宫颈扩张球囊联合缩宫素在妊娠晚期引产中的应用

戴艺芳　许沐　钟理英

摘要：目的 探讨宫颈扩张球囊（COOK球囊）联合缩宫素引产在妊娠晚期引产中的疗效。方法 2015年1～12月在我院采用Cook宫颈扩张球囊联合缩宫素引产者116例，称为球囊组，同期单纯使用催产素者85例，称为催产素组，比较两组方法促宫颈成熟、引产过程和母婴结局等情况。结果 两组一般情况和引产指征无明显差异（P>0.05）。球囊组引产后宫颈Bishop评分高于催产素组，而诱发临产时间、胎儿娩出时间、总产程均较催产素组短（均P<0.05）。球囊组孕妇顺产率为81.0%，明显高于催产素组（P<0.05），两组引产后母婴结局无明显差异（P>0.05）。结论 Cook宫颈扩张球囊具有较好的促宫颈成熟效果，能提高阴道分娩率，是安全有效的引产方式。

关键词：宫颈扩张球囊；缩宫素；促宫颈成熟；引产

临床上由于妊娠晚期并发症、合并症或是孕周达41 w尚未临产且宫颈条件未成熟者需要在分娩自然发动前诱导分娩，也就是引产，从而让分娩回归自然，降低剖宫产率[1]。而宫颈成熟是阴道分娩的重要条件，直接关系到引产的成功与否[2]。因此，对有引产指征者，若宫颈条件不成熟，可使用促宫颈成熟的方法，如使用小剂量的催产素、前列腺素制剂或是机械扩张等[3-5]，提高引产成功率。目前小剂量催产素促宫颈成熟具有较高的安全性，在临床上被广泛使用[6]。而COOK宫颈扩张球囊是近年引进的新技术，在国内尚处于推广阶段[7]。故本文总结我院2015年采用COOK宫颈扩张球囊促宫颈成熟病例，并与小剂量缩宫素方法对比，以评估COOK宫颈扩张球囊的有效性、安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年1～12月在本院产科住院行COOK宫颈扩张球囊联合缩宫素引产者116例，称为球囊组，单纯使用催产素者85例，称为催产素组。病例纳入标准：①初产妇，年龄20～38岁；②孕周为37～41+6 w；③单胎头位，有引产指征；④阴道清洁度≤II度，胎膜完整；⑤宫颈评分<6 分。排除标准：①合并头盆不称、产道异常、前置胎盘等不宜经阴道分娩的情况；②合并胎膜早破、胎儿畸形引产者；③宫颈球囊不适应；④伴有严重心、肝、肾功能不全或合并哮喘的产妇。引产指征包括≥37孕周合并羊水偏少（羊水指数50～80 mm）、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等疾病不宜继续妊娠者，或延期妊娠（孕周≥41 w）。

1.2方法 所有产妇在引产前均予以胎心监护，由专业的护士观察生产全程，并记录分娩结局。

1.2.1球囊组 由专人放置COOK宫颈扩张球囊，且由其进行放置前及水囊脱落或取出后的宫颈评分。放置前进行胎心监护无应激试验（nonstress test，NST）20min，了解胎儿宫内情况及排除自发宫缩。采用美国COOK公司生产的促宫颈成熟球囊导管。产妇排空膀胱后处于截石位，用0.5%碘伏消毒外阴及阴道后行阴道检查，确定引产前宫颈Bishop评分，窥阴器置入暴露宫颈，再次用碘伏棉球消毒阴道及宫颈，并用碘伏棉签消毒宫颈管，将双球囊导管插入宫颈管内。向子宫球囊注生理盐水40 ml水，然后将导管向外拉直到子宫球囊紧贴住宫颈内口，使阴道球囊暴露在宫颈外口，并注入20 ml生理盐水。随后移除窥阴器，将子宫球囊和宫颈-阴道球囊按20 ml/次注射量逐渐将各自的容积增加至80 ml。将双球囊露出阴道的部分贴在产妇的大腿内侧。产妇的活动在球囊放置后是不受限制的。放置后2 h复查胎心监护，再次了解胎儿宫内情况，并注意观察孕妇有无不良反应及阴道出血情况。若水囊自行脱出，记录水囊脱出时间，并行阴道检查进行宫颈Bishop评分。COOK球囊取出指征：①宫缩启动并宫口开大，水囊自然脱落，自动进入产程；②子宫过度刺激，出現宫缩过频过强、并且有胎心监护异常；③胎心监护异常；④胎膜破裂；⑤阴道出血超过月经量；若12～14 h未临产，取出球囊，并立即给予小剂量缩宫素（2.5 U的缩宫素稀释在5%葡萄糖50 ml或NS50 ml中静脉泵入，以3 ml/h起，15 min未引起规律宫缩，可逐渐调整滴数，最大滴数为18 ml/h，点滴8h/d，严密监测产程。

1.2.2缩宫素组方法 2.5 U的缩宫素稀释在5%葡萄糖50 ml或生理盐水50 ml中静脉泵入，以3 ml/h起，15 min未引起规律宫缩，可逐渐调整滴数，最大滴数为18 ml/h，点滴8 h后给予阴道检查，评价宫颈成熟情况。

1.2.3引产失败 缩宫素引产3 d仍无临产征象视为引产失败。

1.3观察指标 观察两组孕妇宫颈成熟情况，分娩方式、引产至分娩的时间、缩宫素使用情况、总产程、产时和产后出血量、新生儿身高、新生儿体重、羊水性状、新生儿Apgar评分；产后监测体温（分娩结束24 h以后的10 d内，用口表测4次体温/d，间隔4 h/次，其中有2次体温≥38℃为异常）；产后42 d门诊随访并记录产褥期内恶露性状及生殖道炎症症状，异常者予妇科检查、超声检查及阴道分泌物培养，并记录结果。

1.4统计学处理 采用SPSS18.0统计学软件包进行统计学处理，计量资料采用（x±s）表示，均值比用t检验，计数资料采用χ2检验，当P<0.05为差别具有统计学意义。

2 结果

2.1两组产妇一般情况和引产指征比较 两组孕产妇在年龄、孕周、使用球囊或缩宫素前宫颈Bishop评分的差异无统计学意义（P>0.05）。在引产指征方面，球囊组妊娠期高血压疾病较缩宫素组多，而在过期妊娠、羊水过少及妊娠期糖尿病方面差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组引产效果对比 球囊组引产后宫颈Bishop评分高于催产素组（P<0.05），而诱发临产时间、胎儿娩出时间、总产程均较催产素组短（P<0.05），见表2。

2.3两组分娩方式及引产后母婴结局 球囊组孕妇顺产率为81.0%，明显高于催产素组的65.9%，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组孕妇产时出血量及产后出血量比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组新生儿评分、新生儿重量、新生儿身高、羊水污染、新生儿窒息等并发症发生率等的差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4两组孕妇引产并发症比较 两组引产过程中发生严重并发症各2例，分别为1.7%和2.4%，差异无统计学意义（P>0.05）。球囊组2例在静滴缩宫素过程中出现发热，考虑宫腔感染改行剖宫产，术后经抗生素治疗预后好；催产素组2例发生子宫过度刺激，停用缩宫素后1例发生胎盘早剥，急诊剖宫产母婴正常。

3 讨论

近年来，剖宫产率呈上升趋势[8]，如何降低剖宫产率，提高经阴道分娩率是产科面临的一大问题，而引产是降低剖宫产率的有效方法之一。引产是促使未临产的产妇进入产程，其中促宫颈成熟对引产的效果起至关重要的作用。若产妇的宫颈尚未成熟，会延长产程从而增加胎儿窒息率和剖宫产率，造成不良后果[9]。缩宫素引产是产科最常见的促宫颈成熟药物，也是产科引产应用的传统药物，缩宫素对子宫的作用机制是通过与子宫平滑肌细胞受体结合，诱发平滑肌收缩，使产妇的宫颈打开[10-11]。但是，缩宫素受体在宫颈中的分布较少，对宫颈产生的直接作用小，只能刺激蜕膜合成前列腺素来促进产妇宫颈的成熟，因此，其引产效果具有一定局限性。近年来，COOK宫颈扩张球囊的运用促进了引产方式的发展，其通过2个球囊对宫颈管的机械性压迫和牵引，反馈性的引起垂体后叶素及缩宫素的合成和释放，进而促进宫颈软化、成熟及诱发宫缩。另外，通过Ferguso效应，注入生理盐水的水囊使子宫腔膨胀、垂体后叶素、缩宫素释放增加，达到引起宫缩所需的缩宫素阈值浓度，引起子宫收缩；而球囊置入处胎膜剥离，蜕膜变性，局灶性坏死，也会促使局部前列腺素产生和释放，引起宫缩[12]。本研究中，两组产妇在一般资料及引产指征方面無明显的差异，而引产后球囊组宫颈Bishop评分高于催产素组，且其诱发临产时间、胎儿娩出时间、总产程均较催产素组短。同时，球囊组的经阴道生产的概率明显多于催产素组，显示了COOK宫颈扩张球囊促进宫颈成熟，提高自然分娩率方面具有良好的效果。

同时，COOK宫颈扩张球囊采用双向球囊压迫宫颈，相对固定，使宫颈软化效果更好，无需外压力牵引，降低宫颈裂伤的发生率[13]，也避免球囊在宫腔内来回游走而增加宫腔感染的机会，孕妇可以自由活动，更加舒适。且由于COOK宫颈扩张球囊引产作用缓和，不引起或很少引起强烈的宫缩，对具有高危因素如胎儿宫内生长受限、羊水过少等疗效显著，亦有研究认为，其可作为瘢痕子宫的引产手段[14]。本研究中，两组新生儿评分及新生儿重量、新生儿身高等差异无统计学意义，且球囊组羊水污染、新生儿窒息等并发症发生率与催产素组无明显差异，且两组产妇引产前后并发症发生率亦无明显差异，显示COOK宫颈扩张球囊具有良好的安全性和较高的临床应用价值。另外，我们发现在放置水囊过程中部分孕妇会出现阴道出血症状，多见于宫颈糜烂明显的孕妇，其原因主要是在消毒阴道及宫颈管时常可引起宫颈糜烂面的渗血，量多时有时甚至如月经量，但水囊放置后阴道出血明显减少，这可能是COOK双球囊的双向持续压迫，具有较好的止血作用。但是在COOK球囊放置过程中亦应注意：使用宫颈球囊前应严格掌握引产的适应症和禁忌症，放置时应严格无菌操作，避免外源性感染。放置时间通常为12～14 h，放置后每4 h测体温，观察是否有不良反应，且放置前后注意胎心变化。同时，COOK宫颈扩张球囊放置后产妇会有腹部不适、胀痛等感觉，卧床休息一段时间后通常会缓解，若球囊放置后出现规律宫缩、宫颈口开大、胎膜自破、发热、疼痛不能耐受者需及时取出球囊。

综上所述，通过严格掌握COOK宫颈扩张球囊促宫颈成熟的指征，并执行无菌操作规程，COOK宫颈扩张球囊引产明显优于缩宫素，可以有效缩短产程，具有很好的促宫颈成熟效果，且不增加母婴不良结局，是一种安全、有效的操作方法，值得推广。

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编辑/安桦