老年患者术后进行早期下床活动的研究进展

张 旭，任蔚虹，来 鸣

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

·综 述·

老年患者术后进行早期下床活动的研究进展

张 旭，任蔚虹，来 鸣

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

老年患者；早期下床活动；术后康复

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.007

随着医学科学技术的发展和医疗水平的进步，手术人群中老年人的比率在不断增加。增强老年人健康水平，是减轻家庭和社会负担的重要保障。术后早期下床活动作为加速康复外科的一项术后措施之一，对于降低术后并发症、缩短住院时间、加快康复速度、降低死亡率、降低住院费用等方面具有重大意义[1]。由于早期下床活动的方案尚未制定确切的目标、强度和频率，老年人多个组织、器官以及神经系统生理功能的衰退[2]，使老年患者术后体能降低，加之害怕跌倒以及传统观念等因素影响，导致术后早期下床活动在老年患者中的实施率不高，从而影响了术后康复进程。为进一步加强老年患者术后早期下床活动的依从性和实施率，现将老年患者术后进行早期下床活动的相关研究综述如下。

1 概 述

1.1 早期下床活动的起源与定义 早期下床活动的重要性和实用性最早由Brieger[3]提出，认为早期下床活动可降低术后肺炎发生率，缩短住院时间，加速康复速度。很多外科手术已将早期下床活动作为一项重要的术后护理措施，并在促进患者康复方面取得了良好的效果[4-6]。但由于手术患者个体差异、手术部位以及手术类型不尽相同，目前尚无学者对“早期”进行明确的定义[7]，“下床活动”的频率、强度、活动方式也无确切标准[8]。

1.2 老年患者进行术后早期下床活动的依从性 有研究[9]报道，卧床休息和较低的运动量在住院的老年患者中很常见，是住院产生不良后果的预测指标。Callen等[10]研究报道，在住院的老年患者中，大约有18.6%患者每天在走廊走动1次，5.1%患者每天走动2次，3.4%患者走动次数超过2次，而大多数患者(约72.9%)几乎不走动。Smith等[11]研究者将住院康复老人和社区居住老人的身体活动量进行调查和比较，结果显示，住院患者每天的活动量远低于社区居住的老人，同时，调查也显示，住院患者在工作日的身体活动量明显高于周末。

2 老年患者术后早期下床活动的相关研究

2.1 术后早期下床活动方案 早期下床活动作为快速康复外科术后的一项重要措施,目前尚无详细的方案可供参考[5]。Herriman等[8]和Smith等[11]指出，尽管术后早期下床活动作为术后护理的重要部分，但是将术后早期下床活动作为干预措施进行研究仍然处于初期，关于术后进行早期下床活动的时间、频率、持续时间、活动强度没有明确的标准，这对医护人员和患者实施早期下床活动方案产生了一定的障碍，加之老年患者跌倒自我效能感低下，也增加了实施的难度，影响了术后康复效果[12]。不同研究者针对不同手术患者早期下床活动方案不同。Ren等[13]在对结肠癌手术后患者进行早期下床活动的随机对照试验研究中，将目标设为术后第1天离床活动2 h，接下来每天离床活动4～6 h。Joliat等[5]在实施加速康复外科时指出：对于肝脏手术患者，建议术后早期下床活动目标定为手术当天离床活动2 h，从第2天起推荐每天至少离床8 h，但活动时应注意妥善管理引流管和尿管。Wijk等[14]在评价腹式全子宫切除术患者实施快速康复方案的预后效果时将早期下床活动的目标设定为术后当天下床2 h，接下来每天卧床休息8 h，并鼓励患者每餐独立到病区餐厅就餐。Fraser等[15]在研究ICU患者实施早期活动的可行性和效果时，在患者符合早期活动的标准时将早期下床活动设为4个阶段：第1阶段为在床上进行关节功能位的被动活动，每2 h调整1次位置；第2阶段为床边坐起并站立；第3阶段为从病床转移至凳子上就坐；第4阶段为能够独立或者在ICU工作人员、助行器的协助下步行。

2.2 与术后早期下床活动有关的辅助工具

2.2.1 位置活动记录器(the positional activity logger) 目前量化术后患者垂直活动的时长方面，位置活动记录器被国外应用于临床，将记录器固定在患者的大腿上，通过3个水银倾斜角度开关感知患者位置的变化，然后通过数据的下载和分析记录患者的垂直活动量[7]。在国内尚未发现被使用。

2.2.2 步行平台仪(ambulation platform apparatus) Henecke等[16]对步行平台仪进行了临床评估，验证了其在协助患者进行早期下床活动方面的可行性和有效性。在保证患者各种管道和自身安全的情况下，步行平台仪可在病房内带领患者进行早期活动，能明显减轻护士的工作量，保证患者活动的有效性。

2.2.3 无线监测仪(wireless monitors) 无线监测仪可系在患者的大腿和脚踝，感知患者的3种活动状态，躺下、坐起、站立或行走，平均每20 s记录1次患者的位置。在测量住院患者活动水平方面，Brown等[17]检测了无线监测仪的有效性。

2.2.4 无线智能手环 夏灿灿等[18]应用无线智能手环量化患者进行早期下床活动的活动量。无线智能手环由USB无线同步器、充电器、手环及跟踪器 tracker 组成，核心功能是监测活动与睡眠，系统数据自动更新并存储云空间，实时、连续、同步监测和记录活动的情况，并通过蓝牙、无线网络将手环信息同步至平板电脑，进入 fitbit 网站的可视数字面板(dashboard)即可查看活动情况。

2.3 老年患者术后早期下床活动的影响因素

2.3.1 手术与治疗因素

2.3.1.1 管道的影响及镇静剂的使用 有研究[10,19-20]认为，手术后留置管道，如胃管、导尿管、腹腔引流管、输液管等，给患者活动造成不便，降低了患者进行早期下床活动的兴趣。Harrold等[21]研究发现，药物的镇静作用是影响患者进行早期下床活动的第一大障碍，大约占所有因素的30%，其次是患者生理指标的不稳定，如心血管系统和中枢神经系统等，大约占20%。

2.3.1.2 术后不良反应的影响 手术后由于麻醉效应，患者易产生低血压、恶心呕吐以及术后疲乏等[22-23]。患者术后体位性低血压的发生率约为50%[24-25]，患者的直立不耐受往往延迟了术后进行早期下床活动的时间。Bautmans等[26]的研究结果也显示，进行腹部手术的高龄患者，在术后第2天和第4天由于手术诱导体内会产生高水平的白细胞介素，高含量的白细胞介素会导致肌肉的耐受力下降。同时该研究也发现，肌肉耐受力下降与患者感知术后疲乏明显相关。老年患者的耐受能力较之中年人低，机体很难代偿和适应不良反应，因此，术后不良反应是影响老年患者顺利进行早期下床活动的原因。

2.3.2 患者自身因素

2.3.2.1 老年患者的生理特点 随着年龄的增长，老年患者的器官老化，各脏器功能下降。尤其在营养吸收方面，老年人胃肠道肌肉纤维萎缩，张力降低，胃排空延缓，胃酸分泌减少，胃肠道血流量减少，小肠黏膜表面积减少，有效吸收面积减少，因此患者对营养素的吸收也明显减少。当身体承受疾病的打击，机体的储备功能无法代偿这种打击时，对机体外环境和内环境的适应性和调节性降低，机体表现出低能状态[2]。同时，老年人的体能及平衡能力均随年龄增长而呈明显下降趋势[27]。曲志磊等[28]指出，随着年龄的增长，老年人的运动系统如肌肉、骨骼关节等也在不断衰退，进而导致活动能力减退，因此很难满足术后早期下床活动的要求。

2.3.2.2 心理因素 老年人作为一个特殊的群体，心理状态不稳定，尤其在患病后，情绪波动较大，易激动、悲观、固执，依赖心理较强。在手术后，对自己能否痊愈尤其敏感，担心进行早期下床活动会影响创口的痊愈[19,29]。由于不同个体对疼痛的敏感性不同，术后患者恐惧创口疼痛和摔倒等诸多因素会给老年患者进行早期下床活动造成障碍[29-30]。

2.3.3 医院环境和医护人员因素

2.3.3.1 医院环境因素 Callen等[10]研究住院老年患者在走廊活动的频率中指出，医院环境的拥挤和嘈杂会对老年患者的活动意向造成一定的影响。医院环境设备过于齐全也会影响患者的活动量，如病房内设有电视机，尤其在国内的VIP病房中较常见，易诱使患者在病床上看电视，从而降低患者的活动量[20]。

2.3.3.2 医护人员因素 老年患者术后的早期下床活动需要医护人员的指导和监测，但就目前医疗现状来看，医护人员的工作量大，节奏快，不能完全满足患者的需求，很难有足够的精力全程参与患者术后的康复。Browning等[7]指出，护士参与度是影响患者积极进行早期下床活动的因素之一。尽管护士与患者接触最多，但护士的技术监控技能不充分，不能及时准确地判断患者的身体状态，从而指导患者进行安全有效的早期下床活动[10]。

2.3.4 社会支持因素 家庭支持是影响患者术后进行早期下床活动的因素之一。老年患者住院后生理和心理都承受巨大的打击，依赖心理增强，有效的家庭支持会提高患者进行术后早期下床活动的依从性。若照护者过于担心患者身体不能耐受，认为早期下床活动会影响患者康复效果，无法积极配合，同样也会阻碍患者的术后康复锻炼[23]。因此，家庭照护者对术后早期下床活动具有正确积极的认识至关重要。

2.4 提高老年患者早期下床活动依从性的改进策略 老年患者作为术后康复的特殊群体，对其开展术后早期下床活动受到多重因素的影响，康复效果也存在不同程度的差异。在协助老年患者进行早期下床活动时，可通过评估、多学科共同参与、调动患者积极性等方面提高患者活动依从性，达到术后快速康复的效果。

2.4.1 评估 由于老年患者体质各有差异，因此对早期下床活动的耐受程度也不尽相同。医护人员应及时准确地对老年患者术后进行健康评估，包括疼痛和不适的管理，体能和生命体征的检测，制定个体化的实施方案，在患者耐受的情况下进行活动锻炼[23,31]。国内有研究者对老年患者跌倒原因进行统计和分析指出，老年患者跌倒主要由基础疾病等健康问题造成，在健康问题中平衡力差和下肢无力是主要原因[32-34]。术后患者进行早期下床活动的同时，还应考虑到患者的体能恢复状况，避免造成二次损伤。

2.4.2 多学科共同参与 患者进行术后早期下床活动是由临床医护人员、康复理疗师、临床营养师、心理咨询师、疼痛管理师等多学科合作的过程。临床医护人员评估患者的病情，营养师评估患者的营养状况，疼痛管理师评估患者的疼痛感觉，心理咨询师评估患者的心理状况，根据评估结果，康复理疗师制定个性化活动方案，进而提高患者早期下床活动的依从性。早期下床活动是整个团队共同合作改善患者预后的过程，不能把术后早期下床活动的实施全部交给医生、护士或者康复理疗师，团队中的每一位成员都应该参与到患者的早期下床活动中，都应该对患者负责，甚至包括患者的家庭、朋友、志愿者等[11]。

2.4.3 调动患者的积极性 术后早期下床活动需要患者克服种种不适和心理障碍去完成，因不会迅速产生显著的改善效果，因此，医护人员应采取措施以调动患者术后早期进行下床活动的积极性，例如设计一些有趣、舒适的康复设施，提高患者进行室内或室外活动的兴趣，或者将早期活动设定在某些有趣简单的游戏中[11]。还有研究者[10]提出，可以对每天完成活动目标的患者给予一定的表扬和奖励，可以增加患者进行早期下床活动的意愿。

3 结 语

术后早期下床活动在临床上已得到广泛应用，但探索仍处于初级阶段。老年患者这一特殊群体，由于基础疾病和体能状况的差异，早期下床活动的方案不能一概而论，要根据个体差异制定不同的方案。今后的研究重点应放在确定术后早期下床活动的定义和目标，并根据老年患者的体能状态和生命体征制定一系列适用于老年患者的早期下床活动方案，为临床康复训练的顺利开展提供依据。

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张旭(1992-)，女，本科,硕士在读，学生.

2016-12-20

任蔚虹，浙江大学医学院附属第二医院

R473.6

A

1671-9875(2017)12-1264-04