临床亚低温治疗在颅脑损伤患者中的应用现状

肖向莉，鹿梦溪(综述)，段永暖(审校)(.河北省儿童医院信息处，河北 石家庄 05003；.华北理工大学基础医学院04级临床5班，河北 唐山 063000；3.河北医科大学第二医院神经外科，河北 石家庄 050000)

·综 述·

临床亚低温治疗在颅脑损伤患者中的应用现状

肖向莉1，鹿梦溪2(综述)，段永暖3*(审校)
(1.河北省儿童医院信息处，河北 石家庄 050031；2.华北理工大学基础医学院2014级临床5班，河北 唐山 063000；3.河北医科大学第二医院神经外科，河北 石家庄 050000)

颅脑损伤；亚低温治疗；护理管理

临床实践中，依据体温降低程度可将其分为轻度低温33～35 ℃，中度低温28～32 ℃，深度低温17～27 ℃，超深度低温2～16 ℃。其中轻度低温与中度低温统称为亚低温(28～35 ℃)[1]。亚低温治疗是颅脑损伤患者常用的治疗手段，其应用效果已得到广泛认可，但也有对其不良反应的研究报道[2]。笔者通过中国知网、万方数据库等平台，查阅大量研究资料，对亚低温治疗的临床意义、治疗时机选择、应用方法等进行综述，旨在尽量避免简单滥用亚低温这一疗法，真正发挥其对颅脑损伤患者的治疗优势，为提高临床治疗、护理效果提供参考。

1 亚低温治疗的临床意义

亚低温治疗是通过使用镇静药物，配合物理降温，使机体保持低温、睡眠状态，此时由于中枢神经系统受到抑制，对环境及各种病生理刺激反应迟钝，神经细胞低代谢、低氧耗，ATP消耗随之减少，延缓了神经细胞的凋亡速度，使之能安全度过急性细胞损伤期，对大脑起到保护作用[3-4]。正是由于机体保持在低温睡眠状态，新陈代谢降低，组织耗氧量减少，高血管通透性得到控制，从而减轻了脑水肿、肺水肿发生[5]。但若此治疗手段应用不当，可引发冻伤、心室颤动、凝血功能障碍、电解质紊乱等并发症[6]。护理人员要高度重视。

2 亚低温治疗时机选择

Hartings等[7]研究显示在脑组织损伤后60 min实施亚低温治疗，疗效较差。因此，临床主张亚低温治疗最好在颅脑创伤后的数小时至十几小时内，效果较为满意。有研究提出，亚低温治疗实施越早越有利于患者预后，但由于受各种因素影响，只要在颅脑损伤后24 h内实施，就会有一定临床效果[8-9]。一般主张亚低温治疗时间维持24～72 h，但也有研究主张维持4～5 d，最长可延长到7 d[10]。但多数研究认为，维持时间的长短应视患者病情而定，重型颅脑创伤颅内压增高者，其颅内压降至正常水平后再维持24 h，一般持续3～5 d[10-11]。无颅内压增高的重型颅脑创伤患者，亚低温治疗持续24 h即可[12]。

3 亚低温治疗应用方法

Sadaka等[13-14]报道，采用琥珀酰胆碱肌内注射、4 ℃等渗盐水洗胃、冰毯包裹的综合措施，体温在10 h内下降到32～33 ℃。还有学者报道，静脉滴注硫喷妥钠，同时配合应用冷水循环式降温毯，脑温可缓慢降至33.5～34.5 ℃，效果满意[15]。Kroll等[16]报道，临床多采用物理降温与冬眠药、肌松剂相结合，冬眠肌松剂即生理盐水100 mL+维库溴铵100 mg，镇静剂即生理盐水100 mL+盐酸吗啡静脉滴注，维持24 h。Mushtaq等[17]强调，冬眠肌松剂用量必须根据患者血压、心率、肌张力情况及时进行调整，诱导降温时静脉给药速度为40 mL/h左右，亚低温治疗维持期调整为10 mL/h左右。用药期间应密切观察镇静效果，以患者无寒战、无躁动为宜。降温治疗一般在冬眠药物作用30 min后开始,降温速度控制在每2～4 h降低1 ℃，4～12 h内可将患者肛温或脑温降至32～35 ℃[18]。

刘秀华等[19]选取82例脑复苏患者作为研究对象，采用随机对照原则将患者等分为观察组和对照组，对照组采用冰袋冷敷患者双侧颈部、腋下、腹股沟及胭窝等大血管处等物理降温，试验组采用阶梯式亚低温全身降温治疗心肺复苏的脑复苏患者，取得满意效果(P<0.05)。具体操作为：在为患者实施阶梯式亚低温治疗前先行气管切开术，有的患者早期表现为明显的肌肉震颤，遵医嘱持续静脉滴注肌松剂，同时行呼吸机辅助呼吸，也可酌情使用冬眠合剂或镇静、镇痛剂，保持正常肢体肌张力和呼吸平稳，室温控制在20～25 ℃；患者适应寒冷后即停用，其间留置带温敏传感器的导尿管导尿，持续监测膀胱温度；上述准备就绪后给患者应用水循环式全身降温毯降温，温度在患者入院6～12 h内降至32.0～32.9 ℃，持续 3 d，以后的4～7 d控制在34～35.9 ℃；8～14 d 控制在36～36.9 ℃。

静脉灌注法是一种快速降低体温法，给予患者静脉输注温度较低的液体，如静脉输注4 ℃的低温溶液，30 min即可达到降温效果[7]。

由于体表降温存在较多局限性，如应用单纯冰毯降温，虽然体表温度已下降，而核心温度仍然相对较高，容易引发寒战[20]。血管内降温治疗系统是一项以导管为基础的热交换技术，是一种“侵入性”降温法,主要由中心静脉热交换导管、热交换盒、温度探头、1个控制单位四部分组成，使用过程中首先将热交换导管插入人体锁骨下静脉或者股静脉，导管的末端装有2个热交换囊，通过一个体外循环，冰冷的无菌盐溶液不断通过导管水囊循环，从而降低血液温度，该系统可以快速而精确地降温，并且稳定地维持低温[21-22]。这种血管内降温的方法是根据设置的目标温度和温度改变的速率，自动地维持并控制机体温度。为了证明此种降温措施的安全有效，有报道将研究对象随机等分为研究组与对照组，对照组单独使用冰毯降温，研究组联合采用导管血管内降温法，结果显示对照组到达目标温度所需平均时间为(370±220) min，研究组所需时间为(190±110) min，研究组诱导降温明显快于对照组(P<0.05)[23-24]。表明采用冰毯联合导管血管内降温效果优于单独使用冰毯降温，是控制颅脑损伤患者发热的一种较为理想的新方法。

4 亚低温脑保护的作用机制

4.1 降低脑细胞耗氧量 研究表明，亚低温环境使脑细胞能量代谢明显降低，ATP消耗减少，组织耗氧量减少，减轻脑组织酸中毒程度[25]。

4.2 抑制白三烯生成、减轻脑水肿、降低颅内压 由于脑组织损伤，脑细胞受到刺激，白三烯生成增加，而白三烯有刺激血管内皮细胞收缩的作用，这就使得血脑屏障的通透性增加，渗出液随之增多，脑水肿亦随之加剧[26]。而亚低温治疗可抑制白三烯生成，随之渗出液减少，脑水肿减轻，颅内压降低。

4.3 抑制内源性有害因子的生成和释放 由于亚低温能显著抑制脑组织谷氨酸和甘氨酸的生成，脑脊液中乙酰胆碱含量随之减少，对脑神经元的毒性作用随之减弱。此外，亚低温还能明显抑制脑组织多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺等单胺类有害物质的生成和释放，从而阻断其对神经细胞的损伤，有利于保护脑组织[27]。

4.4 阻断钙对神经元的毒性作用 有研究显示，机体处于31～37 ℃低温时，能显著抑制缺氧所造成的神经元钙离子内流，由此降低神经细胞内钙离子浓度，从而减轻缺血性神经元损伤和继发性断裂的发生[28]。

5 脑温监测方法

脑温监测方法包括直接测量和间接测量2种。Liu等[29]研究认为，前者由于需经钻颅将脑温探头插入脑实质内才能通过半导体温度显示装置监测脑温变化，此方法患者及其家属不易接受，临床应用较少，而多采用间接测温法，主要包括以下几种：①口温测量，方法简单，但舌下温度比中枢温度略低；②鼓膜测温仪测量，即在鼓膜处连续测温，其结果较接近中枢温度；③直肠测温，临床应用广泛，但直肠温度比脑温低2 ℃左右；④膀胱测温，此方法适用于留置尿管患者，因为该技术是通过放置装有热敏探头的尿管进行测量，且该部位温度与脑温接近[28，19]。另有研究应用脑组织多参数监护仪对58例颅脑损伤患者无明显损伤的额叶深部脑白质的温度进行3～7 d监测，并与肛温进行比较，结果显示额叶深部脑白质的温度比肛温高(1.0±0.5) ℃[16]。

6 临床效果与复温

康健等[30]在亚低温治疗颅脑损伤的临床效果中，选择96 例重型颅脑损伤患者为研究对象，采用随机对照原则将其等分为实验组和对照组，2组患者GCS评分、致伤原因、病情、纳入及排除标准比较差异均无统计学意义(P>0.05)，观察比较应用亚低温治疗的实验组与应用常规治疗的对照组的效果，结果显示实验组身体良好 10 例、中度残疾 17 例、重度残疾 10 例、植物生存 4 例、死亡 7 例，对照组身体良好 4 例、中度残疾 8 例、重度残疾 13 例、植物生存 9 例、死亡 14例，实验组整体疗效明显好于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)；但2组治疗期间的并发症如肺部感染、肾功能障碍、电解质紊乱、心律不齐、应激性溃疡等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。而易辉[31]在研究中选取106例患者为研究对象，结果采用亚低温治疗的观察组颅内压第1、5 天明显低于对照组(P<0.05)；观察组第1、3 天血糖水平显著低于对照组(P<0.05)。说明亚低温环境可减少机体重要脏器如脑、肾脏、肝脏等的损伤, 提高其对缺氧的耐受程度,从而减轻颅脑再损伤。临床一般采用自然复温法，大约每4 h复温l ℃，如果亚低温治疗时间过长或直肠温度低于30 ℃，容易出现心率减慢、血压下降、心律失常等不适，但随着机体温度的升高可逐渐消失。如果复温速度过速，机体组织血管扩张过快，会造成回心血量骤减，易引起颅内压反跳性增高或低血容量休克[32]，故复温一定要循序渐进，避免操之过急。

总之，随着医学科学的发展，亚低温治疗在颅脑损伤患者中的应用越来越广泛，护理人员熟知并掌握其相关知识，可更好地运用该治疗手段最大限度地降低颅脑损伤患者的损害，提高其治疗效果。

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(本文编辑：刘斯静)

2017-06-14；

2017-06-26

肖向莉(1968-)，女，河北石家庄人，河北省儿童医院副主任护师，医学学士，从事临床护理学研究。

*通讯作者。E-mail:duanyongnuan@126.com

R651

A

1007-3205(2017)07-0866-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.032