腰椎退行性疾病行腰椎融合术后康复锻炼的研究进展

赵红伟(综述)，欧阳一雪，赵书娥(审校)

(1.河北医科大学第三医院脊柱外科，河北 石家庄 050051；2.河北医科大学第三医院教务处，河北 石家庄 050051)

·综述·

腰椎退行性疾病行腰椎融合术后康复锻炼的研究进展

赵红伟1(综述)，欧阳一雪1，赵书娥2*(审校)

(1.河北医科大学第三医院脊柱外科，河北 石家庄 050051；2.河北医科大学第三医院教务处，河北 石家庄 050051)

腰椎；椎间盘退行性变；脊柱融合术；综述文献

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.12.030

目前，腰椎融合术是治疗腰椎退行性疾病的主要手术方法[1]。腰椎融合术主要通过减压和稳定腰椎结构治疗腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、腰椎间盘突出症及椎间盘源性疼痛。随着手术技术的提高和内固定材料的不断改进，手术后骨性融合率为90.9%～100%[2]。手术技术的高低对患者预后有一定的影响，但术后的康复锻炼在手术成功与否方面起着重要的辅助作用。目前有许多关于腰椎融合术后康复锻炼的研究，但在康复锻炼开始时间、内容、效果和强度等方面缺乏统一的认知。现就腰椎融合术后康复锻炼的时机、内容、强度等综述如下。

1 腰椎融合术后康复锻炼的重要意义

腰椎退行性病变是指腰椎自然老化、退化的生理病理过程。主要临床表现为腰痛、下肢麻木疼痛、间歇性跛行以及大小便和性功能障碍等。随着年龄的增长，过度的活动和超负荷的承载，加快了腰椎退变的进程[3-4]。手术治疗腰椎退行性疾病的成功率达60%～90%[4]。术后患者通过积极康复锻炼可预防腰背肌萎缩，提高脊柱的稳定性，改善术后患者耐受力，并减少住院费用[5-6]。相关研究显示对腰椎融合术后患者采用加速康复外科理念治疗，可缓解患者腰腿疼痛和改善患者活动能力，提高手术疗效[7]。Hart等[8]通过对腰椎融合术后患者进行2年随访调查，结果表明97%的患者术后疼痛有所缓解，但仍有46%的患者因腰部僵硬不适而影响术后的日常生活。也有研究报道腰椎融合术后25%患者症状未明显改善，甚至比术前加重，且患者存在持续的腰背痛和日常功能受限，40%的患者并不满意术后12个月的结局指标，这些均是由于患者术后未坚持或科学进行康复锻炼造成的[9-10]。表明术后康复锻炼可促进腰椎术后患者的功能恢复。但是腰椎融合术后关于康复锻炼的时机、内容及锻炼强度尚未达到共识。因此，制定适宜的康复策略帮助患者缓解疼痛及促进功能恢复尤为重要。

2 常见临床康复评定指标

腰椎融合术后评价患者康复疗效的指标包含主要疗效指标和次要疗效指标。主要疗效指标通常为：评估患者功能障碍程度(Oswestry Disability Index，ODI)[11-12]、评估患者疼痛程度(Visual Analogue Scale，VAS )[13-14]、用于腰椎退行性疾病患者的疗效评价指标(Japanese Orthopaedic Association，JOA )[13-14]。次要疗效指标为：并发症[12, 14]、腰椎关节活动度[13]、病假[15]和生活质量评估(SF-36评分量表)[16]等。

3 腰椎融合术后开始康复锻炼的时间

3.1早期康复锻炼 加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)，是以循证医学证据为基础采取的围手术期优化措施[15，17]，旨在减少患者对手术的应激反应、降低术后患者并发症的发生率、缩短患者住院时间。近年来，随着康复外科理念的提出，部分学者开始研究患者早期康复锻炼的效果，认为腰椎融合术后3个月患者开始进行康复锻炼安全可行，并且不会导致内固定物的松动断裂[18]。部分学者发现患者术后4～6周开始锻炼比延迟锻炼功能恢复明显。杨智伟等[19]研究ERAS在腰椎融合手术中的应用效果，对纳入的236例腰椎融合术患者，按患者意愿分为对照组和ERAS组，分别对其进行常规干预和ERAS干预，ERAS组术前对患者进行手术、营养及疼痛注意事项的宣教，术中给予患者80%浓度吸氧并对患者进行体温监测，术后患者返回病房后对其进行镇痛、饮食管理，指导患者术后早期进行活动，即术后回病房对患者进行双下肢被动活动，在患者拔出引流管后由康复医师指导其下地活动，并开始早期康复活动，结果表明实施ERAS可以缓解患者术后疼痛，降低其术后并发症发生率，缩短了患者术后住院时间，实现了快速康复的临床效果。临床研究显示，腰椎术后患者进行早期康复锻炼可缩短术后恢复时间，改善其远期预后功能[12]。有学者通过采用骨科康复一体化模式，即由骨科医师、康复治疗师和护士组成的团队对术后患者进行康复评定并为其制定相关康复方案，同时由康复治疗师和护士指导患者进行早期康复锻炼，出院前教会患者继续康复锻炼的方法，为患者发放康复锻炼指导手册；结果显示通过早期康复锻炼，可提高患者自我管理能力，使患者掌握康复训练的方法，纠正日常生活动作姿势，缓解患者早期疼痛及改善功能指标，有利于远期功能预后[3]。

3.2晚期康复锻炼 多数学者认为术后患者存在腰椎内固定物的松动、断裂等风险，故建议腰椎融合术后3个月达到骨性融合后开始指导患者进行康复锻炼[6]。Oestergaard等[15]将82例行腰椎融合术的患者随机分为2组，一组为术后6周开始进行康复锻炼，另一组为12周开始康复锻炼，2组均接受相同的康复指导，随访12个月后，对患者因腰椎疾病所支付的医疗费用进行统计，结果为术后6周开始康复锻炼患者的平均总费用比12周组高出6 869欧元。有研究为探讨腰椎融合术后患者开始早期康复锻炼的有效性，将92例因退变性腰椎疾病和腰椎滑脱而行腰椎融合术的患者纳入研究，随机将其分为术后6周组和12周组开始进行锻炼，对2组患者采用相同的康复措施进行指导，随访1年后发现术后12周开始康复锻炼的患者其ODI减少程度是6周组患者的4倍[18]。

以上研究表明腰椎融合术后开始康复锻炼的时间对术后疗效有一定的影响，但是关于腰椎融合术后开始康复锻炼的时机国内外研究尚未达成统一。因此，将来应进一步探讨腰椎融合术后不同康复锻炼的时间，同时延长随访时间，以观察远期对术后患者临床疗效的影响。

4 腰椎融合术后康复锻炼的内容

近年来，腰椎融合手术逐渐增多，据报道腰椎融合术中每节段使用钛网融合器的直接费用在9 000～11 000英镑之间，在美国因腰椎手术患者的直接或间接费用2年内高达78 000英镑[20]。但患者的临床疗效往往滞后于手术效果。因术后对患者进行早期专业的康复治疗可以最大程度地恢复患者功能，但是关于构成康复的最佳策略未达成共识。因此，制定合适的康复锻炼内容以帮助患者管理疼痛和恢复功能显得尤为重要。

4.1综合康复治疗 Greenwood等[20]将50例腰椎术后患者随机分为2组，对照组给予常规护理，干预组进行综合康复，术后2组均接受常规术后护理：早期下床活动(通常在术后6 h内)，对患者进行伤口监测，疼痛控制，常规护理观察，物理治疗和抗血栓运动。术后告知患者前3个月避免提重物以利于伤口愈合及骨性融合。在此期间，鼓励患者逐渐增加户外运动量，每天最多步行2英里。术后3个月开始指导患者进行康复锻炼，干预组包含同伴支持、运动锻炼、健康教育等三方面内容。结果显示综合康复治疗相对于常规护理有效且可行。Chen等[21]研究纳入60例腰椎手术后患者，随机将其分成康复组和对照组，康复组指导患者进行物理治疗、家庭锻炼，并进行健康教育，提高患者的自我管理能力，使患者掌握日常生活正确的运动姿势，指导患者安全正确的离床和进行核心肌力及增强腰背肌力的锻炼，对照组仅接受术后常规护理，结果显示与对照组相比，康复组可改善患者疼痛程度和功能状态，提高其生活质量。

4.2认知行为疗法 认知行为模型的基础理论认为疼痛是一种可影响他/她人情绪和生理反应的感觉，进而影响行为模式和应对行为[22]。 Archer等[23]研究基于认知行为的物理治疗(cognitive-behavioral based physical therapy，CBPT)对腰椎术后患者预后的有效性，将86例患者随机分为试验组和对照组，试验组接受为期6周的CBPT干预，内容以行为自我管理、解决问题、认知重建和放松训练为主，患者在理疗师的指导下通过改变思维和行为等以达到消除不良情绪和行为的目的。经对患者进行为期3个月的随访后，研究得出CBPT患者与对照组相比较，其疼痛缓解、功能改善程度、活动能力及全身健康状态优于对照组。

4.3物理疗法 腰椎融合术后通常用物理治疗和其他康复方式提高患者的核心肌力，缓解术后疼痛及改善功能障碍，使患者重返工作[24]。北美脊柱外科协会建议腰椎术后患者进行物理治疗。由于术前患者腰背肌去极化作用和手术切口对腰背肌的影响而造成患者腰背肌的萎缩，故术后有必要指导患者进行物理治疗，以增强其腰背肌力和耐受力[25]。

对于腰椎退行性疾病行腰椎融合术后物理疗法的作用，目前尚无系统回顾调查表明腰椎融合术后患者康复锻炼的有效性。尽管术后建议对患者进行物理治疗，但其有效性尚未明确。因此，Rushton等[26-27]采用物理疗法对术后门诊患者短期和长期疗效有效性进行了系统综述，分析后得出物理干预可降低患者短期(6个月)和远期(12个月和2年)疼痛的结论，但是仅低质量的证据支持腰椎融合术后物理疗法管理的有效性，关于物理疗法的最佳时间依然不清楚。

5 康复锻炼的强度

5.1术后早期 相关研究报道术后24～48 h 患者即可开始进行简单的康复锻炼，踝泵运动和股四头肌锻炼可促进机体血液循环预防下肢深静脉血栓等并发症，进行床上直腿抬高运动可预防神经根粘连和瘢痕的形成[21]。术后进行早期功能锻炼可增加手术局部血供、氧供，促进伤口愈合，同时通过早期的腰背肌锻炼可避免卧床导致的脊柱活动受限和腰背肌萎缩，使椎间关节保持一定的活动度，维持脊柱的稳定性。汪四花等[28]将192例患者按照数字抽取法分为高强度组、低强度组和对照组，分别采用高强度的每日3次、每次完成3组运动、每日训练90 min，低强度的每日2次、每次3组运动、每日训练30 min，对照组则进行常规运动锻炼，不控制患者的运动时间。结果显示患者在术后6个月、12个月，高强度组疼痛评分低于其他2组，低强度组低于对照组，高强度组功能恢复优于低强度组和对照组，低强度组优于对照组。表明术后患者进行康复锻炼可缓解疼痛，有利于术后患者功能的恢复，且术后患者疗效与康复锻炼的强度有关。刘京宇等[3]提出的骨科康复一体化模式，于患者术后第1天即在康复治疗师的指导下进行康复锻炼，其安全可行，且对患者进行2年随访后得出试验组ODI明显降低且神经功能改善率优于对照组的结论。但是康复锻炼的内容、强度应因人而异，根据患者的身体状况、耐受性和植骨融合情况给予有针对性的指导。

5.2术后4～6周 术后4～6周患者多数已经恢复一些简单的日常生活活动，此期间患者主要通过康复锻炼增强腰背肌力，提高脊柱的稳定性，进而改善腰背肌功能，预防腰部肌肉萎缩导致的腰背肌筋膜炎，同时开始指导患者进行适宜的腰部屈曲锻炼，以避免术后患者出现腰部僵硬进而影响需要弯腰的动作，如弯腰拾物、穿鞋和洗澡等[29]。胡鸢等[30]通过对腰椎融合术后4周患者进行早期腰部屈曲训练，即术后4周指导患者开始进行仰卧屈曲训练，循序渐进至四点跪位屈曲训练和站立位训练，分别在12、24和52周对患者进行随访，发现早期腰椎屈曲训练安全可行且可改善患者的腰椎活动度，提高患者日常生活能力。Demir等[31]为了研究腰椎术后不同锻炼对患者临床预后的影响，将44例腰椎术后4周的患者随机分为2组，研究组采取动态腰椎稳定性训练，对照组则进行常规家庭锻炼，各组锻炼持续4周，结果显示动态稳定性腰椎训练可以降低患者疼痛，提高患者腰椎活动度并使患者重返工作岗位。

5.3术后12个月 术后1年，患者基本恢复正常活动，如游泳、打羽毛球或是跳绳等，同时仍坚持康复锻炼[21]。Ilves等[32]随机将98例患者分为2组，一组为锻炼组，术后进行主动康复训练和有氧运动，另一组为对照组，患者仅接受研究人员口头或书面的锻炼指导，为期1年的随访观察结果显示锻炼组在生活质量改善方面与对照组无明显差异。

6 总 结

随着腰椎手术的逐步增多，不仅手术技术影响患者术后的疗效，而且术后康复锻炼在改善腰椎融合术后患者疼痛、降低术后并发症发生率及改善患者腰背肌功能方面同样发挥着重要作用。但是目前国内外针对患者开始康复锻炼的时间和构成康复锻炼内容的最佳策略尚未达成共识。因此，研究适宜的康复锻炼时机和制定适宜的康复锻炼内容帮助患者管理疼痛、改善腰背肌功能、恢复日常生活活动和重返工作岗位显得尤为重要。未来应进一步从患者开始康复锻炼的时间和制定康复锻炼内容等方面进行大样本的研究，且通过延长随访时间确定患者的最佳康复锻炼时机、康复策略和康复锻炼的强度。

[1] 郝占元,曹耀辉.自体骨与椎间融合器经后路椎间融合治疗单节段腰椎退行性疾病的临床疗效分析[J].河北医科大学学报,2016,37(6):703-706.

[2] 聂志红,孔凡磊,赵素香,等.单侧椎弓根螺钉对侧关节突螺钉固定黄韧带保留治疗腰椎退变性疾病的临床疗效[J].河北医科大学学报,2014,35(9):1015-1017.

[3] 刘京宇,周谋望,侯树勋,等.腰椎退行性疾病术后康复模式研究[J].中国骨与关节杂志,2016,5(3):183-187.

[4] Wang H,Zhou Y,Li C,et al. Risk factors for failure of single-level percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J]. J Neurosurg Spine,2015,23(3):320-325.

[5] Reis FJJ,Macedo AR. Influence of Hamstring Tightness in Pelvic,Lumbar and Trunk Range of Motion in Low Back Pain and Asymptomatic Volunteers during Forward Bending[J]. Asian Spine J,2015,9(4):535-540.

[6] Oestergaard LG,Christensen FB,Nielsen CV,et al. Early versus late initiation of rehabilitation after lumbar spinal fusion:economic evaluation alongside a randomized controlled trial[J]. Spine(Phila Pa 1976),2013,38(23):1979-1985.

[7] 刘宁,吴鹏,吴义刚.腰椎后路减压椎间融合内固定患者采用FTS理念治疗的临床效果[J].宁夏医科大学学报,2016,38(8):958-960.

[8] Hart RA,Marshall LM,Hiratzka SL,et al. Functional limitations due to stiffness as a collateral impact of instrumented arthrodesis of the lumbar spine[J]. Spine (Phila Pa 1976),2014,39(24):1468-1474.

[9] Greenwood J,Mcgregor A,Jones F,et al. Rehabilitation Following Lumbar Fusion Surgery:A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Spine,2015,41(1):E28-36.

[10] Santana-Ríos JS,Chívez-Arias DD,Coronado-Zarco R,et al. Postoperative treatment for lumbar disc herniation duringrehabilitation. Systematic review[J]. Acta Ortop Mex,2014,28(2):113-124.

[11] Oestergaard LG,Maribo T,Bunger CE,et al. The Canadian Occupational Performance Measure′s semi-structured interview:its applicability to lumbar spinal fusion patients. A prospective randomizedclinical study[J]. Eur Spine J,2012，21(1):115-121.

[12] 马驰,吴新宝,侯树勋,等.腰椎单节段固定融合术后12周不同康复模式与术后症状改善的相关性研究[J].中国骨与关节杂志,2016,5(3):164-169.

[13] 李一鹏,田玉良,于海泉,等.3种不同术式治疗伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症效果观察[J].河北医科大学学报,2016,37(7):793-797.

[14] 裴倩,吴新宝,侯树勋,等.腰椎退行性疾病术后24周分级康复的疗效研究[J].中国骨与关节杂志,2016,5(3):170-174.

[15] Oestergaard LG,Nielsen CV,Bünger CE,et al. The effect of early initiation of rehabilitation after lumbar spinal fusion:a randomized clinical study[J]. Spine,2012,37(21):1803-1809.

[16] Monticone M,Ferrante S,Teli M,et al. Management of catastrophisingand kinesiophobia improves rehabilitation after fusionfor lumbar spondylolisthesis and stenosis. A randomised controlled trial[J]. Eur Spine J，2014，23(1):87-95.

[17] 任娜娜,张咏梅,刘艾,等.加速康复外科护理对胃大部切除术患者康复效果影响的Meta分析[J].护理学杂志,2015,30(16):98-102.

[18] 胡鹏.早期腰背肌锻炼对腰椎间盘突出症术后康复的影响[D].福州：福建中医药大学，2015.

[19] 杨智伟,史晓娟,郭力,等.加速康复外科在腰椎融合手术中的应用研究[J].骨科,2017,8(2):127-131.

[20] Greenwood J,Mcgregor A,Jones F,et al. Evaluating rehabilitation following lumbar fusion surgery (REFS):study protocol for a randomised controlled trial[J]. Trials，2015,16(1):251.

[21] Chen CY,Chang CW,Lee ST,et al. Is rehabilitation intervention during hospitalization enough for functional improvements in patients undergoing lumbar decompression surgery?A prospective randomized controlled study[J]. Clin Neurol Neurosurg,2015,129( Suppl 1):S41-46.

[22] Lindgreen P,Rolving N,Nielsen CV,et al. Interdisciplinary Cognitive-Behavioral Therapy as Part of Lumbar Spinal Fusion SurgeryRehabilitation:Experience of Patients With Chronic Low Back Pain[J]. Orthop Nurs,2016,35(4):238-247.

[23] Archer KR,Devin CJ,Vanston SW,et al. Cognitive-behavioral based physical therapy for patients with chronic pain undergoing lumbar spine surgery:a randomized controlled trial[J]. J Pain,2015,17(1):76-89.

[24] Madera M,Brady J,Deily S,et al. The role of physical therapy and rehabilitation after lumbar fusion surgery for degenerative disease:a systematic review[J]. J Neurosurg Spine,2017,26(6):694-704.

[25] Skolasky RL,Riley LH,Maggard AM,et al. Functional recovery in lumbar spine surgery:a controlled trial of health behavior change counseling to improve outcomes[J]. Contemp Clin Trials,2013,36(1):207-217.

[26] Rushton A,Wright C,Heap A,et al. Survey of current physiotherapy practice for patients undergoing lumbar spinal fusion in the United kingdom[J]. Spine(Phila Pa 1976),2014,39(23):1380-1387.

[27] Rushton A,Eveleigh G,Petherick EJ,et al. Physiotherapy rehabilitation following lumbar spinal fusion:a systematicreview and meta-analysis of randomised controlled trials[J]. Bmj Open,2012,2(4)：e000829.

[28] 汪四花,王华芬,马姚静,等.运动疗法在腰椎退行性疾病患者脊柱融合术后康复中的作用[J].中华护理杂志,2012,47(11):984-986.

[29] Sciubba DM,Scheer JK,Smith JS,et al. Which daily functions are most affected by stiffness following total lumbar fusion:comparison of upper thoracic and thoracolumbar proximal endpoints[J]. Spine(Phila Pa 1976),2015,40(17):1338-1344.

[30] 胡鸢,侯树勋,吴新宝,等.腰椎融合术后早期腰部屈曲训练对腰椎活动度的影响[J].中国骨与关节杂志,2016,5(3):175-178.

[31] Demir S,Dulgeroglu D,Cakci A. Effects of dynamic lumbar stabilization exercises following lumbar microdiscectomy on pain,mobility and return to work. Randomized controlled trial[J]. Eur J Phys Rehabil Med,2014,50(6):627-640.

[32] Ilves O,Häkkinen A,Dekker J,et al. Quality of life and disability:can they be improved by active postoperative rehabilitation after spinal fusion surgery in patients with spondylolisthesis? A randomised controlled trial with 12-month follow-up[J]. Eur Spine J,2017,26(3):777-784.

2017-06-22；

2017-07-25

赵红伟(1992-)，女，河北栾城人，河北医科大学第三医院医学硕士研究生，从事临床护理学研究。

*通讯作者。E-mail:13313012938@163.com

R681.533

A

1007-3205(2017)12-1480-04

刘斯静)