妊娠合并急性早幼粒细胞白血病产后DIC 1例的护理

2017-02-24宋厉丽

护理与康复 2017年12期

关键词：维甲酸骨髓白血病

宋厉丽

(浙江省杭州市余杭区第一人民医院，浙江杭州 311100)

妊娠合并急性早幼粒细胞白血病产后DIC1例的护理

宋厉丽

(浙江省杭州市余杭区第一人民医院，浙江杭州 311100)

总结1例围生期初发急性早幼粒细胞白血病合并产后DIC患者的护理。做好DIC的观察及护理，化疗期间注意药物不良反应的观察，加强输血护理、产后护理及预防感染，做好患者及家属的社会心理支持，出院时加强健康指导，使患者安全度过产褥期。经治疗护理，患者转危为安，康复出院，继续巩固化疗。

白血病；弥散性血管内凝血；妊娠；护理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.036

急性早幼粒细胞白血病(APL)是一种特殊类型的急性髓细胞白血病，主要特点为骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞为主，APL的出血症状与其他类型白血病相比更为严重，表现为弥散性血管内凝血(DIC)，甚至致命性大出血，最终造成早期死亡[1]。妊娠合并白血病患者由于其血细胞异常及凝血功能障碍，对母儿危害较大，可造成流产、早产、胎儿宫内生长受限、胎死宫内等，甚至造成孕产妇死亡。2013年11月，本院血液科收治1例围生期初发APL合并产后DIC患者，经治疗护理，患者转危为安，康复出院，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，23岁，孕37周。2013年11月20日因产检发现全血细胞减少收住入本地妇幼保健院，当时血常规示：白细胞1.8×109/L,血小板26×109/L，血红蛋白113.0 g/L。11月23日因“胎儿宫内窘迫”在全麻下急诊行子宫下段剖宫产术，术中取出一活婴，胎盘完整，术中出血800 ml，术程顺利，术后予抗感染、输注红细胞支持治疗。因不能排除血液系统疾病于11月25日转入本科进一步治疗。入院查体：体温37.5℃，脉搏91次/min，呼吸24次/min，血压143/84 mmHg，意识清楚，贫血貌，双上肢可见瘀斑，双下肢轻度水肿，胸骨压痛阳性，浅表淋巴结未触及肿大，腹部切口敷料干燥，带入留置导尿管1根。血常规检查示：白细胞1.1×109/L, 血红蛋白84 g/L，血小板28×109/L，凝血酶原时间(PT)14.0 s，纤维蛋白原123.5 mg/dl，活化部分凝血活酶时间(APTT)37.8 s，凝血酶时间(TT)20.9 s，D-二聚体18 960.0 μg/L。11月26日行骨髓穿刺术，骨髓常规报告骨髓幼稚粒系细胞异常增生，原始粒细胞占1.5%，异常早幼粒细胞占2.5%，考虑APL；免疫分型提示：APL，低中危。立即予口服全反式维甲酸(ATRA)40 mg/d联合静脉滴注三氧化二砷(As2O3)10 mg/d诱导分化治疗。11月27日夜间患者出现尿道渗血，尿液中混有少量鲜红色血液，量约200 ml，产科会诊后排除子宫复旧不全，考虑DIC导致出血。予止血芳酸、止血敏、输血浆930 ml、纤维蛋白原3.0 g，血小板33 U止血治疗，输红细胞3.5 U纠正贫血。12月8日患者自诉口服ATRA过程中出现视物模糊，持续性头痛，高热，活动后胸闷气促，下肢浮肿。查白细胞14.5×109/L,颅脑CT检查排除颅内出血，考虑为诱导分化综合征(又称为维甲酸综合征),予加用地塞米松、呋塞米等对症处理后好转。12月30日复查骨髓常规提示骨髓完全缓解，予以出院。此后患者接受6次巩固化疗以及维持治疗至2015年11月，复查骨髓一直处于缓解状态。

2 护理

2.1 DIC的观察及护理 DIC是产科最严重的并发症之一，其发病急,变化快，病程异常凶险，母婴死亡率极高[2]。本例患者因妊娠合并白血病，DIC的发生原因是由大量白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血小板减少和凝血因子缺乏引起。若血小板<20×109/L时，可发生自发性出血，危及生命。护理上严密观察患者生命体征及皮肤、脏器有无出血症状，正确留取标本，动态观察血常规及DIC各种指标，发现异常及时报告医生。观察颅内出血症状，如剧烈头痛，恶心，呕吐呈喷射状，呼吸急促，视力模糊，双侧瞳孔不等大等。为避免引起和加重出血情况，保持床单位整洁，无皱褶，按时翻身，避免长期受压使皮肤破溃。勤剪指甲，勿挖鼻，勿抓挠，勿揉擦眼睛。减少注射次数，注射和骨髓穿刺后延长按压时间，直至穿刺处无渗血。血小板降低时尤其注意预防颅内出血，避免情绪激动、兴奋、烦躁，保持情绪稳定，减少环境及探视者的刺激；嘱患者排便时勿用力，以免增加腹压诱发颅内出血。本病例出现肉眼血尿,予止血药、输注血浆、纤维蛋白原以及血小板后好转。

2.2 药物不良反应观察 ATRA和As2O3均可单独用于治疗APL，具有完全缓解率高、病死率低等优点，但易产生耐药并引发维甲酸综合征、高白细胞血症、肝损伤等[3]。维甲酸综合征是ATRA诱导治疗APL时发生的最严重并发症，主要的临床表现为发热、体质量增加、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、皮肤水肿、低血压、急性肾衰竭甚至死亡。维甲酸综合征发生原因不明，一般发生时间为ATRA治疗的第7～14天。本病例服用ATRA后，出现持续性头痛，高热，活动后胸闷气促，下肢浮肿，考虑为维甲酸综合征，予暂时停服ATRA，持续低流量鼻导管吸氧，呋塞米利尿、地塞米松静脉注射对症处理，1周后症状缓解。

2.3 输血护理白血病患者由于白血病细胞的浸润，正常造血功能受到抑制，导致红细胞、血红蛋白、血小板等不同程度降低，因此需反复多次输血治疗[4]。输血时严格做好输血护理，红细胞输注速度遵循先慢后快原则，前15 min输血速度不超过20 gtt/min。血小板功能随保存时间的延长而降低，取回血小板后立即输注，并以患者可以耐受的最快速度输注，输注前轻轻摇动血袋使血小板悬起，切忌粗鲁摇动，以防血小板损伤，摇匀时，出现云雾状为合格，无云雾状为不合格。输注纤维蛋白原前先将纤维蛋白原及灭菌用水预温至30～37℃，然后将预温的灭菌注射用水注入纤维蛋白原中，置30～37℃水浴中，轻轻摇动使制品全部溶解，切忌剧烈振摇，以免蛋白变性，溶解后尽快使用，滴注速度一般以60 gtt/min左右为宜。本例患者共输血浆930 ml、纤维蛋白原3.0 g，血小板33 U，红细胞3.5 U，未发生输血反应。

2.4 产后护理患者产后进行化疗，禁止哺乳，予口服维生素B6片0.2 g/次，3次/d产后回奶。维生素B6为水溶性维生素，可调节自主神经系统与下丘脑-垂体-卵巢轴的关系而抑制催乳激素的合成[5]，从而产生回奶作用。密切观察患者产后子宫复旧情况，如子宫底高度、子宫体硬度及恶露量、颜色、性状、有无异味等，注意腹部敷料有无渗血及切口愈合情况。患者产后即行化疗，体力差，给予蛋白质丰富的半流质，少量多餐进食增加营养。该患者产后回奶顺利，子宫复旧正常，切口愈合佳。

2.5 预防感染在化疗过程中，患者的免疫力往往会降低，感染发生率也随之上升[6]，严重者甚至可引起患者死亡，严重影响了患者化疗的效果和身体健康。针对患者的情况，加强病室通风，严格限制探视人员，患者及陪护佩戴口罩，避免交叉感染；医护人员在操作时严格无菌操作和手卫生，观察患者每日体温变化。做好导管护理，防止导管相关性感染。对患者进行健康教育，规律地检查口腔黏膜情况，注重口腔卫生，每餐后和睡觉前清洁牙齿和牙龈，软毛牙刷刷牙后使用等渗盐水或3%碳酸氢钠溶液漱口；教育患者避免刺激性食物和饮料，不食用过烫或辛辣食物，多吃蔬菜和低纤维食物；嘱患者保持会阴清洁，及时更换卫生护垫。保持大便通畅，预防便秘、肛裂和痔疮发生。本例患者一度出现过高热，最高体温为39.5℃，但考虑为白血病治疗引起的发热，排除外源性感染因素引起，未作特殊处理。

2.6 社会心理支持 APL患者在接受治疗过程中及治疗后，会因疾病和治疗的痛苦产生心理上不稳定、威胁感和不安全感[7]。该患者及丈夫是外来务工人员，在建筑工地上班，家境困难。初为人母却同时初发APL，对疾病了解甚少，且要承受巨额医疗费用及育儿压力。两人情绪一度低落，甚至悲观绝望。科室医护人员积极捐款，联系当地媒体及社会公益组织，发起慈善捐助。护士主动与患者沟通交流，讲解疾病常识，减轻其心理负担，帮助其树立战胜疾病的信心。此后的治疗过程中，患者和家属情绪乐观，对生活充满希望，积极配合治疗护理。

2.7 出院指导出院时嘱患者1周后复查血常规，按时来院巩固化疗，如疾病无复发，5年后方可再次妊娠[8]，向患者做好避孕知识宣教。PICC导管定期维护，嘱咐该侧手臂不提过重的物品或抱小孩，告知淋浴时保护导管方法，不要在置管侧手臂扎止血带，同时应避免在该侧手臂测量血压；饮食以高蛋白高热量易消化食物；活动注意安全，避免受伤。