1例以自主神经损害为首发表现的病毒性脑炎患者的护理

赵晓芸，黄隽英

（苏州大学附属第二医院 神经内科，江苏 苏州 215004）

※内科护理

1例以自主神经损害为首发表现的病毒性脑炎患者的护理

赵晓芸，黄隽英

（苏州大学附属第二医院 神经内科，江苏 苏州 215004）

总结了1例以肠梗阻为首发症状、合并尿潴留及顽固性低钠血症的病毒性脑炎患者的护理经验。护理要点包括：合理用药，积极纠正低钠血症；胃肠减压以减轻腹胀、改善肠梗阻；及时训练自主排尿功能，减少尿路感染；积极预防肝功能受损等并发症的发生。经过1个月的精心治疗与护理，患者好转出院。

病毒性脑炎；尿潴留；肠梗阻；低钠；护理

病毒性脑炎是有多种病毒感染引起的中枢神经系统感染性疾病，成人病毒性脑炎致死率和致残率较高[1]，主要表现为不同程度的发热、头痛，轻者出现表情淡漠、嗜睡，重者意识不清、谵妄、昏迷，严重者引起癫痫、脑疝，甚至死亡。以自主神经损害为首发表现的病毒性脑炎案例少见报道，我院在2016年12月收治了1例以肠梗阻、尿潴留为早期表现、并发低钠血症和肝功能受损的病毒性脑炎的青年患者，经1个月的精心治疗与护理，病情好转出院，现将其护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，男，26岁，因“腹胀 10 d，发热伴头痛 8 d”2016年12月入院。患者既往体健，10 d前腹胀，排便不畅，每2～3 d解少量硬结样大便，入院当日解2个颗粒样大便，腹部CT：胃、小肠、部分结肠相对扩张，膀胱增大。8 d前出现发热，最高39.5℃，伴头痛、呃逆，多次门、急诊就诊，未见明显好转。入院查体：体温38.8℃，血压 121/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率110次/min，律齐，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0 mm，颈强直。查体四肢肌力5级，双侧巴氏征阴性。入院时血钠121.8 mmol/L。腹部体检：腹胀，肠鸣音消失，停止排便，予禁食并胃肠减压。患者诉排尿不畅，入院第2天B超显示膀胱残余尿量250 mL左右，予留置导尿管。结合脑脊液、实验室检查及患者症状、体征，入院诊断为“1.中枢神经系统感染；2.麻痹性肠梗阻；3.尿潴留；4.低钠血症”。治疗上予降低颅内压、抗炎、营养神经、抗病毒、抑酸护胃、补钠等对症支持治疗。

2 护理要点

2.1 一般护理 保持病房环境干净整洁，限制人员探视，避免交叉感染。患者急性期体温最高达39.8℃，为降低脑组织的新陈代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受性，减轻脑水肿，予冰毯物理降温。冰毯水温控制在4～10℃，体温控制在36～37℃，严密观察体温变化及末梢血液循环，防止冻疮、心律失常及肺部感染等并发症。亚低温治疗重型脑炎，不仅存活率更高，且各类并发症发生率显著降低[2]。患者在入院第5天，体温降至37.2℃。护理上每日评估患者的日常生活能力，根据日常生活能力评分，协助日常生活所需。协助翻身拍背，避免压疮、肺部感染等并发症的发生。患者年纪较轻，担心预后，心理负担重，耐心向患者及家属讲解相关疾病的知识，使患者及家属能积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。

2.2 快速纠正低钠血症 低钠血症由于临床症状不明显，常常容易被人忽视，但严重者会引起细胞水肿，颅内压增高，脑疝甚至死亡。及时找到诱因，纠正低钠血症，是治疗与护理的关键。但补钠速度不可过快，以免诱发脑桥中央髓鞘症或者引起心功能衰竭[3]。患者入院时血钠121.8 mmol/L，予浓氯化钠注射液（1 g/支）2 g，加入补液以纠正低钠血症，但效果不理想，前3 d患者血钠在维持117.4～121.8 mmol/L。为了及时纠正低钠血症，避免补钠过快引起相关并发症，依据公式计算出患者当天补钠总量（g）=[血钠正常值142 mmol/L-实际血钠测得值]×体质量（kg）×0.6（男）×0.058[4]=61.3 g。根据患者需补钠总量，治疗上予浓氯化钠注射液（1 g/支）7 g以 30 mL/h，1 次/3 h 持续泵入。

护理上合理安排补液，按时巡视，每小时评估静推泵的运作是否正常，药液有无外渗。由于大脑对血钠浓度较为敏感，血钠低于120 mmol/L时，神经精神症状占优势，病死率超过50%，因此护理上密切观察患者有无嗜睡、淡漠、精神错乱等症状；动态监测患者生命体征、瞳孔、肌力、肌张力改变，观察有无肌肉痉挛、抽搐等现象;1次/6 h监测血钠、尿钠,记24 h出入量。患者在补钠期间神志嗜睡，生命体征平稳，无其他精神症状。24 h入量维持在3 521～3 766 mL，出量维持在4 012～4 023 mL，出入量基本平衡。12～14 h（24 h内）复查电解质血钠124.7 mmol/L,48 h后复查血钠130.9 mmol/L。前24 h血钠上升6.2 mmol/L，48 h血钠上升12.4 mmol/L未超过20 mmol/L[5]。经过补钠治疗，患者血钠有逐渐上升趋势，入院第6天患者的血钠126.8 mmol/L。内分泌科会诊，患者低钠血症不排除中枢系统感染引起抗利尿激素异常分泌引起，建议避免过快过多补钠。患者在入院第7天，补钠方法从单纯静脉补钠，改为静脉鼻饲相结合方法,即10%氯化钠注射液8 g以15 mL/h泵入,2次/d。细盐颗粒3 g溶于温水50 mL中胃管注入，3次／d。每日监测血钠、血钾、尿钠以随时调整补钠总量。在保证有效血容量及生命体征稳定的前提下，血钠逐渐上升，逐步减少静脉补钠，增加鼻饲盐总量，直至血钠恢复正常，12 d后患者血钠升至134.3 mmol/L。

2.3 减轻腹胀，改善肠梗阻 病毒性脑炎造成自主神经功能损害其机制可能是：自主神经功能损伤；交感和副交感平衡失调；脑干和间脑在失去皮质、皮质下结构控制后的释放现象[6]。患者入院当天腹部CT：胃、小肠、部分结肠相对扩张，膀胱增大。给予留置胃管并胃肠减压。肠梗阻患者胃肠减压时胃管顶端必须到幽门管附近才有效，否则影响胃内液体及气体的引流，因此胃肠减压时胃管插入深度应为55～70 cm，即传统长度加l0～15 cm[7],此患者置胃管深度60 cm。每日用无菌生理盐水30～40 mL冲洗胃管，以保持引流管通畅，并注意观察引流液的色、质、量。此患者置管当日24 h引流出400 mL草绿色胃内容物；第2天胃肠减压引流量减少至100 mL，颜色变淡，以后逐日减少；第6天，胃肠减压引流量为0 mL。胃肠减压期间每班监测负压，负压不要超过6.67 kPa（50 mmHg），否则引起消化道黏膜损伤。

2.3.1 观察腹部体征，促进肠蠕动 每日3次腹部听诊及触诊，观察肠鸣音的次数及强弱，评估患者的腹胀、腹痛程度。并用热毛巾腹部热敷10 min，然后用松节油沿着结肠走行方向做环状按摩，每日3次，每次30 min。按摩时以升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠的顺序按摩并适当加压，按摩结束后嘱患者做深呼吸，锻炼膈肌和腹肌，以增加肠蠕动及肠壁血运。为了快速减轻患者的腹胀、解除肠麻痹、促进肛门排气，每日去中医科行针灸治疗，针刺中脘、天枢、内关、合谷、内庭、章门等穴位，以加速肠道血液循环的恢复。

2.3.2 联合用药，拔除胃管 为促进胃肠动力，改善肠胀气,治疗上于瑞琪5 mg，3次/d,溴吡斯的明60 mg,1次/8 h，液状石蜡油100 mL，1次/d，福松1袋鼻饲2次/d。用药期间无药物不良反应发生。患者因腹胀明显，每日予芒硝外敷，以减轻腹胀，促进肠蠕动。患者芒硝外敷3 d后，肛门有排气，腹胀减轻，无排便;入院第6天，排褐色软便约40 g，肠蠕动4次/min；入院第7天，腹胀消失，肠蠕动正常，胃肠减压内无胃内容物，洼田饮水试验1级，拔除胃管。拔除胃管进食后患者无腹胀、腹痛等不适，每日排便约100 g。

2.4 诱导排尿，减少尿路感染 患者在入院第2日，B超显示残余尿约250 mL，予留置导尿管。残余尿增多，容易导致细菌增值，引起尿路感染[8]。患者尿潴留考虑颅内病毒感染引起自主神经障碍，影响了排尿反射中枢的传导或影响了外括约肌及逼尿肌的正常收缩。

2.4.1 膀胱充盈功能训练 患者置管后，白天每3 h、夜间每4～5 h导尿管放尿，帮助患者建立良好的排尿习惯，从而达到下尿路功能的部分恢复。白天应用Crede手法排尿，增强膀胱括约肌的收缩力量，2次/d。在夹闭导尿管3 h膀胱充盈后，沿膀胱顶部向膀胱底部顺时针或逆时针方向按摩3～5 min，然后双手重叠于膀胱上向耻骨后下方慢慢挤压膀胱，力度由轻到重，增加膀胱内压，并促使膀胱颈开放，至尿意产生[9]。注意力度不可过大，过大的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。患者入院第3天排尿反射不明显，治疗上予溴比斯的明60 mg口服，1次/8 h，此药物对膀胱平滑肌的兴奋作用强，能兴奋膀胱逼尿肌，促进排尿。用药期间，观察患者是否有药物不良反应。本例患者无腹泻、恶心、呕吐、胃痉挛以及汗和唾液少等发生。为了改善患者的排尿障碍，中医科会诊后，利用低频脉冲刺激膀胱及腰骶部(此区有中极、关元、利尿、气海、气门、膀胱俞等利尿穴位)，使盆腔肌肉和筋膜产生规律运动，带动膀胱壁肌肉节律性运动，改善和促进膀胱血液循环，减轻膀胱黏膜充血水肿，增强膀胱肌肉收缩力，促进膀胱功能恢复，达到促进排尿的目的。

2.4.2 诱导排尿，成功拔除尿管 患者在入院第10天自觉膀胱功能恢复，要求拔除导尿管。拔除后，患者尿流滴沥且不成线，B超显示残余尿量100 mL左右；故重置导尿管，并予哈乐改善症状。患者第2次置管后，主诉尿道口疼痛，尿液带血丝有絮状物。遵医嘱给予呋喃西林溶液500 mL膀胱冲洗，并嘱患者每日饮水3 000 mL。膀胱冲洗可对膀胱壁产生强烈刺激，使副交感神经兴奋而产生排尿反射，继而使膀胱逼尿肌收缩、括约肌松弛、膀胱内压增高，最终引起反射促使排尿[10]。膀胱冲洗既起到了冲洗尿道抗感染的作用，又能间接反射性的刺激膀胱促进排尿。入院第25天，患者无排尿困难等自觉症状，B超显示残余尿量均小于30 mL。护理上准备第2次拔除导尿管，为避免导尿管再次拔除失败，重新置管造成不必要的感染和损伤。较多研究也报道，导尿由于其操作的侵入性，引发的泌尿系感染的概率显著增加[11]。此次拔管选择在患者有尿意的情况下，先予开塞露2支肛塞，通过刺激直肠壁引起肠蠕动，反射性兴奋盆腔神经，引起膀胱逼尿肌收缩及膀胱内括约肌松弛[12]。开塞露置入后，协助患者去卫生间，并抽出导尿管水囊内液体，嘱其排尿，若导尿管随尿液排出而脱出，表示拔管成功。若半小时内导尿管不能随尿脱出，将导尿管气囊内重新注入水，继续留置尿管。此种拔除导尿管的方法，既可避免重新插管造成疼痛不适及巨大的心理压力，又可减少再次置管所致感染。此患者在入院25 d成功拔除导尿管。

2.5 肝功能受损的观察与护理 患者治疗上甘露醇、可耐、乙酰谷酰胺、利奈唑胺、依达拉奉等脱水、抗病毒、营养神经等治疗，在用药第3天，血象结果提示肝功能轻度受损，谷酰转肽酶123 U/L、谷草转氨酶36 U/L、谷丙转氨酶47 U/L，考虑与可耐及利奈唑胺的不良反应有关。遵医嘱用护肝药保肝治疗，动态监测肝功能。密切观察患者有无腹胀、食欲减退、面色萎黄、黄疸等表现。做好饮食宣教，保证足够的热量供给，蛋白摄入以优质蛋白为主，量控制在40 g左右。利奈唑胺停药后，本例患者肝功能逐渐恢复，在停药第3天，肝功能恢复正常，肝功检查指标结果为：谷酰转肽酶29 U/L、谷草转氨酶14 U/L、谷丙转氨酶25 U/L。

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[本文编辑：陈伶俐]

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B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.10.056

2017-02-11

赵晓芸（1982-），女，山东青岛人，本科学历，主管护师。