭矛盾口服地高辛自杀，加强其心理护理。经精心治疗和护理，1周后患者病情好转出院。

地高辛； 中毒； 血液灌流； 护理

Digoxin； Poisoning; Hemoperfusion; Nursing

地高辛的有效成分是强心苷，可以增强心肌收缩力，临床上主要用于治疗心力衰竭和室上性心动过速，但其安全范围窄，治疗剂量接近中毒剂量，成人致死量约10 mg[1-2]。短时间内大量服用地高辛可导致恶性心律失常，甚至心搏骤停，危及生命[2]。我科收治1例口服地高辛100片的男性患者，在抢救期间多次出现心搏骤停，经积极抢救，康复出院，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，男，36岁，因“自服地高辛100片22 h”于2015年7月21日入我院急诊ICU。入院前16h出现头疼、头晕、视物模糊、畏光、恶心、呕吐。既往体健。因服药后时间太长，药物已吸收，未洗胃。入急诊室时查体：体温35.8 ℃，心率30次/min，呼吸25次/min，血压80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚。急诊心电图示III度房室传导阻滞；血钾2.8 mmol/L。予阿托品1 mg静脉注射，异丙肾上腺素1 mg加入生理盐水500 mL中静脉点滴，10%氯化钾加入液体中(终浓度为0.3%)静脉点滴和10%氯化钾每天两次口服，每次30 mL以补钾，在家属犹豫是否入院行血液灌流期间(入急诊室后约1 h)突发室颤，立即心肺复苏，共反复室颤和电除颤5次，静脉注射利多卡因100 mg，20 min后患者恢复自主心律，神志模糊，收入急诊ICU病房。入住ICU后，间断出现室颤10次，均电除颤后转律，急诊植入临时心脏起搏器，多巴胺泵入维持血压，病情渐稳定，意识转清，精神萎靡不振。入急诊ICU 2 h后行血液灌流，吸附剂为苯乙烯/二乙烯苯聚合中性树脂(珠海丽珠生物材料有限公司)，共进行5次(第1天2次，第2天2次，第3天1次)，每次血液灌流持续2 h，血流量200 mL/min,灌流时肝素抗凝[3-4]。同时予补液，保护重要脏器功能等治疗。4 d后停用心脏起搏器，1周后患者康复出院。

2 护理

2.1 严密观察病情 地高辛中毒机制是严重抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP 酶，使细胞内Na+升高和K+降低，促进Na+-Ca2+交换，导致心脏潜在起搏点自律性增高，并直接抑制房室传导组织，诱发房室传导阻滞、频发室性早搏、室性心动过速、室颤等严重心律失常[1-2，5]。因此，严密观察病情变化极其关键[5-6]。本例患者自服超大剂量地高辛后出现III度房室传导阻滞，并突发室颤。入院后严密监测生命体征及心电图变化，床头除颤仪处于备用状态，患者突发室颤时立即电除颤，协助医生进行心肺复苏，并根据医嘱准确应用抗心律失常药物。该患者共发生室颤15次，均及时复苏，且每次复苏后神志转清，得益于危急病情的及时发现和处理。另外，辅助检查也应及时了解并处理。该患者因频繁呕吐导致低血钾，而低血钾可加重地高辛的心脏毒性反应[7]，故我们遵医嘱通过静脉和口服及时而安全地进行补钾，有利于症状缓解。患者神志清楚后，倾听患者主诉，鼓励患者及时表述有无心前区不适，以便及时观察患者病情变化。

2.2 血液净化的护理 血液灌流能借助体外循环的吸附剂装置清除血中内源性或外源性毒物等，对脂溶性高的毒物有较强的清除能力。地高辛是一种亲脂性药物，与蛋白结合率高，中毒后从肾脏排泄慢[2]。另外，地高辛被吸收后在机体组织分布广，心脏组织中的浓度超过血液约30倍，而经血液灌流后，组织中地高辛可重新释放入血，且地高辛的半衰期长(36 h)，故多次血液灌流效果较好[2,4]。研究[8]发现，多次灌流可使中毒患者的地高辛浓度呈阶梯式下降，中毒症状也会明显改善乃至消失。本例患者自服地高辛的量极大，且就诊时间晚，错过洗胃时间，出现恶性心律失常，为了挽救患者生命，我们尽早进行了血液灌流。由于我院不能测量地高辛血药浓度，但根据口服量及临床表现，估计血药浓度已远高于中毒剂量，故在最初两天我们采取每日两次血液灌流，以加快药物清除，取得较好疗效。

地高辛中毒患者因恶性心律失常和心肺复苏，会出现心功能受损及低血压，血液灌流可导致血流动力学不稳定，所以在血液灌流期间监护血压和心率变化非常重要。我们在行血液灌流中发现患者血压降低、输入端压力极端负值等现象，在适当降低血流速度并尽量避免停机和凝血后，血液灌流得以顺利进行。

在血液灌流前应检查患者的凝血功能，根据病情合理使用抗凝药物。该患者在入院时凝血功能正常，但血液灌流中因血压低需适当降低血流速度时，我们为了避免凝血，在严密监测凝血时间的同时适当加大了肝素用量，使活化部分凝血活酶时间维持在正常值的2.5～3倍，没有发现刺针部位、口腔、黏膜等部位出血。即使有出血，可在回输端应用鱼精蛋白缓慢泵入以中和肝素，促进止血。另外，长时间卧床血液灌流导致患者不适，我们指导患者进行床上自主活动，同时加强管路固定，防止扭曲或脱出。

2.3 临时心脏起搏器的护理 临时心脏起搏器植入后我们持续心电监护，严密观察患者的心率和心律变化及起搏信号有无消失，以及患者对起搏器有无不适主诉等。我们还在起搏器导线外标记植入刻度，妥善固定穿刺口处的起搏导管，每班严格交接，避免脱落。另外，我们还严密观察穿刺部位有无渗血，每日更换穿刺部位的敷料，发现敷料脱落或粘贴不牢固时，及时更换。

2.4 心理护理 中毒患者多数因情绪不好而服药自杀，应做好心理护理，同时也应加强患者的安全管理，避免因情绪激动不配合治疗，甚至导致意外事件的发生[9]。该患者因家庭矛盾而产生自杀行为，入院时曾拒绝治疗。在整个住院期间，我们医护人员，尤其是护士给予患者充分的关爱，使其感到温暖，信任医护人员，产生安全感。患者住院时间较长，治疗费用高，在经济方面有一定压力，并且对血液灌流和其他治疗不了解，我们医护人员一直耐心地向患者及家属讲解各项治疗的目的及方法，消除其顾虑，使其积极配合治疗，并鼓励患者，增强其度过危险期的信心。另外，我们还增加了深得患者信任的家属探视次数，以争取家属给予患者的心理支持。通过医护人员积极治疗和精心护理，患者心态好转，情绪稳定且配合治疗，未再发生自杀行为，对之前的自杀行为感到后悔，对家人表示歉疚，对医护人员表示感激，病情好转出院。

3 小结

本病例是因家庭矛盾自服超大剂量地高辛而引起恶性心律失常，反复室颤，临床罕见。对于口服地高辛剂量大且错过洗胃时机的患者，应重点加强心电监护，床旁备好除颤仪，随时心肺复苏，如出现恶性心律失常，紧急床旁植入临时心脏起搏器；尽快多次血液灌流，在早期可增加血液灌流次数以加快药物清除；同时加强相关护理。

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[7] 许钢红，虞和忠.地高辛中毒的临床救治分析[J].实用心脑肺血管病杂，2012,20(1):113.

[8] 祁必富,魏婕,杨卫泽,等.血液灌流治疗地高辛中毒的疗效观察[J].中华急诊医学杂志，2007,16(11):1218-1219.

[9] 汪红英，秦秀兰，王红艳,等.1例急性重度地高辛中毒并发多器官功能衰竭患者的护理[J].护理学报，2015,22(2):34-35.

国家自然科学基金项目(编号：81571869)；大连医科大学附属第一医院“科技英才计划”项目(编号：2013D003)

刘秀梅(1978-)，女，河北昌黎，本科，主管护师，护士长，研究方向：急危重症患者的护理

龚平，E-mail：gongp828@sina.cn

R472.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.021

2016-12-02)