1例右踝关节不完全离断伤患者再植术后伴伤口感染的护理

林小英，沈姜津

（中国人民解放军第175医院 厦门大学附属东南医院 康复医学科，福建 漳州363000）

1例右踝关节不完全离断伤患者再植术后伴伤口感染的护理

林小英，沈姜津

（中国人民解放军第175医院 厦门大学附属东南医院 康复医学科，福建 漳州363000）

总结1例右踝关节不完全离断伤患者再植术后伴伤口感染的护理经验。本例患者右踝关节植皮术后1月余发生伤口感染，伤口分泌物细菌培养显示铜绿假单胞菌为阳性。首先按伤口情况划分不同时期：黑色伤口期，黄色伤口期，红色伤口期。根据患者伤口创面特点及局部症状的变化进行清除坏死组织，感染期应用抗菌凝胶，肉芽生长期应用湿性愈合环境促进伤口愈合。经积极治疗和精心护理，控制伤口感染，54 d后该患者伤口完全愈合。

伤口；感染；窦道；护理

伤口发生感染的影响因素很多，包括伤口本身状况、细菌毒性、免疫力、营养状况或潜在疾病等等，感染伤口会严重干扰伤口愈合过程，不同微生物入侵伤口而引起有害的毒性物质[1]。根据国内研究发现，铜绿假单胞菌是伤口分泌物中感染的主要来源之一[2]。据国外研究发现，慢性伤口的常见病菌有金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌，伤口表面常见的是金黄色葡萄球菌，而铜绿假单胞菌主要见于伤口深部或腔洞中，处理起来难度更大[3]，同时也增加了脓毒血症的危险和病死率[4]。一旦感染未得到控制，形成恶化，处理伤口难度非常大。2015年3月，我科接诊1例右足跟腱外露伴窦道感染伤口的患者，经积极治疗和精心护理，控制伤口感染，促进伤口愈合，现将创面护理经验报道如下。

1 临床资料

患者，男，48岁，因“右踝关节不完全离断伤再植术后1月余”,于2015年3月16日坐轮椅入科,查体:右踝关节外固定在位，右踝关节及足背植皮区已经结痂，黑色痂皮，痂下渗出脓血性液体，异味重，伤口周围皮肤稍红，局部肿胀明显，皮温低，右踝关节以远运动感觉消失。体温36.5~38.6℃，脉搏86次/min，呼吸 20 次/min,血压 138/86 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,血红蛋白67 g/L，C反应蛋白68 mg/L，伤口分泌物细菌培养显示铜绿假单胞菌阳性。诊断为右足背伤口愈合不良伴感染。患者入院前1个月完成右踝关节血管神经探查吻合术，再植成活，踝关节创面较新鲜，于术后24 d后右踝关节植皮术，术后给予抗炎、活血及伤口换药对症处理，20 d后伤口黑痂形成，黑色痂皮组织覆盖右足背及踝关节2%面积，痂下渗出脓血性液体，创面周围红肿明显，皮温低，立即给予创面处理。根据局部情况进行正确评估伤口，按伤口情况划分不同时期，不同处理方案，选择磺胺嘧啶锌软膏和纳米银抗菌凝胶混合应用于伤口，同时在窦道形成后予简易负压吸引器，并结合伤口湿性愈合理论[5]治疗，严格控制伤口感染。同时给予全身和局部创面营养计划，改善全身营养[6]，54 d后创面痊愈。

2 伤口护理

2.1 局部伤口评估 患者右踝关节植皮术后形成大部分黑色结痂，首次评估为黑色伤口期：按伤口护理指南[7]伤口类型为慢性不规则伤口，愈合类型为二期愈合，新九分法[8]评估伤口面积为2%，黑色痂皮组织覆盖右足背及踝关节，痂下渗出脓血性液体，伤口气味1级[1]，创面周围皮肤红肿明显，皮温低。7 d后再次评估为黄色伤口期：清除黑色坏死组织，大部分创面肉芽组织新鲜，右足背有部分创面渗出少量黄色液体，深及骨质，右足跟后有脓血性液体渗出，可见跟腱外露，伤口气味2级，创面周围皮肤肿胀，皮温低。创面黑色伤口1/8，黄色伤口5/8，红色伤口2/8；伤口边缘组织红肿，触之温度较低。清创后第3次评估为红色伤口期：足背创面较前缩小，新九分法评估伤口面积为1%，肉芽组织新鲜，右足跟可见部分肌腱外露，未见脓性分泌物，伤口气味5级，外固定针眼1处渗出较多脓性分泌物，考虑外固定针已松动，请骨科医生会诊，予以拔除，外固定针眼窦道形成，有白色脓性液体渗出。最后评估足背创面较前缩小，创面2 cm×1 cm未愈合，肉芽组织新鲜，窦道渗液少，创面愈合处疤痕形成。

2.2 各期创面护理

2.2.1 黑色伤口期 第1—7天，根据创面情况，取伤口不同处分泌物进行细菌培养，细菌培养结果显示铜绿假单胞菌感染，给予清创处理，溶去坏死黑色组织，由于伤口深度深及骨质固不能一次性清除坏死组织，如果大面积一次性清除，会造成大量出血。采用分阶段逐步清除，选择锐器清创术，清除黑色坏死组织，局部主要以纳米银抗菌凝胶涂抹为主，磺胺嘧啶锌软膏为辅混合搅拌用于伤口，用无菌布叠纱布加压包扎，换药1次/d，对伤口给予间断性做细菌培养[9]。予以控制局部伤口感染，促进肉芽组织生长为目的。同时给予口服营养神经药物甲钴胺片0.6 g，3次/d，给予抬高患肢，促进血液循环有利于伤口愈合。

2.2.2 黄色伤口期 第7天清除所有的黑色痂皮坏死组织，右足创面基底部颜色红黄相间，根据创面情况，取伤口不同处分泌物进行细菌培养，细菌培养结果正常，伤口感染得以控制。采用自溶性清创方法，每天换药1次；用0.9%氯化钠注射液清洗伤口，局部选用磺胺嘧啶锌软膏和纳米银凝胶以2∶1比例混合用药进行包扎处理。这期主要是清除黑色坏死组织和软化黄色坏死组织，促进肉芽组织生长，继续给予营养神经药物治疗，抬高患肢。

2.2.3 红色伤口期 于第21天清除坏死组织，创面基底红色，大部分肉芽组织新鲜，皮岛生成，未见脓性分泌物，根据创面情况，继续采用湿性愈合方法，换药1次/d；用0.9%氯化钠注射液清洗伤口后，局部先喷洒重组表皮生长因子，再用纳米银凝胶涂抹伤口，用无菌纱布进行包扎处理。提供湿性愈合微环境[1]，促进肉芽组织生长，继续给予营养神经药物治疗。

2.3 窦道护理 第30天创面基底红色，创口面积10 cm×5 cm，可见外固定针眼1处渗出较多脓性分泌物，考虑外固定针已松动，请骨科医生会诊，予以拔除，外固定针眼窦道形成，深度7.5 cm，有白色脓性液体渗出。针眼处采用纱条填充窦道引流，未见脓性分泌物，无异味，创面周围皮肤微红，右足肿胀较前未见明显消退，需行核磁共振检查排除足部深部组织感染，根据创面情况，取伤口渗液进行细菌培养，细菌培养结果显示正常，继续湿性愈合理论的方法；针眼处采用简易中心负压[10]引流，用0.9%氯化钠注射液清洗伤口后局部喷洒重组表皮生长因子，用磺胺嘧啶锌软膏和纳米银凝胶1∶1混合用药涂抹伤口，用无菌纱布进行包扎处理。窦道处消毒后用简易负压吸引促进保持创面干燥，每天利用负压吸引管给予生理盐水用注射器灌注冲洗，保持窦道处干净。第37天后，根据窦道情况，给予消毒后用磺胺嘧啶锌软膏和纳米银凝胶混合比例为1∶1，自制成纱条填塞窦道作引流。

2.4 创面修复期的护理 第47天患者右足内侧窦道已闭合，未见渗出液，右足背再次脱皮渗出，面积2 cm×1 cm，创面基底红色，肉芽组织新鲜，右足轻度下垂，请骨科医生会诊，给予石膏托固定纠正。根据创面情况，右足背部伤口继续保持换药，局部伤口用0.9%氯化钠注射液清洗，后用重组表皮生长因子和纳米银凝胶用药包扎处理。予抬高患肢，促进血液循环。第54天创面完全愈合，右足背原创面处愈合后大面积瘢痕形成，1周后给予瘢痕软化止痒乳膏外涂加弹力袜加压处理，早期抗瘢痕治疗对抑制瘢痕增生及瘢痕挛缩极为重要。

[1]于博芮,蔡新中.最新伤口护理学[M].北京:人民军医出版社,2008.

[2]王海兴,李建国,项 辉,等.2092株铜绿假单胞菌医院感染的临床分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2013,23(1):184-186.

[3]Tankersley A,Frank M B,Bebak M,et al.Early Effects of Staphyococcus Aureus Biofilm Secreted Products on Inflammatory Responses of Human Epithelial Keratinocytes[J].J Inflamm,2014,11(1):6-17.DOI:10.1186/1476-9255-11-17.

[4]Percival S L,Hill K E,Williams D W,et al.A Review of the Scientific Evidence for Biofilms in Wounds[J].Wound Repair Regen,2012,20(5):647-657.DOI:10.1111/j.1524-475X.2012.00836.x.

[5]Lippincott Williamsamp;Wilkins.伤口护理[M].胡月琴,袁媛,译.北京:科学出版社,2014.

[6]丁郭平.营养素对慢性伤口愈合影响的研究进展[J].现代临床护理,2015,14(1):75-77.DOI:10.3969/j.issn.1671-8283.2015.01.021.

[7]王 静.慢性伤口护理及案例分享[M].上海:第二军医大学出版社,2014.

[8]周秋红,黄晓元.图说慢性伤口[M].上海:世界图书出版公司,2014.

[9]蒋琪霞,王建东,徐元玲,等.慢性伤口感染常见病原菌及其干预效果研究[J].护理学杂志,2015,30(12):19-23.DOI:10.3870/hlxzz.2015.12.019.

[10]张 艳.负压创面治疗技术应用于难愈性伤口的疗效分析[J].微创医学,2016,11(1):130-131.DOI:10.11864/j.issn.1673.2016.01.50.

[本文编辑：方玉桂 谢文鸿]

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.04.062

2016-10-14

南京军区科技创新课题（12Z25）

林小英（1986-），女，福建龙岩人，本科学历，护师。