1例肾移植联合脾窝异位辅助性肝移植治疗高致敏尿毒症患者的护理

吴东娟，康福霞，孙玫瑰，孟文静，刘明会

（第四军医大学西京医院 泌尿外科，陕西 西安710032）

1例肾移植联合脾窝异位辅助性肝移植治疗高致敏尿毒症患者的护理

吴东娟，康福霞，孙玫瑰，孟文静，刘明会

（第四军医大学西京医院 泌尿外科，陕西 西安710032）

目的总结肾移植联合脾窝异位辅助性肝移植治疗高致敏尿毒症患者的术前、术后护理。方法1例群体反应性抗体阳性的高致敏尿毒症患者,接受来源于同一供体的肾移植联合脾窝异位辅助性肝移植。术前做好充分的准备及心理护理，术后在病情、群体反应性抗体、排斥反应、血浆置换、肝动脉血栓预防及心理各方面做好严密观察及护理。结果患者术中及术后未发生超急性排斥反应，术后第7天发生急性排斥反应，经过综合性治疗及护理，急性排斥反应得以逆转；群体反应性抗体在术后第7天升高至80%，经连续血浆置换后群体反应性抗体仍维持在80%；术后15 d患者出现肺部感染，经对症治疗及护理，第21天症状好转；术后患者情绪不稳定，第42天出现短暂性记忆丧失，经过医护人员及家属的心理疏导，相关科室专家会诊给予药物治疗，患者最终恢复记忆。结论肾移植联合脾窝异位辅助性肝移植治疗高致敏尿毒症在国内属于首例，术后敏锐的观察及精心的护理，是手术成功的关键，对提高患者的长期存活率也至关重要。

高致敏； 肾移植；联合移植；脾窝异位辅助性肝移植；护理

肾移植是临床开展最早、技术最成熟的大器官移植，而部分尿毒症患者由于输血、妊娠和一次以上移植经历使体内群体反应性抗体 （panel reactive antibodies，PRA）增高。群体反应性抗体＞30%可定义为高致敏状态，在此状态下进行肾移植可能发生不可逆转的超急性排斥反应，因此高致敏状态通常被视为肾移植禁忌[1]。对于高致敏尿毒症患者的治疗思路通常是等待人组织相容性抗原（human leukocyte antigen，HLA）配型良好的供者及术前脱敏治疗。而高水平的群体反应性抗体肾移植受者在移植术后易发生超急性排斥反应，从而导致移植失败。即使找到交叉配型阴性供者，常规肾移植术后超急性排斥反应及早期移植物丢失的风险也很高[2]。瑞典1项研究对进行了肾移植联合原位辅助性肝移植术的23例高致敏尿毒症患者平均随访5.5年，结果显示70%的移植肾功能良好[3]。他们的做法是先切除受者肝脏左外叶，将这部分肝脏移植给需要肝移植儿童，然后将供者的肝脏左外叶进行辅助性原位肝移植，供肝血液恢复灌注后行肾移植术，结果证实原位辅助性肝移植术能够解决高致敏受者的肾移植难题[4]。然而，这一术式操作复杂，易发生肝动脉栓塞及胆漏等并发症，一旦失败不但要重新透析，还要付出损失肝左外叶的代价。在此研究的基础上，我院率先于2014年3月6日对1例群体反应性抗体Ⅰ类31%、Ⅱ类63%的高致敏尿毒症患者成功实施了肾移植联合脾窝异位辅助性肝移植术，该手术优势在于保留患者自身肝脏，切除脾脏，将劈裂后的供肝左外叶植入脾窝，通过脾窝异位辅助性的肝移植，既利用移植的部分肝脏吸附抗体，避免高致敏性受者发生超急性排斥反应，又能减少手术创伤及难度，提高了手术的安全性[5]。至今已随访32个月，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，男，31岁。2005年因慢性肾功能不全（尿毒症期）行首次肾移植术，1年后移植肾失去功能，群体反应性抗体升至50%～90%，开始规律血液透析。为降低群体反应性抗体，于2013年1月切除移植肾，复查群体反应性抗体：Ⅰ类31%，Ⅱ类63%。血肌酐976 umol/L，尿素氮22.1 mmol/L；抗结核抗体阴性；血红蛋白129 g/L；病毒系列：巨细胞病毒IgG抗体阳性。B超检查：双肾小，实质弥漫性病变，左肾动静脉、脾静脉正常。与供者做移植配型试验显示，6个位点中有2个相配（B60、DR4）。预存抗体检测：存在供者特异性抗体 （donor specific antibody，DSA）DR8、DQ6,皆为强阳性。

1.2 效果 患者于2014年3月6日在全麻下行肾移植联合脾窝异位辅助性肝移植术。手术历时505 min，术中出血约700 mL。术中及术后均未发生超急性排斥反应，术后24 h尿量4 060 mL，群体反应性抗体降至8%。术后第6天血肌酐降至141 umol/L，术后第7天群体反应性抗体升至80%，移植肾发生临床急性排斥反应，给予利妥昔单抗治疗1 d，术后第8天起兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白50 mg加入0.9%氯化钠溶液中静脉滴注，连用5 d。术后第9天连续血浆置换共6次。术后第19天起血肌酐逐渐下降，至术后60 d降至正常，群体反应性抗体一直持续在80%。术后第15天出现肺部感染，经积极抗感染治疗，至术后第25天肺部感染控制。术后第42天出现短暂性记忆丧失，及时请心身科专家会诊，医护人员及家属与患者积极沟通，3天后记忆恢复。术后第68天康复出院，至今随访32个月，移植肾、移植肝血流灌注正常，功能良好。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备 术前选取移植护理组经验丰富的护士成立特护小组，进行培训，学习肝肾移植手术前后护理，参与术前全院专家教授大会诊，了解手术方式、术后可能并发症、需要注意的相关事项等，制定详细的护理计划。配合医生改善患者术前身体状况，充分做好术前各项检查。

2.1.2 心理护理 该患者经历了肾移植手术及移植肾切除手术，对第3次手术预后又是未知，加之手术失败有可能威胁到患者的生命，因此心里难免存在恐惧。护理人员与患者建立良好的护患关系，加强术前知识宣教，讲解瑞典1所医院应用肝脏的免疫吸附作用成功解决高致敏尿毒症患者不能行移植手术的难题。请我科成功实施国内首例肝胰肾联合移植手术10年的患者现身说法，把患者及家属的担忧、顾虑、恐惧降到最低限度。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察病情 （1）术后多功能监护仪24 h持续监护，密切监护动脉血压、脉搏、呼吸、心率、指脉氧、中心静脉压，按时按需监测体温、血糖；（2）密切观察患者意识、瞳孔变化，四肢感觉与活动情况；（3）术后使用呼吸机辅助通气，定时给予吸痰，以保持气道通畅。清醒后自主呼吸良好，停用呼吸机，拔除气管插管，改用面罩持续给氧5 L/min；（4）保持各引流管引流通畅，妥善固定，密切观察引流液颜色、量及性质变化，及时报告异常，尤其是尿量及腹腔引流量；（5）做好各项化验指标的监测，术后早期每日抽血化验肝肾功、血常规、血凝全套、血糖、电解质及群体反应性抗体等项目，标本采集要及时、准确。动态观察各项化验结果，将每次结果记录并制作曲线图，有利于对比性观察和总结。

2.2.2 动态观察群体反应性抗体变化 术后群体反应性抗体监测是护理观察重点之一。术后早期采血化验2次/d，分别为6：00和20:00，对化验结果做到动态观察、实时汇报，并将数值绘制成曲线图，以便更直观看出群体反应性抗体值与血肌酐、尿量之间的关系。该患者术中及术后均未发生超急性排斥反应，移植肝血流开放后3 h所有抗体水平转为阴性，测群体反应性抗体8%。随后群体反应性抗体逐渐上升，术后第7天群体反应性抗体上升至80%，同时尿量减少，血肌酐上升，伴有低热（37～38℃），移植肝B超提示血流灌注正常，移植肾B超提示：移植肾体积略增大，实质回声增强，肾血流阻力指数升高，考虑发生急性排斥反应。在免疫诱导治疗同时给予血浆置换。连续血浆置换6次，但群体反应性抗体值并未下降，一直稳定在80%。随访至今，患者的群体反应性抗体一直为80%，而移植物血流灌注及功能均维持正常。该患者群体反应性抗体的变化，说明了移植肝在移植肾恢复血流灌注时起保护作用，避免超急性排斥反应发生，在诱导远期免疫耐受方面也发挥作用。作为护理人员，对群体反应性抗体每日监测的数值要做到心中有数，及时汇报，以便医生及时采取干预措施。

2.2.3 排斥反应观察及护理 移植肝脏对肾脏有免疫保护作用，能减少移植肾急性排斥反应的发生，延长移植肾的存活时间，使排斥反应较轻微，但发生率并不低[6]。移植肝排斥反应表现为晨寒、发热、乏力、肝区疼痛、黄疸及血胆红素、肝酶急剧上升；移植肾排斥反应表现为肾区肿胀、疼痛及触痛、发热、尿量减少、浮肿、血压升高、血肌酐值上升[7]。该患者术后第7天出现尿量锐减，肌酐上升，尤其群体反应性抗体升至80%，B超检查：移植肝血流灌注正常，移植肾体积略大，实质回声增强，动脉血流阻力指数升至0.8，考虑发生移植肾急性排斥反应，立即给予单剂利妥昔单抗375 mg/m3静脉滴注1 d。术后第8 d起兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白静脉滴注，50 mg/d，连用5 d。术后第9 d连续血浆置换，共6次。术后第19 d起血肌酐逐渐下降，至术后60 d血肌酐降至131 umol/L，尿量达2 000 mL/d。出院前加强对患者免疫抑制剂用药的健康宣教，指导其正确服用免疫抑制剂，提高其服药的依从性,避免未遵医嘱服药而引起排斥反应[8]。随访至今再未发生排斥反应。

2.2.4 血浆置换观察及护理 普通肾移植及肝肾移植术后由于群体反应性抗体为阴性，几乎不需要行血浆置换。该患者术中及术后早期群体反应性抗体下降，但术后第7天群体反应性抗体突然升至80%，尿量减少，发生急性排斥反应，立即给予血浆置换。（1）血浆置换前签署知情同意书，遵医嘱备好置换液，包括新鲜血浆1 600～2 000 mL，0.9%氯化钠溶液500 mL 内加 10%人血白蛋白 10～20 g；（2）血浆置换开始先输入人血白蛋白稀释液，再输入新鲜血浆，输入血浆前肌内注射苯海拉明预防过敏反应的发生。血浆开始输入时速度宜慢40滴/min，无不良反应再调节速度至80～100滴/min；（3）置换过程中严密观察患者生命体征的变化，测量血压、心率1次/30 min，同时密切观察有无过敏反应发生；（4）置换完成后，及时将置换过程及病情详细记录于护理记录中。该患者血浆置换共6次，无过敏及不良反应的发生，急性排斥反应也得以逆转。

2.2.5 感染观察及护理 感染是多器官联合移植术后常见的并发症之一，发生率为30.3%，也是常见的致命性并发症[9]。本例患者术前经历1次肾移植和1次移植肾切除，又经历长期血液透析，术后大量糖皮质激素及抗人体胸腺细胞免疫球蛋白使用，更易造成多重感染。本例患者采取的综合护理措施：（1）严格落实消毒隔离。术后安置于层流洁净病房，病室空气培养1次/周，保证各指标符合微生物监测要求；（2）加强肺部护理。患者清醒拔除气管插管后，定时翻身拍背，鼓励吹气球。本例患者术后第15天发生肺部感染，立即加强拍背、鼓励深呼吸、吹气球，遵医嘱及时正确使用药物治疗，术后第21天症状缓解；（3）加强泌尿系护理。该患者术后留置尿管14 d，尿道口清洗1次/4 h，无菌纱布包裹尿道外口，尿管连接抗逆流引流袋，3 d更换1次。大便后用10倍稀释碘伏擦拭肛周及会阴部；（4）加强口腔护理。术后早期5%碳酸氢钠溶液、3%硼酸溶液、制霉菌素稀释液交替进行口腔护理，1次/4 h，同时观察口腔黏膜有无溃疡及出血。术后5 d鼓励进食前后刷牙，并用上述溶液漱口；（5）饮食护理。严格遵医嘱进食，避免进食生、凉、影响血药浓度及增强免疫力的食物。

2.2.6 肝动脉血栓的预防及护理 肝移植术后肝动脉栓塞发生率为5.6%～20%，死亡率高达15%～18%。术后2周是血栓形成的高危期，此时恰当的抗凝治疗是防止血栓形成、保证移植成功的关键时刻[10]。本例患者术后使用60 mL丹参注射液24 h内微量泵均匀泵入，皮下注射低分子肝素钙注射液0.2 mL，2次/d，同时严密监测凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、D-二聚体及血小板等。根据凝血指标调整抗凝药物的剂量，术后第11天调整丹参注射液剂量为30 mL/24 h，术后15 d停止，改为阿司匹林肠溶片口服100 mg/d。同时监测肝肾功能和肝肾动脉彩色超声波检查，以便早期发现肝动脉血栓形成。在使用抗凝药物的过程中，重点观察引流液及伤口敷料的渗液情况，每日根据伤口敷料渗出血性液体的潮湿程度进行抗凝药物剂量的调整，以防抗凝过度导致出血。本例患者由于护理人员观察到位，及时汇报及时调整用药，未发生肝动脉血栓。

2.2.7 心理护理 患者术后长期处于隔离病房，经历群体反应性抗体升高、急性排斥反应、肺部感染等变化，病情跌宕起伏，情绪波动较大，对预后没有信心，术后第42天出现短暂性记忆丧失。护理人员首先密切观察患者病情及情绪的变化，及时与其进行沟通、安抚，鼓励患者树立战胜疾病的信心；其次是在不影响治疗的前提下，让家属在病房进行陪伴，缓解患者压力，家庭的支持对患者心理影响起到很大作用；另外请心身科专家会诊，给予专科药物治疗。在医护人员及家属的共同努力下，该患者记忆丧失的症状在3 d后缓解，并以积极的态度战胜了各种心理障碍，最终康复出院。

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[10]沈蒙文.肝肾联合移植术后并发症的观察及护理[J].当代护士,2012(11)：40-41.

[本文编辑：陈伶俐 王 影]

R473

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.03.062

2016-09-18

吴东娟（1977-），女，陕西西安人，本科学历，主管护师，护士长。

康福霞（1962-），女，陕西长安人，本科学历，副主任护师。