免疫吸附治疗重症系统性红斑狼疮的护理

郑 军，贾冬云，经 燕，朱芳芳

(江苏省苏北人民医院，江苏扬州 225001)

免疫吸附治疗重症系统性红斑狼疮的护理

郑 军，贾冬云，经 燕，朱芳芳

(江苏省苏北人民医院，江苏扬州 225001)

总结15例重症系统性红斑狼疮患者采用DNA280免疫吸附治疗的护理。护理重点为给予积极的心理疏导，做好吸附治疗时护理及导管维护，重视病情观察，预防及处理各种并发症的发生。15例患者顺利完成2～3次免疫吸附治疗，治疗后临床症状改善,血清抗核抗体和抗双链-DNA抗体均显著下降,无严重不良反应发生。

系统性红斑狼疮；免疫吸附；护理

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多器官系统侵袭是SLE的两个主要临床特征[1]。目前临床多采用糖皮质激素及细胞毒药物等抗感染、免疫抑制治疗，而这些治疗有一定的不良反应，临床效果有限[2]。免疫吸附疗法是近年发展起来的一种血液净化技术，通过体外循环，利用抗原抗体免疫反应或物理化学作用除去血浆中致病因子(自身抗体及免疫复合物等)，从而达到净化血液，缓解病情的目的[3]，具有无副作用，抑制免疫更彻底的特点,能使患者平稳地度过危重期,最大限度地提供“治疗窗口期”[4]。2015年9月至2016年3月，本院风湿免疫科对15例重症SIE住院患者采用免疫吸附治疗，同时辅以激素及免疫抑制治疗，取得较好疗效，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组15例，均为女性；年龄16～66岁，平均(34.87±11.92)岁；病程5～78月，平均(19.2士10.9)月；按SLE诊治指南标准[1]诊断为重症SIE；SLE疾病活动指数(SLE disease activity index，SLEDAI)系统对病变活动进行评分[5]平均(21.60±7.03)分。使用血液灌流器配合单泵体外循环设备对患者进行2次或3次免疫吸附治疗，同时辅以激素及免疫抑制治疗。

1.2 结果 13例患者进行3次免疫吸附治疗,2例患者进行2次免疫吸附治疗,每次治疗过程均顺利。免疫吸附治疗后,4例患者体温恢复正常，4例患者面部红斑明显好转，6例患者关节疼痛减轻，12例患者的纳差和乏力改善;15例吸附治疗前尿蛋白(2 +～4 +),治疗后尿蛋白(-～2+)；吸附治疗2周后血清抗核抗体(ANA)滴度由治疗前(467.78±147.00)U/ml下降至(459.70±129.71)U/ml和抗双链DNA抗体(抗ds-DNA)由治疗前(227.28±107.86)U/ml下降至(120.35±53.45)U/ml。免疫吸附治疗不良反应:4例患者在上机治疗30 min内出现脸红、心悸、胸闷等不适症状，经减慢血流速度、短暂吸氧或静脉推注地塞米松5～10 mg等综合处理后均缓解；1例患者在上机治疗15 min出现腰背部肌肉抽搐疼痛、出汗,经减慢血流速度、吸氧、静脉推注地塞米松5 mg处理后缓解；2例患者吸附治疗后深静脉置管处渗血,予局部加压止血30 min后未再出现出血现象。15例患者住院时间7～13 d，均病情稳定好转后出院。

2 护 理

2.1 心理干预 免疫吸附治疗是一项新技术，在治疗过程中，不仅需要进行深静脉穿刺置管，患者的血液还将通过血泵的运转进入体外循环，患者易产生紧张、焦虑甚至恐惧的心理[6]。治疗前由管床医生及责任护士向患者及家属讲解治疗的原理及优点，将免疫吸附宣教处方等发给患者及家属，以文字结合图片形象地说明治疗的基本过程，并强调治疗中配合及治疗后注意事项，消除患者的疑虑，取得患者及家属的配合。本组15例患者情绪稳定，均能配合治疗及护理。

2.2 免疫吸附治疗护理 治疗前进行DNA280免疫吸附柱的预冲：正确安装管道，将吸附柱垂直固定在支架上，其位置相当于患者心脏水平，动脉端向下，连接动、静脉管道；使用5%葡萄糖注射液500 ml灌注吸附柱和管道，静置30 min ，静置期间，每隔10 min用手轻轻拍打并转动吸附柱1～2 min；用4 000 ml肝素溶液(0.9%氯化钠溶液500 ml内含肝素20 mg)自上而下对吸附柱的管道进行预冲，预冲流量速度为50～100 ml/min，预冲时用手轻拍并转动吸附柱，直至排尽空气，可在静脉端用止血钳反复钳夹，以增大流体阻力，使肝素等渗盐水在吸附柱内分布更均匀，使吸附剂尽量吸湿膨胀；最后用500 ml高浓度肝素溶液(0.9%氯化钠溶液500 ml内含肝素100 mg)闭式循环15 min以上，使吸附柱充分肝素化。免疫吸附治疗采用全身肝素化法，首次肝素剂量为1.0～1.5 mg/kg，在治疗前10 min一次性静脉推注，治疗后每30 min追加肝素8～10 mg，吸附治疗结束前30 min停用肝素。治疗开始时血液流量速度从100～150 ml/min逐步增加到200～250 ml/min。DNA280免疫吸附治疗结束时，采用空气回血法或0．9%氯化钠溶液回血法回血。本组患者每次行DNA280免疫吸附治疗持续时间约2 h，根据病情间隔1～3 d治疗1次，其中13例行3次治疗、2例行2次治疗，

2.3 导管维护 免疫吸附治疗是在深静脉穿刺置管基础上开展，因此，免疫吸附治疗过程导管维护至关重要，主要包括导管的固定、正确冲封管、预防导管相关性血栓。予透明辅料妥善固定导管，3 M胶带高举平台法做好2次固定；预防导管阻塞、扭曲、脱落，保证通路通畅，嘱患者改变体位时动作宜轻、慢，以免牵扯导管导致穿刺处出血；透明辅料每周更换1～2次，如穿刺部位发生渗液、渗血、污染时立即更换；观察穿刺点及周围皮肤的完整性，注意穿刺部位有无渗血及血肿；免疫吸附治疗后先予20 ml注射器抽吸等渗盐水20 ml脉冲式冲管，再予高浓度肝素封管液(0.9%氯化钠溶液肝素液4 ml内含肝素100 mg)动静脉导管端各注入与导管容积相等的封管液；操作过程严格执行无菌操作，预防感染；导管相关性血栓是导管外壁及导管内壁血凝块的形成，是导管置管后常见的并发症之一，指导患者行踝泵运动，3组/次，3次/d，并予空气压力治疗仪治疗20～30 min/d、2次/d，同时，注意观察双下肢的皮肤温度、颜色、有无肿胀、疼痛等，并做好记录。本组15例患者均进行深静脉置管，其中12例为颈内静脉置管、3例为股静脉置管，15例患者深静脉置管均固定妥善，未发生非计划性拔管不良事件，未发生导管堵塞或导管相关性血栓，3例颈内静脉置管患者置管后发现局部有血肿，血肿范围≤5 cm×6 cm,B超检查后未特殊处理，血肿1～2 d后消失。

2.4 病情观察 免疫吸附治疗过程中,专职护士在床旁监护。遵医嘱予低流量氧气吸入及心电监护，密切观察患者生命体征、意识，询问患者主诉,尤其关注治疗45 min内有无脸红、心悸、胸闷等上机不适应症状[7-9]，发现异常，立即报告医生进行对症处理，积极配合医生予减慢血流速度、遵医嘱予静脉推注地塞米松5～10 mg等；为预防上机不适应症状的出现，治疗开始时血流速度不宜过快，以100～150 ml/min为宜[10]，治疗开始30 min内每10 min测量血压1次。本组4例患者在上机治疗30 min内出现上机不适应症状，经对症处理后均缓解。

2.5 并发症的预防及护理 免疫吸附治疗过程，因免疫吸附柱、血浆分离装置及血液通道的生物相容差，会出现损伤血细胞，激活补体系统、凝血系统和纤溶系统等，亦可能引起血管活性物质的产生和释放，同时由于患者自身病情和个体差异等因素的影响，可能会产生不同的不良反应[11-12],最常见的不良反应有低血压、凝血、出血、感染等。

2.5.1 低血压 低血压是由于有效循环不足或血浆胶体渗透压下降引起，临床表现为恶心、呕吐、出汗等症状，血压明显下降[13]。责任护士预先指导患者床上使用便器并反复练习床上排尿，治疗前嘱其排空小便及粪便，以防体位改变导致低血压的发生；建立静脉留置针通路，以便治疗中发生低血压及时遵医嘱予扩容治疗；免疫吸附治疗开始时血流速度不能过快,控制100～150 ml/min 以内；如出现低血压反应，立即将患者处于头低平卧位，降低流速，并快速补液。本组患者预防措施落实到位，未出现低血压不良反应。

2.5.2 变态反应 患者在免疫吸附治疗过程中可出现荨麻疹、潮红、鼻塞、胸闷、气促，严重时可出现呼吸困难、休克等变态反应[13]。为预防变态反应，免疫吸附治疗前遵医嘱予静脉推注地塞米松10 mg，吸附治疗开始时血流速度控制在100～150 ml/min 以内,若出现上述不适症状首先考虑变态反应,立即报告医生予抗组胺药物进行对症治疗。本组1例患者在上机治疗15 min时出现腰背部肌肉抽搐疼痛、胸闷、出汗等不适,考虑为变态反应，经减慢血流速度、静脉推注地塞米松5 mg等处理后症状缓解，顺利完成免疫吸附治疗。

2.5.3 凝血 预防凝血是保证顺利治疗的重要环节,避免空气残留是防止凝血的前提,按要求规范预冲至关重要。吸附治疗前完善相关检查，如血常规、凝血常规等，做好病情评估；吸附过程，密切观察吸附柱血液颜色变化，定期给予等渗盐水冲洗，以便观察有无颗粒抱团现象，及早发现凝血征兆[14]；密切观察引血情况，保证血流通畅充足，防止因引血不足而流量过慢导致凝血；注意监测静脉压力变化,如果静脉压力增高提示有凝血现象。本组15例患者治疗过程中均未出现凝血不良反应。

2.5.4 出血 免疫吸附治疗涉及到体外循环，必须用抗凝剂，大部分治疗前及治疗中均用肝素抗凝，因此患者易出现出血情况。治疗前常规检查血常规、出凝血时间；治疗中每小时监测凝血酶原时间，根据数值监控调整抗凝剂剂量，严密观察口鼻腔、消化道、穿刺处有无出血现象，尤其注意吸附出现血小板下降现象患者，警惕出血的发生；治疗结束时，可用鱼精蛋白中和肝素；治疗后注意观察深静脉置管处有无出血渗血、血肿，做好床边交接。本组2例患者吸附治疗后出现深静脉置管处渗血,给予局部加压止血30 min后未再发生出血现象。

2.5.5 感染 DNA280免疫吸附只能清除循环系统中存在的抗DNA抗体及其免疫复合物等，而不能阻止新的抗DNA抗体产生，所以DNA免疫吸附治疗后会仍会继续合并使用免疫抑制剂，故要作好保护性隔离，预防继发感染的发生。医护人员严格遵守无菌操作原则，执行手卫生；治疗中铺无菌巾，将连接端口置于无菌巾中；保持深静脉置管处敷料清洁、干燥，每次吸附治疗后予更换敷料，如有渗血或污染时及时更换。本组患者均未发生感染不良反应。

3 小 结

DNA280免疫吸附治疗重症SIE效果较好，但由于治疗、患者自身病情和个体差异等因素，不可避免发生不良反应。做好患者心理护理，重视吸附治疗时护理及导管维护，加强病情观察，做好低血压、凝血、出血、感染等并发症的预防及护理，以确保患者免疫吸附治疗的顺利实施。

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R473.58

B

1671-9875(2017)10-1074-03

郑军(1981-)，女，本科，主管护师.

2017-04-25

贾冬云，江苏省苏北人民医院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.016