18例非常规内瘘血液透析患者扣眼穿刺并发症的原因分析与护理对策

曹云云，沈晓燕，文晓妮，史艳玲，马璐璐

（温州医科大学附属第一医院 血液透析科，浙江 温州 325000）

※内科护理

18例非常规内瘘血液透析患者扣眼穿刺并发症的原因分析与护理对策

曹云云，沈晓燕，文晓妮，史艳玲，马璐璐

（温州医科大学附属第一医院 血液透析科，浙江 温州 325000）

目的分析非常规内瘘血液透析患者扣眼穿刺并发症的种类及原因，总结护理对策。方法观察2015年7月—2016年7月在温州医科大学附属第一医院血液透析科行血液透析的自体非常规内瘘患者，扣眼穿刺并发症情况，分析其原因，总结实施的护理措施及其效果。结果非常规内瘘血液透析患者采用扣眼穿刺并出现并发症18例，并发症表现为穿刺点出血、扣眼点感染、透析中血流量不足。主要原因与患者自身的血管情况、卫生意识；护理人员的操作规范；新技术力量的培训等有关。护理上予严格遵守并执行规范穿刺流程；加强护理人员对非常规内瘘的理论与穿刺培训、提高穿刺技术；开展个体特殊非常规内瘘扣眼穿刺；加强对患者进行非常规内瘘维护的宣教等措施。结论18例出现并发症的患者，经早期评估，早期发现，早期处理后，动静脉内瘘畅通，治疗中血流量均达到目标要求。

非常规内瘘；扣眼穿刺；并发症；原因分析；护理

非常规内瘘指除常规内瘘以外的其他自体动静脉内瘘，扣眼穿刺法（buttonhole puncture technique）是预防动静脉内瘘并发症的最佳穿刺方法[1]，可防止动-静脉内瘘假性血管瘤形成，减少内瘘血管并发症的发生[2]。我院血液透析科自2015年7月—2016年7月对非常规内瘘透析患者进行了扣眼穿刺，取得了良好的效果，但也出现了一些并发症，现将出现的并发症原因与护理对策总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 18例非常规内瘘血液透析患者，其中男12例，女6例；年龄32～71岁；原发病：慢性肾炎6例，糖尿病肾病6例，多囊肾1例，狼疮性肾炎1例，高血压肾小动脉硬化2例，肾动脉狭窄1例，病因不明1例。2次内瘘手术患者4例，3次内瘘手术患者2例。前臂转位内瘘患者4例，肘部自体内瘘患者14例。常规血液透析3次/周，均能满足血液透析低通量治疗250～280 mL/min、高通量治疗及血液透析滤过治疗中280～330 mL/min血流量的要求。

1.2 效果 18例患者均采用扣眼穿刺，穿刺总数35～139次，期间发生穿刺点渗血5例、扣眼点感染3例、穿刺困难7例、治疗中血流量不足3例。经及时发现问题，分析原因，对症处理后，所有动静脉内瘘治疗畅通，治疗中血流量均达到目标要求。

2 并发症的原因分析与护理

2.1 穿刺点出血 患者发生穿刺点出血5例，其中3例患者为去痂引起，2例为肘动脉-贵要静脉内瘘动脉端压力高引起。

2.1.1 去痂引起出血 每次穿刺后皮肤穿刺点有痂形成，穿刺前去痂是钝针穿刺成功的前提，充分暴露隧道入口后，钝针才能顺着隧道穿刺[3]。本组有3例患者去痂时引起出血。（1）原因分析：3例均为糖尿病患者，餐后血糖均＞11.0 mmoL/L，血糖控制不佳，穿刺点修复能力不佳，结痂范围大，去痂时碎片多，引起周边皮肤损伤。（2）护理对策：①加强糖尿病患者的健康宣教，合理饮食，严格执行规范用药，规律内分泌门诊就诊，控制血糖在标准范围内。②对于难以去除的结痂与范围较大的结痂，指导患者于透析前2～3 h在非常规内瘘结痂处涂抹金霉素眼药膏，并贴上创口贴，以软化结痂，使其易于去除，避免穿刺点出血。

2.1.2 动脉端压力高引起出血 2例为肘动脉—贵要静脉内瘘患者出现穿刺点出血。（1）原因分析：肘动脉—贵要静脉为高位动静脉内瘘，由于肱动脉血流量大，动脉端穿刺压力会比常规内瘘大，易引起出血。此类患者对穿刺技术要求高，需正确评估非常规内瘘患者血管的深度、走向、压力；穿刺时针尖的斜面方向要有个体差异。（2）护理对策：①巩固非常规内瘘的知识点，熟练掌握高位扣眼穿刺技巧。皮肤松弛的老年患者血管穿刺前要扎上压脉带；压力高的血管进针时针尖斜面要侧方进入，防止出血。②消毒去痂穿刺进入隧道如果不成功，针尖斜面以不退出扣眼点，及时调整后进行正确隧道穿刺，以防压力过大引起出血。经过上述对症处理后，5例患者均未见穿刺点出血。

2.2 扣眼点感染 3例患者出现扣眼点红、肿、痛，考虑炎性反应。（1）原因分析：去痂不充分，碎痂随穿刺带入隧道引起感染；穿刺时碘伏未待干燥，没有发挥碘伏消毒疗效；高位内瘘患者，穿刺前皮肤清洁不到位，特别是老年患者及卫生习惯不良患者。（2）护理对策：①指导患者穿刺前用肥皂进行内瘘处皮肤清洗，透析治疗后24 h保持创口干燥，不碰水。②严格执行内瘘扣眼穿刺流程，碘伏消毒→待干→去痂→碘伏消毒→待干→穿刺针生理盐水进行预充≥20 mL→进行穿刺。③治疗穿刺时避开感染扣眼点，旁开1～2 cm另行锐针穿刺，透析过程中多次碘伏进行扣眼点消毒，并予红外线灯进行照射治疗40 min/次，1次/d。3例患者经处理后扣眼点红肿痛消失，恢复正常穿刺。

2.3 穿刺困难 本组7例患者出现穿刺困难。（1）原因分析：①2例患者为肘部自体内瘘，肢体肥胖血管位置较深，操作者穿刺角度过小，进针过快，隧道被破坏，造成穿刺困难。②1例患者由于平时扣眼穿刺时都取平卧位，本次取半卧位后上臂过于屈曲，改变了血管走向，扣眼隧道方向也随之发生改变所致。③2例患者由低年资护士进行穿刺时，缺乏经验，去痂不慎未充分暴露扣眼点，误穿损伤点，造成了穿刺困难。④2例患者在2次透析间体质量增长＞5%，导致血管壁上的入口和隧道移位，初次穿刺失败，在穿刺时遇到阻力后需略微改变角度[4]。（2）护理对策：①肢体肥胖者内瘘位置较深，应加大穿刺角度，在扣眼形成后，向其他穿刺者做好交班，避免按常规角度穿刺造成穿刺困难[5]。②因体位改变导致穿刺困难，穿刺前与患者加强沟通，摆放扣眼建立时的体位，以免体位的不同摆放，影响血管走向，而致隧道的移位。③因误穿损伤点造成的穿刺困难，去痂时防止损伤周边皮肤、减少局部渗血，充分暴露隧道入口；开展科内知识点宣教，累积经验。④体质量增长过快的患者，穿刺时遇到阻力后需调整进针角度；同时，指导患者严格控制透析期间的体质量，不超过干体质量的5%。7例患者经上述处理后，未再发生穿刺困难。

2.4 透析中血流量不足 3例患者出现透析中血流量＜200 mL/min，不能满足常规治疗需求。（1）原因分析：2例患者由于非常规内瘘肱动脉—贵要静脉位置深，伴有假隧道的形成以致穿刺不到位；1例患者为内瘘动脉流出道的狭窄。（2）护理对策：①严格掌握扣眼穿刺方法操作要点，即每次穿刺都是同样的进针点、同样的进针角度、同样的进针深度[6]。操作过程中需边捻边进，避免蛮力进针，反复操作后形成假隧道，破坏扣眼原先隧道，②血液透析过程中每1 h进行血流量、静脉压、跨膜压的观察与监测，发现有血流量抽吸、静脉压低报警时要及时评估内瘘杂音，及时发现问题，及时处理。本组2例患者，予重新调整穿刺深度与改变穿刺针斜面角度后，退出假隧道，血流量达到治疗满足要求。1例患者在进行搏动增强试验时，表现远心端搏动明显减弱，评估为内瘘动脉流出道狭窄，医生予进行了球囊扩张术，恢复了正常治疗血流量。

综上所述，扣眼穿刺在非常规内瘘18例患者中常见的并发症有穿刺点出血、扣眼点感染、穿刺困难及透析中血流量不足，分析其原因可归纳为患者自身的血管情况、患者卫生意识、护理人员的操作技术、新技术力量的培训等。总结本组18例并发症的护理对策，首当其冲是要提高护理人员的穿刺技术与全面掌握非常规内瘘穿刺的特异性，就不同的非常规内瘘穿刺需根据血管的位置深浅、压力高低、血管走向、进针角度等不同进行评估操作；开展个体特殊非常规内瘘扣眼穿刺，并进行晨间交接班，同时在患者的病历牌上建立扣眼穿刺路径卡片标识；组织业务学习，针对非常规内瘘扣眼穿刺技术与知识点进行培训；弹性排班，尽量固定护理人员进行穿刺；加强患者对非常规内瘘维护的宣教工作。

[1]NKF-KDOQI.Clinical Practice Guidelines for Vascular Access：Update July 2006[J].Am J Kidney Dis,2006,48(Suppl 1)：187-277.DOI：10.1053/j.ajkd.2006.04.029.

[2]王文娟,吴春燕,应迎娟,等.穿刺方法对血透动静脉内瘘并发症的影响[J].中华护理杂志,2009,44(2)：180-181.

[3]吴春燕,蒋欣欣,王文娟,等.扣眼穿刺法在自体动静脉内瘘中的应用进展[J].中华护理杂志,2013,48（11）：1033-1035.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2013.11.027.

[4]Ball L K.The Buttonhole Technique：Strategies to Reduce Infections[J].Nephrol Nurs J,2010,37(5)：473-477.

[5]梅晓蓉,郑茜茜,陈 怡,等.血液透析患者动静脉内瘘扣眼穿刺并发症的护理[J].护理学报,2013,20（3A）：30-31.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2013.05.017.

[6]林荷芹,徐丽云,蔡红芳.维持性血液透析患者行自体动静脉内瘘术的护理[J].护理与康复,2011,10(2)：153-154.DOI:10.3969/j.issn.1671-9875.2011.02.032.

[本文编辑：陈伶俐 王 影]

R472;R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.18.053

2016-09-23

温州市科技局基金项目（Y20150322）

曹云云（1979-），女，浙江温州人，本科学历，主管护师。

史艳玲（1978-），女，浙江温州人，博士，主治医师。