儿童肾上腺嗜铬细胞瘤合并皮质醇增生症1例的围术期护理

李林林，叶娟，陈红

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003）

儿童肾上腺嗜铬细胞瘤合并皮质醇增生症1例的围术期护理

李林林，叶娟，陈红

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003）

总结1例儿童肾上腺嗜铬细胞瘤合并皮质醇增生症围术期的护理体会。护理要点包括：协助术前特殊检查，控制血压；术后严密观察病情，减少肾上腺危象、高血压、低血压、腹腔出血、皮下气肿等并发症发生，针对性的给予有效护理措施，做好出院宣教。本例患儿经手术和护理，无相关并发症发生，痊愈出院。

肾上腺嗜铬细胞瘤；皮质醇增生症；腹腔镜；儿童；护理

肾上腺嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质，是肾上腺髓质产生儿茶酚胺的嗜铬细胞所发生的肿瘤，该细胞瘤组织可释放大量去甲肾上腺素和肾上腺素，引起阵发性或持续性高血压和代谢紊乱症候群[1]，儿童（≤14岁）少见。儿童肾上腺嗜铬细胞瘤发病占嗜铬细胞瘤的3%～10%，发病率约为百万分之二[2]，发病高峰在10岁。皮质醇增生症又称库欣综合征，是最常见的肾上腺皮质疾病，系肾上腺皮质长期分泌过量糖皮质激素所引起的一系列临床症候群。肾上腺嗜咯细胞瘤合并皮质醇增生症的病例国内罕见报道。2014年12月，本院收治1例肾上腺嗜铬细胞瘤伴皮质醇增生症的患儿，经过腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术，痊愈出院，现将护理报告如下。

1 病例简介

患儿，男，2岁7个月，因“多毛1年”于2014年12月29日收治入院，初步诊断：肾上腺肿瘤。患儿于1年前在家中无明显诱因下出现多毛，主要分布于肩部及颈背部，进行性增多增长，伴脸部增大变圆，肩背部增厚，活动量较前减少，喜抱，身高增长缓慢，最近半年长高2 cm，曾在外院就诊，诊断不明，未行处理。5 d前因发现患儿腹部较丰满就诊当地医院，B超检查提示“右侧肾上腺部位偏低回声团块”，为行进一步诊治转本院。入院后查体：体温36.7℃，脉搏110次/min，呼吸24次/min，血压143/90 mmHg，身高80 cm，体质量12.5 kg，满月脸，轻度水牛背，颜面及颈背部可见较多毛发，腹稍隆、软，未及包块，外生殖器G1期，阴毛PH1期，阴茎长约2 cm。辅助检查：皮质醇节律存在，但促肾上腺皮质激素（ACTH）偏高；24 h尿游离皮质醇升高，且不被小剂量地塞米松所抑制；性激素正常；肿瘤标记物正常。磁共振扫描提示：右肾上腺巨大占位，淋巴瘤可能。诊断：右肾上腺肿瘤，皮质醇增生症，高血压，淋巴瘤待排。经降压对症处理后行B超引导下右肾上腺穿刺活检术。病理报告提示：右肾上腺肿块（右肾上腺活检）富于大细胞及神经之肿瘤。2015年1月22日行腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术，术中经过顺利，完整切除右肾上腺肿瘤。术后血压恢复正常，24 h尿游离皮质醇恢复正常。病理报告提示：（右后腹膜）混合性嗜铬细胞瘤伴皮质腺增生。患儿于2016年1月16日痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 特殊检查的指导配合诊断肾上腺肿瘤的检查除了常规的影像学检查，还需行实验室检查，如高血压三项、血浆皮质醇、血浆ACTH、24 h血尿皮质醇、尿香草扁桃酸（VMA）、尿17-羟-皮质类固醇（17–OH）、尿17酮、地塞米松实验等。护士做好检查前后的准备工作及特殊检查的配合，帮助患儿完成各种检查。

2.1.1.1 地塞米松小剂量实验地塞米松小剂量实验的临床意义为，如血皮质醇、尿游离皮质醇不被抑制，提示存在皮质醇增多症。实验方法是口服地塞米松0.5 mg，1次/6 h，共2 d，于服药前及服药第2天留24 h尿查尿游离皮质醇，于服药前及服药第3天晨8时抽血测定促肾上腺皮质激素和皮质醇。护士严格按时抽血、发药，确保服药到口。本例患儿服药后尿游离皮质醇524.8 μg/24 h，提示存在皮质醇增多症。

2.1.1.2 留取24 h尿检测游离皮质醇方法为留取24 h尿液，内加浓盐酸10 ml防腐，记录尿液总量，混匀后取3 ml左右送检。患儿年幼，生活不能自理，护士告知家长定时把尿，收集尿液，顺利完成采集，及时送检。

2.1.1.3 B超引导肾上腺肿块穿刺术前了解肿瘤的性质，协助制定操作方案。本例患儿在全麻下进行穿刺，穿刺前禁食12 h，禁饮8 h。穿刺结束返回病房，平卧6 h，观察腹部穿刺点敷料无渗出及腹痛不适。

2.1.2 控制血压嗜铬细胞瘤引起的血压急剧升高以及肿瘤切除术后的骤降均增加了患儿的心脏负担，直接影响生命[3]，因此，术前控制血压非常重要。遵医嘱给予卡托普利片6.25 mg每8 h 1次联合氨氯地平片2.5 mg每天1次口服，护士正确执行医嘱并确保患儿服药到口，每8 h 1次监测血压，及时记录并报告医生。应用降压药期间注意预防体位性低血压，指导患儿起床、站立等体位变化时动作缓慢。本例患儿术前血压控制在103～129/61～72 mmHg。

2.2 术后护理

2.2.1 严密监测生命体征嗜铬细胞瘤患儿血压可有高血压或低血压两种改变[4]。因术中释放的儿茶酚胺需要维持数天才能代谢完毕，因此，高血压也将持续数天。术后低血压可能因血中儿茶酚胺骤降，长期高儿茶酚胺血症使有效循环血量不足或受体下调[5]，术中失血过多所致。给予心电监护、低流量持续吸氧，尤其0监测血压、心率、呼吸，密切观察其变化，发现异常，立即报告医生;建立两条静脉通路，遵医嘱使用药物。本例患儿术后血压维持在91～113/55～67 mmHg，情绪平稳，无恶心呕吐不适，术后2 d晚主诉切口疼痛不适，疼痛评分4分，医嘱予布洛芬混悬液口服处理后好转，疼痛评分降至1分。

2.2.2 引流管及切口的护理定时顺向挤压引流管，保持引流管通畅，避免堵塞，严格无菌操作，并观察引流液的颜色、性状和量等，一般术后2～3 d拔除。观察切口敷料有无渗血，有渗血及时更换。本例患儿于术后第3天拔除腹腔引流管及导尿管，腹部切口敷料无渗出。

2.2.3 并发症的观察与护理

2.2.3.1 肾上腺危象由于肾上腺肿瘤切除术后造成体内肾上腺分泌激素相对不足导致的一系列临床症状，表现为血压下降、胸闷、心悸、呼吸急促、心动过速、厌食、恶心、呕吐、腹痛、四肢麻木、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷等症状。术后严密监测患儿生命体征和意识变化，如有异常及时报告医生，必要时遵医嘱给予激素补充预防。本例患儿未出现肾上腺危象。

2.2.3.2 腹腔出血与术中穿刺不熟练、缝合止血不彻底或术后活动不当有关。术后严密观察患儿意识、生命体征、引流管及切口情况，定时挤压引流管，保持引流通畅，如引流管引出血性液体应提高警惕。本例患儿未出现腹腔出血。

2.2.3.3 腹腔镜手术特有的并发症腹腔镜手术特有的并发症有皮下气肿、高碳酸血症、下肢深静脉血栓形成[6]。皮下气肿多发生于胸腹部、阴囊，局部有握雪感和捻发音。高碳酸血症因CO2弥散入血所致，可出现呼吸快，PaCO2升高。残留CO2可引起恶心呕吐，肩和胸腹部胀痛，吸氧能促使机体对CO2的吸入与排出，一般吸氧后1～3 d可自行缓解。腹腔镜手术可引起下肢血流动力及机能凝血纤溶状态改变，内皮细胞损伤，导致下肢深静脉血栓形成[7]，出现单侧下肢肿胀（左下肢多见）、疼痛、足背动脉搏动减弱等。本例患儿均未发生以上并发症。

2.3 出院指导指导患儿家长出院后正确监测血压、心率等一般生命体征。术后3～6个月复查肾上腺B超或CT，观察肿瘤有无复发。定期检测血皮质醇水平、24 h尿游离皮质醇等，了解肾上腺功能。

3 小结

肾上腺由皮质和髓质两个功能不同的内分泌器所组成，两者的胚胎起源不同，皮质来源于中肾上皮，而髓质来源于神经外胚层。由于肾上腺组织来源的异质性及儿童可有胚胎性组织来源的肿瘤，均可导致儿童肾上腺肿瘤种类多样，因此术前诊断确诊肿瘤的性质较困难。护理工作应积极协助术前的各项检查，做好血压控制，术后严密监测生命体征，防止术后肾上腺危象、高血压、低血压、出血等并发症的发生，做好出院指导，促进患儿早日康复。

[1]Arora S，Vargo S，Lupetin AR.Computed tomography appearance of spontaneous adrenal hemorrhage in a pheochromocytoma[J].Clin Imagin，2009，33：314-317.

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[3]潘车亮，李汉忠，罗爱伦，等.嗜铬细胞瘤诊治50年回顾总结[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（11）：725-727．

[4]周勇，易军，刘大林，等.小儿嗜铬细胞瘤5例临床诊断与治疗体会[J].实用临床医药杂志，2012，16（7）：115-116．

[5]吕会玲.护理干预对高血压患者的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（6）：92-93．

[6]普秀霞.腹膜后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤手术的护理体会[J].河南外科杂志，2011，17（6）：139-140.

[7]彭雪峰.腹腔镜术后患者下肢深静脉血栓形成的预防研究[J].医学信息，2015，28（28）：73．

R473.6

B

1671-9875（2017）02-0194-03

李林林（1987-），女，本科，护士.

2015-09-26

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.032