剖宫产瘢痕部位妊娠63例临床诊治探讨

2017-02-23姜泽允

河北医科大学学报 2017年2期

关键词：孕囊非手术治疗清宫

姜泽允

(河北省衡水市第五人民医院妇产科，河北衡水 053000)

·论著·

剖宫产瘢痕部位妊娠63例临床诊治探讨

姜泽允

(河北省衡水市第五人民医院妇产科，河北衡水 053000)

目的探讨剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)的最有效诊疗方法。方法回顾性分析63例CSP者的临床资料及诊疗转归情况。结果63例中，经阴道超声确诊56例(88.9%)，误诊7例(11.1%)。非手术治疗92.1%(58/63)，后有3例改手术治疗。结论瘢痕子宫妇女早孕应常规阴道超声筛查CSP。甲氨喋呤(ethotrexate,MTX)+清宫术治疗CSP最常用，手术切除病灶+子宫瘢痕修复术有利于再次妊娠。

异位妊娠；剖宫产术；彩色超声；诊断

剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一[1]。有些剖宫产子宫瘢痕部位愈合不良，导致再妊娠后，出现孕囊或胚胎组织种植于瘢痕部位，如不及时治疗，妊娠早期可能发生严重子宫出血、人工流产术中子宫穿孔，危及妊娠者生命。瘢痕子宫阴道分娩子宫破裂风险增加近10%[2]，孕中晚期胎盘植入凶险性前置胎盘，严重威胁产妇及新生儿的生命安全。剖宫产瘢痕部位妊娠为异位妊娠中的罕见类型，随着近年来剖宫产率的上升，CSP的发生率呈现上升态势。有资料显示，我国目前的剖宫产率达40%[3]，有些医院剖宫产已上升到60%，剖宫产率的上升速度农村明显高于城市，农村的上升速度是城市的2倍[4]。如此高的剖宫产率，出现母儿严重并发症及瘢痕部位妊娠的概率随之相应增高。随着大量瘢痕子宫激增，恰逢我国全面二胎政策的放开，70后赶上生育高峰的末班车，高龄高危孕妇明显增加。由于CSP早孕期存在风险，晚孕期发生凶险性前置胎盘，胎盘植入大出血造成子宫切除等后果，极易引发医疗纠纷，故早期诊断CSP是解决问题的关键。彩色多普勒超声对剖宫产切口瘢痕妊娠的早期诊断、病程转归及指导临床治疗均具有重要价值[5]。现回顾性分析我院收治的63例CSP者临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2006年1月—2014年12月我院收治的CSP者63例，均为子宫下段横切口的新式剖宫产术式。纳入标准：①符合CSP诊断标准；②病历资料均完整；③血常规未见明显异常，凝血功能、肝肾功能均正常。年龄23～40岁，平均(31.2±3.3)岁。曾接受1次剖宫产手术者47例(74.6%)，接受2次剖宫产手术者16例(25.4%)。妊娠次数2～6次，剖宫产距该次妊娠时间为10个月～6年。46例(73.0%)有准确的停经史，不规则阴道流血为主要症状者25例(39.7%)，伴有轻度腹痛10例(15.9%)。CSP孕囊内生型(Ⅰ型)51例，CSP孕囊外生型(Ⅱ型)5例。7例误诊者均首次只经腹部超声检查。

1.2 超声检查结果 63例最初均腹部超声检查，但只确诊了7例CSP。为进一步明确诊断经阴道彩色多普勒超声(德国西门子S2000)于子宫下部瘢痕部位见妊囊或混合包块，周边可见丰富的血流信号，超声下探及卵黄囊或胎芽、胎心，宫颈管及宫腔内未见孕囊，诊断剖宫产瘢痕部位妊娠。彩色超声可见CSP 2种类型：CSPⅠ型孕囊着床在子宫下段前壁瘢痕处，向宫腔内生长，四周肌层薄，孕囊内可见胎心搏动的闪烁点状血流信号；CSPⅡ型显示不均质包块位于子宫下段前壁瘢痕处，向子宫外浆膜层及膀胱方向生长，峡部向膀胱膨凸，内回声紊乱呈网绵状，包块内呈低速低阻型血流频谱。经阴道彩色多普勒超声确诊CSP 56例(88.9%)，其中CSPⅠ型51例，CSPⅡ型5例；误诊7例(11.1%)均首次只经腹部超声包括外院转诊者(其中误诊早孕6例，行人工流产术中出血>200 mL,超声表现为子宫下部膨大，前壁不均质中低回声团块8.0 cm×4.6 cm×4.5 cm；误诊孕4个月1例外院因中期引产失败转诊，3次经腹部彩色超声均未发现CSP及胎盘植入)。

1.3 治疗方法

1.3.1 非手术治疗 ①清宫术：已经确诊CSP，不能直接盲目清宫，直接清宫容易出现阴道大出血、子宫穿孔等严重并发症。但本研究中CSP误诊为早孕者均按人工流产流程处理。②药物杀胚治疗+清宫术：先给予甲氨喋呤(ethotrexate,MTX)1 mg/kg，肌内注射1～2次药物杀胚。治疗后动态监测血人绒毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin,β-hCG)值变化及经阴道超声监测病灶大小、周围血流情况，治疗第1周血β-hCG值下降快，每天下降2 000～3 000 U/L，之后下降缓慢2周后出现平台期，根据β-hCG水平，必要时再追加1次用药。也可以同时口服米非司酮50 mg,1次/d，用药7 d。MTX杀胚治疗有效后，继续监测血β-hCG下降情况，超声监测病灶包块大小及周边和内部血流减少情况。备血充足做好充分的剖腹探查术准备，治疗后1～2周彩色超声监测下行清宫术。

1.3.2 剖腹探查术 ①急症大出血休克或人工流产术中大量出血、非手术治疗无效而紧急行剖腹探查术。②病灶切除+瘢痕子宫修复术，常用于CSPⅡ型者，病灶切除+瘢痕子宫修复术利于再次妊娠。

1.3.3 介入治疗对阴道流血量大又拒绝行手术者，给予气囊压迫后行双侧子宫动脉化疗栓塞术。72 h后彩色超声引导下行清宫术。

2 结果

2.1 临床诊断情况 63例CSP者中，经阴道超声诊断为CSP 56例(88.9%)，经腹超声误诊为正常妊娠7例(其中误诊早孕6例，行人工流产术，术中出血>200 mL,再次超声表现为子宫下部膨大前壁瘢痕处不均质中低回声团块而确诊；误诊孕4个月1例外院因中期引产失败转诊，经3次腹部彩色超声均未发现CSP及胎盘植入，结果在引产钳夹术中大量出血，急诊剖腹探查术中确诊)。

2.2 CSP治疗情况 63例CSP者中，先经腹部超声诊断CSP 7例，MTX+清宫术治疗58例，非手术治疗比例92.1%(58/63)，54例有效减少出血量，术后血β-hCG值骤然下降，住院时间8～14 d,每周复查，跟踪随访。治疗期间监测血常规和肝功能，观察有无血细胞减少及肝肾功能损害。保持口腔卫生防止溃疡。1例清宫术中出血有生育要求者采用气囊压迫出血缓解后行子宫动脉栓塞，72 h再次清宫术非手术治疗成功。各种非手术治疗方法总有效率为94.8%(55/58)，另3例改手术治疗(其中2例误行人工流产后持续流血，术后7～13 d突然大量出血而就诊，彩色超声提示子宫瘢痕处非均质低回声团块8.0 cm×4.6 cm×4.5 cm，子宫下部膨大，诊断CSP，给予MTX治疗，3周后再次清宫术，因残余组织机化操作困难，出血超过200 mL，行开腹切开取胚，保留子宫，预后好；1例误诊孕4个月，2次剖宫产史，本地中期引产失败转诊，引产钳夹术中大出血休克，急诊行子宫次全切除术)。

2.3 剖腹探查术手术治疗8例，占12.70%(8/63)。其中5例CSPⅡ型开腹行病灶切除+子宫瘢痕修复术；1例误诊孕4个月，中期引产钳刮术中大出血休克，急诊行子宫次全切除术；2例来自MTX治疗+清宫术非手术治疗失败患者，子宫瘢痕部位包块持续存在且已机化，清宫困难，开腹取出10.0 cm×6.6 cm×5.5 cm残余胚物，病理回报可见退变的蜕膜组织及绒毛。98.4%(62/63)保全子宫，保留了生育功能。

3 讨论

近十几年CSP发生率增多，严重影响妇女身心健康，甚至危及生命。分析其原因：一是高剖宫产率瘢痕子宫增多；二是临床医生认识能力及诊疗水平提高；三是超声诊断技术的精准。据统计CSP发生率约占妊娠总数的5‰[6]，占剖宫产者的0.15%，占剖宫产后异位妊娠的6.1%[7]。瘢痕子宫的大量出现，CSP的发生率也呈逐年上升趋势，其发生率已超过宫颈妊娠[7]。

CSP发生机制：可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良[1]，这与产妇自身的体质有关，如排异体质、瘢痕体质、过敏体质等；再者新式剖宫产术子宫下段横切口，子宫肌层单层缝合，手术简单快捷，如果切口愈合不良可存在瘢痕宽大、缝隙、小孔、憩室等问题，再次妊娠时CSP风险就会增加。呼吁提高缝合技术，肌层缝合采用连续缝合并褥式包埋的双层缝合法，利于切口愈合。故在诊疗中，对瘢痕子宫的早孕，应充分评估瘢痕妊娠部位、剖宫产术类型、肌瘤剔除史及有无异常出血、腹痛等，依赖阴道彩色超声提供明确诊断。

CSP发生隐匿，早期无特异症状，只部分患者表现阴道出血、腹痛，易与先兆流产、异位妊娠、宫颈妊娠混淆。如突发剧烈腹痛、晕厥或休克，提示发生子宫破裂和腹腔内出血。人工流产时瘢痕处血管断裂不能自行闭合会有致命性出血，不得盲目清宫。CSP生长方式有2种：Ⅰ型种植表浅，孕囊向宫腔生长，易发生前置胎盘及部分胎盘植入；Ⅱ型植入瘢痕深肌层，并向膀胱方向侵入[8]。本研究8例手术者属于CSP Ⅱ型。不规则阴道出血通常为首发症状占39.7%(25/63)；有准确的停经史占73.0%(46/63)；伴有轻腹痛15.9%(10/63)。多数早孕妇女超声检查偶然发现CSP 88.9%(56/63)。

CSP超声诊断标准：①子宫内无孕囊；②宫颈管内无孕囊；③孕囊生长在子宫峡部前壁；④孕囊与膀胱之间肌壁菲薄[9]。超声检查是可靠、首选、最常用的方法，阴道超声的诊断灵敏度更高。文献报道诊断准确率为93.5%[5]，超声诊断符合率为91.30%[10]。本研究阴道超声诊断率为88.9%(56/63)。这与医生的诊疗经验有关。

CSP治疗方法探讨：原则早诊早治早清除，止血保留生育功能。本研究98.4%保留生育功能，包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗必须是血源充足、做好充分剖腹探查准备为前提。本研究非手术治疗有效率94.8%(55/58)，包括子宫动脉栓塞成功1例。有报道指出非手术治疗的成功率与β-hCG的水平相关，更适用β-hCG<5 000 U/L者[7]。这更印证了及早治疗重大意义。早期治疗，激素水平低，孕囊小，蜕膜化的子宫内膜较少，非手术治疗成功率高，组织物排出容易，出血量少，创伤小。血β-HCG监测是治疗、随访的重要指标和指导依据。如果血β-hCG>5 000 U/L,需要重复给药1～2次，提高非手术治疗的成功率，可望减免手术创伤。与手术治疗相比，药物非手术治疗具有无创伤、保留生育功能、经济等优点，但治疗周期长。

药物杀胚配合清宫术临床最常用，本研究有效率为93.1%(54/58)。单纯的药物杀胚，胚胎不能自排，造成稽留流产，只有配合清宫术完全流产。米非司酮与蜕膜上的孕激素受体结合，导致蜕膜、绒毛膜的变性坏死。MTX为抗代谢药物，抑制细胞DNA的合成。2药均是控制滋养细胞的增殖，最终使细胞凋亡。采用MTX联合米非司酮治疗后，患者治疗成功率达90.48%[11]。常用剂量MTX 1 mg/kg，肌内注射必要时重复使用MTX；同时米非司酮50 mg，12 h给药1次，用药7～10 d。治疗后动态监测血β-hCG值变化及B超下监测病灶大小、病灶周围血流情况。药物杀胚若β-hCG值下降满意，病灶周围血流明显减少，B超监测下行清宫术，CSPⅠ型也适合行宫腔镜下病灶电切术。β-hCG值骤然下降，有效减少出血量，缩短住院时间。

临床上有超声引导下瘢痕妊娠处孕囊穿刺局部注射MTX的报道，应用不多。有条件的医院，子宫动脉化疗栓塞术为首选治疗方法之一，可以成功保留生育功能。有再生育要求者更加适宜。子宫动脉栓塞可迅速阻断子宫动脉，3～5 min止血，使胚胎及滋养细胞坏死。子宫动脉栓塞术价格昂贵，若孕囊突向膀胱时，其效果有限[12]。本研究1例行子宫动脉化疗栓塞，72 h后彩色超声引导下行清宫术，术中出血50 mL,恢复好，术后17 d血β-hCG值降到正常范围。

剖腹探查术是急症大出血为抢救生命的紧急措施。CSP Ⅱ型适合进行腹腔镜诊治，以降低膀胱的损伤。切除病灶及瘢痕，暴露肌层，1～0号可吸收线间断“8”字缝合。腹腔镜治疗具有手术损伤小、术野暴露良好、术式快捷转变、术中出血少的优点，以及有效修补瘢痕、彻底切除病灶的优势。对于腹腔镜技术熟练的术者，腹腔镜手术治疗CSP是十分安全有效的[9]。孕囊不在子宫腔内，凸到子宫外，行刮宫术造成子宫破裂、穿孔可能性大，不能盲目行刮宫术，需权衡利弊，可优先选取腹腔镜或开腹行病灶部位切除加子宫修补更为适合[13]。但是如果有再生育要求者，首选行开腹切除病灶+子宫瘢痕修复术，切口良好愈合，利于再次妊娠，防止CSP发生，降低妊娠晚期子宫破裂的风险。手术后应严格避孕2年，早期口服新型避孕药炔雌醇环丙孕酮片(商品名：达英35)或者屈螺酮炔雌醇片(商品名：优思明)，或男用工具避孕联合雌孕激素口服序贯治疗3～6个月，修复子宫内膜[14]，这样利于切口愈合与修复，防止下次瘢痕妊娠形成。

应加强育龄妇女健康教育，提倡自然分娩，严格剖宫产指征，减少瘢痕子宫增多；指导安全避孕，防止密产，剖宫产术后2年内禁止怀孕；加强理论学习及产科技术操作技能培训，提高医生对瘢痕妊娠的认识及诊断能力，提高子宫切口缝合技巧，减少CSP，保障妇女身心健康。

综上所述，有剖宫产史的早孕妇女应行常规阴道彩色超声检查，筛查CSP。评估病情，做到早诊早治早清除，尽力保留生育能力，MTX+清宫术治疗方案最常用，监测血β-hCG值是治疗观察病情的指标；子宫动脉化疗栓塞术为首选治疗方法之一；手术切除病灶+瘢痕子宫修复术有利于再次妊娠。

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