脊柱侧凸青少年患者行O-arm导航微小胸椎椎弓根手术护理配合难点

华 薇，张 波

（南京大学医学院附属鼓楼医院 麻醉手术科，江苏 南京 210008）

脊柱侧凸青少年患者行O-arm导航微小胸椎椎弓根手术护理配合难点

华 薇，张 波

（南京大学医学院附属鼓楼医院 麻醉手术科，江苏 南京 210008）

总结46例青少年特发性脊柱侧凸患者O-arm导航下行脊柱侧凸微小胸椎椎弓根手术护理配合难点。该手术配合难点应对包括：术前访视重点评估患者的体态、颈椎、肩关节功能，并根据患者体态情况设定体位方案；O-arm导航设备放置与维护，保持手术间空间及布局有序；由于本组患者均呈不同程度的后凸畸形，根据患者Cobb角与肩关节功能情况做好体位管理；脊柱畸形患者俯卧位安置，避免压疮发生；器械护士微小胸椎椎弓根手术过程中做好O-arm导航器械配合。本组46例青少年特发性脊柱侧凸患者，O-arm导航下顺利完成微小胸椎椎弓根手术，置钉准确率高，手术切口小，出血量减少，矫形效果满意，无1例发生并发症。

O-arm导航技术；脊柱矫形术；手术配合；难点应对

青少年特发性脊柱侧凸患者极窄的椎弓根与附近的神经血管结构相结合，伴发并发症的风险增加[1]。自20世纪90年代以来，计算机辅助骨科手术应运而生，主要是通过手术过程中应用计算机辅助手术导航系统，提高术野的可视度，使手术操作更微创、安全、精准，将医源性创伤减小到最低程度[2]。O-arm导航系统由O-arm手术图像系统和Stealth Station S 7手术导航系统组成，该系统可在1 min内完成高质量图像采集、三维重建与传输过程，并同时进行自动注册，提高脊柱矫形手术和植入物的成功率[3]。2015年7月—2016年12月我院共完成46例O-arm导航下的青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）微小胸椎椎弓根手术，现将护理配合难点报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组特发性脊柱侧凸青少年患者46例，男12例，女 34例，年龄 13～18岁，平均 15.6岁，其中微小胸椎椎弓根直径平均为1.8 mm（0.6～2.2 mm），小胸椎椎弓根直径平均为 2.2 mm（0.7～2.9 mm），大胸椎椎弓根直径平均为3.5 mm（3.1～7.1 mm）。

1.2 治疗方法及转归 46例患者O-arm导航下行微小胸椎椎弓根手术，其中26例行矫形内固定，14例截骨矫形植骨融合内固定，6例颈椎减压植骨融合内固定。O-arm术中影像导航技术是精确外科手术操作的重要辅助工具，可在1 min内完成高质量图像采集、三维重建与传输过程，并同时进行自动注册，通过在术中实时快速提供人体手术部位三维影像，帮助医生随时准确置钉。按照Neo等[4]的分类方法，所有患者通过术后胸椎CT平扫来对椎弓根螺钉放置位置的精确性进行评估，46例患者共置入螺钉344枚，其中小胸椎椎弓根置钉精准度为84.9%；大胸椎椎弓根置钉精准度为93.8%，本组病例矫形效果满意，无1例发生并发症；另一方面，O-arm导航下行微小胸椎椎弓根手术，还可帮助外科医生扩大手术视野，使脊柱侧凸的微创矫形得以实现，以往脊柱侧凸矫形术手术切口往往常达30 cm，本组部分患者矫形内固定只需2个5～8 cm的小切口就可完成手术，减少了出血量，缩短了住院时间，加快了术后康复。

2 护理

2.1 术前访视难点应对 脊柱侧凸患者因其不同程度的侧凸畸形，故体态各异，进行术前访视时，除常规内容外，重点评估患者的体态、颈椎、肩关节功能，了解患者病变程度，并根据患者体态情况设定体位方案。本组患者均呈不同程度的后凸畸形，Cobb角 （即头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的角度）从 40°～122°，其中 Cobb 角gt;100°～120°共有 6例，Cobb角为122°的患者1例。术前评估中发现同时伴有肩关节功能受累者13例。颈椎评估的目的主要在于判断俯卧位时头部如何选择辅助用具及麻醉气管插管时的配合，本组患者中颈椎活动受限者共计24例，其中21例头颈部活动度轻微受限，3例活动度欠佳甚至僵硬。

2.2 O-arm导航设备使用中的难点应对 O-arm导航系统价格昂贵，国内O-arm导航设备稀少，在使用过程中一定要遵守操作规程。O-arm导航设备固定放置于一个拥有六面铅板防护的百级手术间内，紧靠墙边，切勿断电。因庞大的机器一旦断电，蓄电池的工作时间仅为10 min，即使马上插入电源，机器也不能立即工作，还需充电30 min后才可继续。为此护士在机器上贴上标签，注明“切勿断电”，避免因人为因素造成手术延误。手术过程中巡回护士需随时观察主机情况，避免O型臂与其他硬物发生碰撞；因O-arm主机属于精密高科技仪器，所以任何形式的冲撞均会造成不同程度的损害,医护人员也不可靠座在O型臂上。当O-arm门关闭准备进行360°全方位扫描时，巡回护士需确保闭合门之间无盖布、无线路、无管道，否则可能导致组件内部故障。

2.3 体位管理的难点应对 O-arm导航手术需使用Jackson无金属全碳素纤维脊柱床，它可以完全满足O-arm系统360°全方位采集影像的要求，故护士根据术前患者评估结果，针对患者不同体态调节手术床的宽度。14例截骨矫形患者中，因其身材畸形、发育欠佳、普遍瘦小，原位的楔形软垫无法稳定的支撑身体，故根据评估结果，调整楔形软垫的方向和间距。本组患者均呈不同程度的后凸畸形，其中Cobb角gt;100°～120°共有 6例， 因后凸角度越大，畸形越严重，胸廓两边不等高，不等长，无法直接卧于Jackson全碳纤维脊柱手术床上，在安置体位时需根据术前评估情况，调整海绵软垫的位置或加用自行设计的软垫，使畸形的胸廓有稳定的支撑点，提高手术体位的有效性及安全性[5]。Cobb角122°的患者1例，是本组病例中畸形最严重的患者，其胸骨下缘和肋弓已失去正常的圆弧形，呈尖角，仅调整软垫的位置也不能保证尖角部位不受损。因此，将普通的方形软垫改为楔形，并在贴近尖角部放置四周高中间低的心型水凝胶垫，既不影响脊柱曲线，又可避免皮肤破损。术前评估中发现同时伴有肩关节功能受累者13例，因其双侧上肢上举受限，俯卧位时两臂不能屈曲90°放置于头部两侧，故用自制的斜坡型软枕垫于一侧或两侧前臂，既满足肢体呈自然屈曲状，又可以保持肢体远端关节低于近端关节，防止神经及软组织损伤[6]。颈椎评估的目的主要在于判断俯卧位时头部如何选择辅助用具及麻醉气管插管时的配合，本组患者中颈椎活动受限者共计24例，其中21例头颈部活动度轻微受限，俯卧位时头部用C型水凝胶垫即可，另3例活动度欠佳甚至僵硬，只能选择头架，既保证了头部的有效支撑，也可避免术中颈椎某一点受力过大引起骨折；同时在配合麻醉医师气管插管时，护士将患者双下肢及臀部抬高，尽量使患者上半身与床呈水平位，便于麻醉医师暴露声门，顺利插管。6例颈椎手术患者，头颈部的护理尤为重要，翻身时头颈与身体保持一致，勿扭曲，头部可至于一体化水凝胶垫上，维持颈椎的中立位[7]；此时双上肢放置方法不同于脊柱胸、腰椎矫形患者，必须将双侧上肢贴于身体两侧并向下略带牵引后固定，使头颈部自然伸展，充分暴露手术野。手术结束搬动患者时动作要轻缓，并注意轴线翻身[8]，可预防脊椎再度损伤及医源性脊柱损伤，46例患者未发生1例脊柱损伤并发症。

2.4 手术间布局有序的难点应对 O-arm导航系统由O型臂手术图像系统和StealthStation S7手术导航系统组成，故手术间需合理布局，只有这样才能在满足手术需求的同时，又可以保持手术间的空间及有序，确保手术区域及人员的无菌状态。器械升降台固定在床尾部，器械车放置在手术床尾右侧，将导航显示屏和红外线发射接收仪放置手术床尾左侧，O-arm放于手术床左侧中部，O-arm手术图像系统放于手术床左侧头部，术中使用O-arm时可以方便移动，便于操作，而将电刀、负压吸引装置、血液回收机及动力系统等其他设备统一放于手术床右侧，所有线路管道统一从术者和助手中间部位引出，便于手术医师的操作及行动的自由，又可避免管道脱落污染。手术间合理的布局确保手术野周围及无菌操作台安全状态，避免发生手术部位感染。

2.5 高危压疮风险因素规避的难点应对 《手术室护理实践指南》总则中提出，要保持人体正常的生理弯曲及生理轴线，维持各部位的生理功能位，防止过度牵拉、扭曲及血管神经损伤。术中注意分散压力，防止局部长时间受压，保护患者皮肤完整性[9]。而俯卧位脊柱手术时，受力点为前额、颧骨、双侧胸部、肋弓、髂前上棘等，这些部位是疼痛及压疮的好发部位[10]，故护士在手术配合过程中尤其要注意这些重点部位的防护。安置俯卧位时，首先要保证衬垫适当、稳妥，肩垫可支撑起肩锁、胸锁关节及其周围组织；胸垫可支撑起胸廓；髋垫一侧呈圆弧型，在托起髋部的同时不压迫腹股沟处的大血管，以防回流不畅，增加术中渗血[11]。本组6例颈椎手术的患者，因手术暴露的需要，头颈部需要保持中立位，所以需将头面部安置于一体化水凝胶垫上，这给压疮的预防提出了更高要求，为了避免水凝胶垫与面部皮肤贴合过于紧密，在贴合处放置1个安全套制成的小气囊，减少手术医师操作时对皮肤的冲击力，预防压疮的发生。小气囊充气量可以根据需要设定，且表面油性，对皮肤起到了很好的保护作用。本组45例皮肤完好，仅有1例Cobb角gt;100°的15岁女性颈椎手术患者，因其面部皮肤娇嫩、手术时间较长，加之截骨段位置较高，术后颧骨部出现压红，表皮有0.5 cm×1 cm的破损,给予碘伏擦拭消毒，2 d后痊愈。

2.6 器械护士O-arm导航器械配合的难点应对器械护士首先需熟练掌握各种手术器械名称、用途和使用方法。术前检查O-arm导航器械，导航红外球的性能是否完好以及其完整性；将导航工具按使用顺序先后放置，并将导航球安装于各个导航器械上，尤需注意反射球要安装到位，否则影响接收；选择合适的锥体固定脊柱夹钳夹，紧固调整螺丝；将脊柱参照装置连接至星芒状螺丝上，彻底拧紧；进行术中O-arm扫描时注意暴露导航球，扫描后的三维图像即时传递到导航仪上，将尖端指示器的尖端插入到患者参照装置上凹槽的底部进行确认，确认完毕后即可进行实时导航；使用任何导航器械前均需注册，注册通过后方可使用。器械护士需懂得导航反射球的安全使用是手术成功的关键，术中需注意导航反射球的保护，及时擦去导航球表面的血迹，保持导航球的清洁干燥。本组3例术中出现故障，后查找原因发现导航球表面湿化，因导航球被血迹污染，器械护士擦拭时为了将血迹擦拭干净，纱布未拧干，造成水份滞留，影响红外线的接收。器械护士术中还需注意保持脊柱夹钳夹的位置固定，否则需重新导航，1例患者手术开始前，器械护士在检查导航器械时发现脊柱夹有裂纹，通过紧急协调，将备用脊柱夹消毒使用，因及时发现未影响手术的正常进行，同时也避免术中定位精准度的下降及重新导航所造成的时间浪费。术毕清点导航器械及导航球的数量，勿遗失、勿损坏；注意导航器械维护和保养，用纱布擦拭清洁导航器械,不能直接置于流动水下冲洗[8]。对术中打开未使用的器械也需常规清洁；清点器械无误后,将器械按器械盒图标分别放置于指定位置，并注意器械尖端使用专用的保护套保护，避免器械在消毒和转运时互相碰撞而发生意外的磨损。

[1]Jeswani S,Drazin D,Hsieh J C,et al.Instrumenting the Small Thoracic Pedicle:The Role of Intraoperative Computed Tomography Image-guided Surgery[J].Neurosurg Focus,2014,36（3）:6.DOI:10.3171/2014.1.FOCUS13527.

[2]宁 倩,刘 欢,朱红彦,等.快速康复外科理念在脊柱微创手术围手术期护理中的应用体会[J].华西医学,2016,31(2):355-357.DOI:10.7507/1002-0719.20160095.

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[4]Neo M,Sakamoto T,Fujibayashi S,et al.The Clinical Risk of Vertebral Artery Injury from Cervical Pedicle Screws Inserted in Degenerative Vertebrae[J].Spine,2005,30(24):2800-2805.

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[6]芮 琳,周亚昭．脊柱后路手术俯卧位体位垫的设计与应用[J].护理学杂志,2010,25(8):63.DOI:10.3870/hlxzz.2010.08.063.

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[8]郭翠娇,刘 莉.ISO-C3D导航下脊柱后路手术患者的手术配合[J].护理学报,2007,14(5):61-62.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2007.05.028.

[9]Koivukangas T,Katisko J P,Koivukangas J P．Technical Accuracy of an O-arm Registered Surgical Aavigator[J].Conf Proc IEEE Enq Med Biol Soc,2011:2148－2151．DOI:10.1109/IEMBS.2011.6090402.

[10]郭 莉.手术室护理实践指南[M].北京:人民卫生出版社,2015:33.

[11]骆如香,陈云超,苏庆娇,等.计算机导航系统在脊柱内固定术中的应用及护理配合[J].微创医学,2014,9(5):626-627.DOI:10.11864/j.issn.1673.2014.05.32.

[本文编辑：谢文鸿]

R472.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.19.044

2017-05-25

国家自然科学基金资助项目（81301521）

华 薇（1964-），女，江苏高邮人，本科学历，主任护师，护士长。