国内外专科护士培养与职责及相关立法现状
2017-02-24叶盈，杨可，周霜，傅静
叶 盈，杨 可，周 霜，傅 静
（西南医科大学 护理学院，四川 泸州 646000）
国内外专科护士培养与职责及相关立法现状
叶 盈，杨 可，周 霜，傅 静
（西南医科大学 护理学院，四川 泸州 646000）
综述了国内外专科护士情况，包括美国、加拿大、澳大利亚等国家以及国内不同地区专科护士立法的现状，以期在了解我国专科护理现状的基础上，借鉴国外和国内不同地区立法经验，探讨我国《护士法》的立法工作。
护士法；专科护士；立法现状
1910年，美国在医院和护士学校开始为麻醉科、产科、手术室等特殊科室培养具有专业知识技能的护士[1]。我国将在某一特定专科领域，具有熟练的护理技术和知识，完成了专科护士所需要的教育课程，考试合格者被认定为专科护士[2]。在《全国护理事业发展规划(2016-2020年》[3]和《医药卫生中长期人才发展规划(2011-2020年)》中都指出要加强临床专科护士培训[4]。1919年，英国颁布了世界上第一部护士法之后，许多国家相继制定了护士法。目前，我国最高的护理专业法规是由国务院于2008年5月12日颁布施行的《护士条例》。虽然其在一定程度上保障了护理人员的权益，规范了护理实践中相关的规则。但随着护理事业的发展以及专科护士的出现，其对护理人员权益的保障力度、对医疗机构和基层卫生部门的管理约束尚不全面。中华护理学会针对护士立法问题，对61 424名护士进行的调查研究结果显示，约92%的护士希望通过国家完善相关护理法律法规，在法律的保障下，进一步保障护士的合法权益[5]。因此，中华护理学会多次呼吁出台《护士法》[6-7]。笔者以我国专科护士培养及职责现状为视角，在探究各国专科护士立法现状的基础上，为促进适应我国的《护士法》提出建议，为《护士法》立法及专科护士的研究提供依据。
1 专科护士的培养
1.1 国外专科护士的培养 在国外，特别是在发达国家，经过多年的探索与发展，已经形成了较为完备的培养体系。不同的国家对不同的专科护士的培养做出了不同的要求，例如：美国急救方向的专科护士需要理论学习搭配临床实践，其中理论时间年限至少是2年，临床实践需要达到500学时[8]。英国眼科专科护士需要在职期间到眼科专科医院脱产学习培训6～12个月[9]。日本专科护士教育机构有专门的委员会对其进行审查，乳腺癌专科护士的理论学习时间为6个月以上，并有5周的临床实践[10]。精神专科护士的教育培训由日本精神护理技术协会实施并认定，实习机构必须通过其审查认定，教育培训时间为6个月[11]。国外的专科护士培训时间普遍在6个月以上，培训时间较长，培训机构经过认证，保证了专科护士在核心能力的培养。
1.2 我国专科护士的培养
1.2.1 大陆地区 目前，我国内地专科护士的培养还未形成较为统一的规范，尚在探索阶段。专科护士的培养机构众多，培养模式多样，培养方法也有所不同。培训机构既有中华护理学会、省／市护理学会、省／市护理质量与控制中心，也有医学院校，以及级别不同的医院，或是专科护士培训管理中心，甚至还有境外在华代理机构[12]。培养模式主要有：（1）以医院为基础的培养模式；（2）以学校为基础的培养模式；（3）医院和学校联合培养模式。培训方法主要有短期培训、长期培训2种[13]。
由于没有相关法律法规支持与管理，尚未有统一规范的专科护士培养模式，培训水平参差不齐，结业学员相应专科水平难以得到保证。所以探讨规范化，结合医改的工作方向，拟定出适应我国护理事业发展现状的专科护士的培养模式，让专科护士的培训过程中能进行有统一标准和规范的培训，显得尤为迫切。
1.2.2 台湾地区 台湾当局制定了 《专科护理师分科及甄审办法》，其中规定参加专科护理师的评定，需要在相关机关制定的有资质的医院完成相应的专科护理师训练。护士只有接受6个月以上训练并取得证明文件[14]，才能申请成为专科护理师。专科护理师训练医院应依主管机关规定的专科护理师训练课程纲要，拟定训练计划，办理专科护理师训练。
1.2.3 香港澳门地区 香港高校将专科护士的培训纳入在研究生的培养课程中，接受专科护士的培训之后获得硕士学位[15]。而香港护理深造学院开设专科护士理论课程，培训时间2～3个月[16]。澳门的法律并未对专科护士培训做出明确规定，现有澳门卫生局与学校共同开设的专科护理课程，学制2年，包括理论期和实习期[17]。
2 专科护士岗位职责
2.1 国外专科护士的岗位职责 国外不同领域的专科护士，经过多年的探索，都有了较为明确的岗位职责。肿瘤专科护士除了承担其作为护士的基本职责，还需要管理肿瘤的预防，行使处方权，对癌症晚期患者进行临终关怀等[18]。伤口造口专科护士除了提供直接或间接的伤口护理服务之外，还需要选择治疗方案、管理相关并发症、教育其他医务工作者和外行人员[19]。在日本，专科护士的主要职责是实践、商谈、联络、伦理协调、教育、研究[20]。美国的肿瘤专科护士作为临床专家，需要研究如何提高患者结局和医院的护理质量及成本效益，同时，可以获得处方权[21]。英国的专科护士需要领导本专业发展、参与制定规则、参与培训、开展护理科研[22]。
2.2 我国专科护士的岗位职责
2.2.1 大陆地区 目前我国大陆地区专科护士职责尚不明确，其执业范围也尚未确立，在临床实践中普遍存在着重培养、轻使用的现象[23]，这在一定程度上阻碍了其核心能力的施展，同时也影响了专科护理队伍的稳定和专科护理人员在其相应护理领域的发展[24]。商丽艳等[25]对肿瘤专科护士的调查结果显示，缺乏明确的角色定位，限制了肿瘤专科护士的核心能力在临床实践中的发挥。黄婷婷等[26-27]在手术室专科护士的研究中发现，由于受个别医院的制度缺乏和管理层重视程度差异的影响，部分人培训后从事的工作岗位与培训前并无改变，或者没能当上临床护理组的组长或成为科室骨干，也没有参与手术室护理教学培训，不能体现专科护士的优势力量。黄巧等[28]对老年专科护士的研究中显示，54名老年专科护士中19名同时担任护士长或科护士长职务，而大多数老年专科护士担任的是兼职专科护士。总之，由于我国专科护士的职责还不够清晰，所承担的角色也较模糊，使得专科护士临床实践过程中受到了一定的阻碍。护士在实施临床实践中超越了传统的护理工作，但又不受法律保护，与现行的护士管理法律制度相抵触,在医疗纠纷频发的现状下，在医疗诉讼中，护理人员处于劣势。在临床实践中不能最大程度地发挥他们的知识和技能，造成人力资源浪费，大大制约了专科护理人员临床能力的发挥，同时，也挫伤了专科护理人员在临床实践中的热情。
2.2.2 台湾地区 2007年，台湾相关部门制定了专科护士的执业范围，主要有以下几个方面：除了常规的临床护理工作，主要从事经台湾卫生主管机关认定的由专科护理师执行的医疗辅助行为[29]。虽然台湾地区已把专科护理师的相关条例写入法律，但是在临床实践中仍然存在着执业范围和角色定位不明，被认同度和归属感低等问题[30]。
2.2.3 香港澳门地区 香港护士协会/香港医院管理局要求以专科护士标准为指南,在标准的指导下开展工作。岗位职责包括5个部分：临床护理、临床管理、教育、护理顾问及临床研究[15]。笔者通过在澳门法例资料查询系统检索，在2009年8月立法根据《澳门特别行政区基本法》第七十一条（一）项，制定颁布了《护士职称制度》[31]，在该制度中，专科护士分为专科护士和高级专科护士2种。专科护士主要职责是向患者和在危险中的个人、家庭及社区提供可执行的专科护理；参与职业范围内的研究工作等。而高级专科护士除了执行专科护士职务外，培训其他护理人员，提出护理服务意见、协助制定护理服务相关的标准、协助护士长制定年度活动计划、被指定替代不在或因故不能视事的护士长等。该制度通过法律的形式规范了专科护士的岗位职责。
3 国内外专科护士立法现状
3.1 国外专科护士的立法现状 在国外，特别是发达国家，在专科护士管理和实践方面，都有了较好的管理和服务体系。专科护士被认为具有较大的潜力，被描述为一个“沉睡巨人”[32]。而立法是支持专科护士角色清晰的重要方式[33]。
3.1.1 美国专科护士立法现状 专科护士的发展离不开较为完备的护士法规的保障[34]，美国通过法律法规的形式承认其职称、提供名誉保护、拓展其临床实践范围，用法律赋予专科护士更多的权利，来满足日益增长的医疗需求[35]。同时，也以此用以解决专科护理人员的短缺和流失的问题。法律地位的提升，使得专科护士的数量得以增长[36]。具体的专科护士角色实践的标准则主要以注册委员会决定[36]，然后由法律的形式提供专科护士职业范围[34]。早在1999年，美国明尼苏达州就通过修改法为专科护士定义和提供职称保护[37]。2012年8月，马里兰州把专科护士的相关管理条例写入马里兰州的法律中[38]。同时，如果护士作为临床专科护士，做不符合标准临床专科护士的实践操作，美国国家护理董事会将会拥有法定权利来采取行动[39]。
3.1.2 其他国家专科护士的立法现状 20世纪70年代，为了更好地适应飞速发展的医疗技术对护理人员的要求，加拿大出现了专科护士[40]。有关专科护士的研究表明，缺乏理解专科护士的角色可能会限制专科护士的工作实践，将阻碍其照护患者[41]。上世纪90年代，澳大利亚新南威尔士州进行了专科护士角色的研究。这些研究通过立法，促进了专科护士立法角色的发展[32]。2007年苏格兰制定了《高级护理实践框架(以肿瘤护理专家为例)》，具体罗列了专科护士常用的角色元素、角色定义、能力范围以及高级护理实践的从业者的分类、角色、职业和教育路线[42]。法律的确立，意味着更多的专科护士将获得法律授权和保护[43]。
3.1.3 国外专科护士立法的研究现状 现有的国外关于专科护士立法的研究中，主要集中在立法的必要性，以及立法过程中各国面临的来自于多方面的阻碍。较少提及专科护士职责、培养在立法中的体现。部分国外研究表明，专科护士相关法律的缺失，阻碍了专科护士价值的体现。1项有36个国家参与的关于专科护士调查的显示，立法形态是阻碍护理实践发展的因素之一[44]。1项针对拉丁美洲国家护理领导者的调查发现，半数以上的国家护理领导者普遍反应在他们国家没有专科护士立法的相关情况[45]。很多国家在专科护理立法方面都面临着共同的挑战，主要表现在立法的界定、合法化和促进规范专科护士的执业范围[46]。有研究者提出制定支持扩大专科护士实践范围的法律，是专科护士实现其价值的的有效方式[47]。
3.2 我国专科护士的立法现状
3.2.1 大陆地区 我国内地的专科护士培训较为滞后，上世纪80年代末才开始护理专业化发展[48]，21世纪专科护士培训才逐渐受到重视。近几年来，在国家和医疗卫生部门的关注下，专科护士队伍得以迅速发展，个别医院开设护理门诊，建立护理会诊中心，开设伤口造口护理门诊，或者培养伤口造口专科护理人员等。而《护士条例》中针对专科护理方面，只是规定医疗机构需根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训，并没有针对于专科护士的培训相关内容、岗位职责及执行范围等方面进行规定。专科护理人员更专业化的执业行为，在现行的《护士条例》中，并未作出相关规定。同时，这种执业行为也并未受到法律保护。
3.2.2 台湾地区 台湾于2002年颁布的 《台湾护理人员法》中规定非领有专科护理师证书者，不得使用专科护理师名称。于2004年颁布了《专科护理师分科及甄审办法》。而台湾医院的专科护理师是以美国专科护理师培训方式进行培养的，执业要求非常严谨，在医院治疗团队中发挥了重要作用[49]。
3.2.3 香港澳门地区 笔者通过在香港律政司官方网站上检索，在香港，与护士相关的法例主要是《护士注册条例》，香港通过成立香港护士管理局对护理人员进行管理，但暂未有与专科护士相关的法例。但在2011年，香港成立了一个临时香港护理专科学院，规范专科护士的培训，旨在最终得到政府认可，立法规范高级实践护士的培训及实践标准，以保护高级实践护士的专业地位[50]。
澳门制定颁布了《护士职称制度》，针对于专科护士，该制度分别从准入制度、职务内容、进阶方式、培训要求、薪酬、工作方式等方面规范和保护专科护士执业行为[31]。该制度通过法律的形式从多个方面规范和保障专科护士的执业行为。
因此，我国的台湾、澳门地区对专科护士的培养、职责等有明确的制度或法律规定，而内地和香港地区则没有规范和要求专科护士的培养、职责和相关立法。
4 建议
4.1 规范专科护士培养模式 培养高水平的护理人员致力于临床护理工作并在护理领域中发挥模范作用，已成为新时期护理专业发展面临的新课题[51]。所以，可以在充分调研我国专科护理现状下，考虑以法律的形式规范专科护士培养模式，有研究通过对我国近十年来关于专科护士培训的文献研究发现，我国各省市的培训大纲不同，培训时间长短也不同[52]。所以在专科护士的立法过程中，需要统筹规划。与此同时，建议给予各省护理学会或是相应的主管部门一定的权力，因地制宜，在《护士法》的基础上制定适应本省的专科护士培养方案，保证专科护士的专业能力。
4.2 制定专科护士岗位职责 目前我国的现状是医疗卫生领域对专科护士的定位、职能、职责等的了解尚不够深刻，相应的法律法规尚不全面[52]。因此，创设《护士法》更适应我国护理事业现状的专科护士的岗位职责。在法律的保护下，为专科护士的执业行为“保驾护航”[53]。增加对专科护士的激励措施，以吸引更多有能力的护士参与[54]。保障其合法权益，提高其的积极性，让专科护士学以致用。建立岗位管理体系，用以发挥专科护士价值[55]。
4.3 颁布《护士法》保障专科护士合法权益 通过检索国内外文献，各国研究者都在逐步关注专科护士立法问题，以期其能有助于专科护士更好发挥其临床实践能力，与此同时，有助于解决各国护理人员紧缺问题以及满足日益增长的护理需求。其中发达国家如美国、澳大利亚、加拿大的部分地区已经颁布了专科护士保护法案，但仍有不足之处。发展中国家如拉丁美洲地区国家已有较多研究报道该地区国家在专科护士立法方面的缺失并在积极探索相关措施。所以要取长补短，颁布《护士法》更好地保障专科护理人员的培养、认证、使用，是最终助力新时期护理事业进步的重要方式。
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[本文编辑：陈伶俐 王 影]
R47-05
A
10.16460/j.issn1008-9969.2017.19.029
2017-04-21
中国法学会部级法学研究重点委托课题[CLS（2016）ZDWT49]
叶 盈（1992-），女，四川达州人，本科学历，硕士研究生在读，护师。
傅 静（1969-），女，四川泸州人，硕士，教授。
