危重患者院内转运核查单的研究进展

刘学英，黄丽华

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003）

危重患者院内转运核查单的研究进展

刘学英，黄丽华

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003）

危重患者；院内转运；核查单；护理；综述

危重患者是指病情严重而且复杂，病情变化快，随时可能发生生命危险的患者[1]。危重患者的院内转运（intrahospital transport，IHT）是急诊室和重症监护室（intensive care unit，ICU）护理工作中非常重要的组成部分，其过程包括急诊室和ICU的危重患者转运至检查、治疗区域（导管室、CT室等）或手术室等[2-5]。生理状况非常脆弱的危重患者在转运中有发生不良事件的风险，甚至发生心搏呼吸骤停[6-7]。有研究[8-9]报道，转运相关不良事件（adverse events，AE）的发生率高达70%。转运时使用一个涵盖转运全过程的核查单，有助于进一步改善院内转运的管理[10-11]，预防转运引起的临床并发症，减少转运不良事件的发生[3,12-14]。本文对近十年国内外危重患者院内转运中切实可行、具有代表性核查单的分类和使用现状进行回顾，为促进我国危重患者院内转运质量管理的规范化，预防院内转运过程中相关不良事件的发生，保障危重患者安全转运提供依据。现综述如下。

1 危重患者院内转运核查单概述

危重患者院内转运核查单是用于实施转运的核查工具，医护人员根据核查单的条目逐项核查转运准备工作，确保转运的安全实施。危重患者院内转运核查单的内容包括：转运前对患者和家属的告知，对患者病情的评估，监护和生命支持设备及药品的准备，护送医护人员的准备，患者管路等的准备，与转运接收科室的有效沟通，转运线路的确认等。

2 危重患者院内转运核查单分类与使用现状

2.1 基于患者特点设计的转运核查单一个由美国、英国等8个国家参与的多中心国际性研究[15]评估了在外科系统使用手术核查单对患者结局的影响。核查单包含患者身份核查、患者气道状态评估、静脉通道的确认、手术前2 h内预防性使用抗生素的确认等9个重要麻醉和外科核查点，旨在改善团队间的沟通，提高患者获得的医疗质量。该核查单实施后，术后患者的病死率由使用核查单前的1.5%下降至0.8%，术后并发症发生率由11.0%下降至7.0%。国内周香琴等[12]的外科重症监护病房危重患者外出检查核查单包含转运前的评估、准备项目到转运途中的病情观察记录，转运结束后护送工具的整理、归位，通过信息反馈发现不足并加以改进，持续提高危重患者的转送质量，不断完善患者院内转运制度，增强护理人员的安全意识。加拿大Kaufmnan等[13]介绍了由一个多学科的专家团队开发的心脏术后转运核查单。根据心脏手术后的特点和转运过程中潜在的不良事件的风险来源，核查单着重于药物、注射泵、起搏器及各种管道的管理，并列举出专家团队确定的心脏术后患者转运前最优先级的核查点。转运核查单使心脏术后患者从手术室到心脏重症监护室的整个转运过程变得流畅，减少了患者术后意外拔管的发生率和患者平均机械通气时间。急性脑损伤患者常常需要在ICU接受诊断和治疗，转运可能对患者造成二次脑损伤。美国的Tu[14]根据急性脑损伤患者离开ICU转运时的相关风险因素，设计专门的转运核查单。核查单涵盖了转运需要核查的要点，包括物品准备，患者转运前评估（气道、呼吸、循环和神经系统功能状态），转运中的监测标准和转运后记录。针对急性脑损伤患者的特点，核查单特别强调了对神经病学功能状态的观察，例如格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）＜8分，转运前需要气管插管；呼气末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，ETCO2）应控制在35～40 mmHg；转运时脑室外引流需夹闭，并观察脑灌注压等。核查单通过系统的执行脑保护策略，使转运中导致二次脑损伤的潜在风险达到最小化，以确保患者获得高质量的转运和更好的临床结果。国内陆婷婷等[16]根据SBAR标准化沟通方式（situation-background-assessment-recommendationcommunication）设计神经外科重症监护室的转出交接核查表，内容包括7大项，分别为：患者一般信息，基本病情（主诉、诊断、既往史、过敏史、意识瞳孔、生命体征、肢体活动、异常指标等），管道情况（各种引流管、胃管、气管插管或套管、导尿管等），皮肤情况，药物治疗，检查预约和病史文件。核查表的使用提高了护士工作效率、护理质量和患者满意度。

2.2 基于工作流程设计的核查单张慧娟等[17]根据转运工作流程设计ICU危重患者转运核查单，指导低年资护士进行转运前准备、转运中监测、转运后记录。低年资护士根据核查单的指导进行物品准备，逐项核查，避免物品遗漏，同时根据核查单的项目进行病情观察，及时正确评估病情。使用转运单后，物品遗漏、输液故障、氧源不足、电源不足、管道脱落发生率明显降低。胡静等[18]根据急诊工作性质设计的危重患者转运前核查表打印张贴在抢救室醒目位置，提醒护士在转运前评估患者的生命体征、管道和输液，携带转运急救箱、呼吸皮囊、氧气瓶、监护仪，适当肢体约束，使转运过程意外情况发生率明显下降。梅彰桢[19]基于对基层医院急诊危重患者院内转运不良事件的分析，按照转运流程设计急危重患者院内转运核查单，内容包括：患者或家属的知情同意，转运前正确评估患者病情，转运前监护和生命支持设备及药品的准备，转运前医护人员的准备，转运前与相关部门的有效沟通；转运中监测病情、执行治疗方案及护理措施；转运后病情的交接及医疗设备、患者用物的整理等，防范转运不良事件的发生。法国Fanara等[11]结合自身经验和文献研究，建立危重患者转运快速核查单。核查单包含危重患者每次转运前需要核查的要点，包括转运团队的确定、设备功能确认、患者的准备、患者临床状态的评估要点及需要采取的措施。该核查单还为转运人员提供了包括“气道-呼吸-循环-连接断开-可视范围-支撑点（airways-breath-circulation-disconnect-eyes-fulcrum）”的ABCDEF缩略词记忆法，在患者每次移动后，对患者和设备实施ABCDEF要点核查。Fanara等[11]认为，在实施危重患者转运时，使用一个系统的快速的核查单，能够使工作人员牢记某些可能遗忘的要素。核查单应该具有临床可操作性，避免过于繁杂或太模糊，可以在床边实施，尤其是在紧急状况下的实施。

2.3 基于使用功能设计的核查单

2.3.1 基于转运决策设计的核查单澳大利亚Esmail等[20]在文献检索的基础上，开发了一个ICU患者转运决策核查单。该核查单的最终版本是一个视觉评估工具，在开始部分是一个简单的转运前准备流程，每个条目是一个核查点和一个简单的提醒,确保在转运之前有适当的资源可用。在接下来的部分是对患者中枢系统、循环系统、呼吸系统、胃肠道系统及其他系统5个方面共27条目进行评估，如果患者的得分在绿色区域，例如意识清醒、循环呼吸状态稳定等，说明患者的临床状态稳定，能够实施安全转运，此类患者可以由1位具有重症监护经验的执业护士陪同实施转运；如果患者的得分在红色区域，例如GCS评分＜13分、颈椎骨折、血流动力学不稳定等，此类患者应该由重症监护医生对患者进行重新评估。参与转运的人员使用转运决策核查单完成院内转运的准备工作，通过系统的核查，确定患者状态是否需要重症监护医生重新评估；帮助护士决定患者的转运是否需要医生的陪同或者是向医生建议推迟或取消该次转运。转运决策核查单的设计从新手护士角度考虑问题，避免新手护士由于经验不足或者不能识别潜在的关键风险因素而导致的某些情况的遗漏。通过患者转运决策核查单的使用，即使是新手护士也能很好地识别高风险患者，减少危重患者转运的不良事件的发生。

2.3.2 基于质量改进设计的核查单Berube等[6]组织一个跨学科的重症专家小组研制了一个用于质量改进的转运核查单。专家小组成员包括重症医师、临床护理专家、护士、呼吸治疗师和药剂师。核查单包括3个部分：转运前的患者评估核查，与患者病情特点相对应的干预措施以及与转运相关的不良事件统计。患者评估部分从中枢神经、呼吸、循环、消化及其他5大系统对患者进行评估，以识别可能导致不良事件发生的危险因素和问题。转运前2 h内，护士和呼吸治疗师共同完成患者评估工作。一些风险因素，例如不稳定的血氧饱和度和心律失常由红色字体颜色标示，表明存在这些风险因素的患者在转运前应由医生评估。每一项风险因素都对应着一个或多个跨学科的预防性干预措施，护士和呼吸治疗师必须在转运前和转运中完成这些预防措施。预防措施是根据现行的指南[21-23]和可行性来确定的，例如机械通气患者的10 min平卧试验等必须在离开ICU前执行。转运结束后，护士和呼吸治疗师完成转运相关不良事件的统计。不良事件核查单中包含文献报道[24-28]最常见的不良事件及危及生命的不良事件。在持续7个月的质量改进过程中，Berube等[6]共观察了408次转运，对其中90%完整地完成了核查的转运进行分析后发现，使用转运核查单后不良事件的发生率下降了20%，其中技术问题类别不良事件的发生率下降最为显著，下降25%。Berube等通过适用于所有承担转运成员的核查单的使用，以预测问题和优化患者准备的策略，减少了危重患者转运的相关风险。

3 结语

国内外危重患者院内转运核查单的运用，在保证院内转运过程中监测的可靠性及加强转运相关人员对安全转运指南的依从性方面发挥了重要作用，有效降低转运相关不良事件的发生率。国内针对危重患者转运核查单的研究相对较少，多为经验介绍性文章。今后将进一步研究适合我国国情的、可操作性强的、基于质量改进的危重患者院内转运安全核查单，以降低危重患者院内转运相关风险，预防不良事件的发生，保证患者的转运安全。

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R197.323.2

A

1671-9875（2017）02-0134-04

刘学英（1969-），女，本科，硕士在读，主任护师，现工作单位嘉兴市第一医院.

2016-09-27

黄丽华，浙江大学医学院附属第一医院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.009