分级护理服务影响因素研究进展

王丹丹，柏亚妹，徐 玮，宋玉磊

（南京中医药大学 护理学院，江苏 南京210023）

【文献研究】

分级护理服务影响因素研究进展

王丹丹，柏亚妹，徐 玮，宋玉磊

（南京中医药大学 护理学院，江苏 南京210023）

阐述了分级护理服务内容的影响因素主要包括患者自身特征和外部环境特征2大方面，前者为人口学特征，包括年龄、学历和经济状况；后者为政策因素、医院管理因素和护理人员因素。提出目前的分级护理服务内容过于宽泛、粗犷，运用更科学、客观的研究方法，制订出系统、规范、适合我国住院患者的分级护理服务内容，将是我国分级护理可持续研究的方向。

分级护理；服务内容；影响因素

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理[1]。随着卫生事业的发展，护理对象、护理范围、护理内容较60年前都有了很大的改变，但我国的分级护理制度却一直沿用至今，未做重大修改，在临床实践中产生了诸多问题[2]。例如：缺乏客观、具体、恰当的分级护理执行标准，导致临床提供的服务与患者实际需求不相符合，引发护患纠纷；分级护理内容过于宽泛和粗犷，对护理工作缺乏指导性，临床执行力不强或流于形式，最终导致护理人力浪费，等级护理实际成本增加等。因此，修订分级护理标准，规范分级护理服务内容，给患者提供最需要、最恰当的护理服务成为现阶段解决分级护理问题的途径。而充分了解我国分级护理服务内容实施的影响因素，又成为修订分级护理标准、规范分级护理服务内容的前提，因此，笔者对分级护理服务内容现状影响因素进行综述，旨在为深入开展分级护理服务内容研究提供参考与借鉴。

1 分级护理服务概述

1.1 概念 目前在国内外针对不同等级患者提供的服务并无统一的名称。美国将其称为分级护理操作[3]（differentiated nursing practice），而我国大陆地区则称为分级护理服务项目，虽然名称上存在差异，但均是指对不同等级的患者，给予不同的护理服务项目。分级护理服务内容将整体护理、辨证施护、按需给予的基本原则全面体现，旨在充分满足患者需求，以便其尽快恢复至健康状态，同时也能有效地减少对卫生部门的负担，避免医疗机构的浪费。

1.2 相关理论 自理理论于1954年首次提出[4]，由3个学说组成:自理学说、自理缺陷学说及护理系统学说。自理即自我照顾，是个体为维持生命、健康和完整而需要自己采取的有目的的行动[5]。正常情况下，人无需他人帮助即可满足自身需求，但健康不佳时，自理能力缺陷，需要他人协助才能得到需求满足。护理即由此而来，是为自理能力存在缺陷的人提供治疗性照顾，满足其自理需求。护理系统学说以自理理论为基础相应地提出了3种对应的补偿系统，分为完全补偿系统，部分补偿系统，支持-教育系统。在护理日常工作中，护士必须针对患者的个人情况，评估其病情严重度及自理能力，判断目前该患者处于哪种自理理论，并选择与之对应合适的护理系统,目前，Oream自理理论已广泛应用于骨折、脑外伤等护理服务[6-8]。我国的分级护理都是首先评估患者的健康状况，依据评估的结果，给予不同等级的护理服务项目，并随病情变化而相应调整等级，区别在于被护理的对象是主动参加康复还是被动等候，自理理论不仅指导护理工作要注重加强患者的主观能动性，还促使临床护理工作由常规护理（机械地执行医嘱）向主动护理转变。

2 分级护理服务内容现状及其影响因素

随着现代护理事业的发展，我国分级护理服务内容已与临床实际不相符合，在实践中产生诸多问题:部分内容界定宽泛，导致临床执行力不强；易引发收费困惑、护患纠纷、医疗诉讼问题等[9]。Branch等[10]研究表明，老年服务一般受个人和环境2大方面相互作用的影响。同理，分级护理服务内容的影响因素是否也可从这两大方面着手，即患者自身特征和外部环境特性。前者包括人口学特性；后者包括政策因素、医院管理因素和护理人员因素。故笔者就患者自身与外部环境特征对分级护理服务实施现状的影响因素进行探讨分析。

2.1 人口学特征

2.1.1 年龄 焦静等[11]的研究显示，患者的年龄越大、自我感觉身心状态较好者对分级护理服务内容满意度高；Yongyi等[12]通过对某肿瘤医院250例患者的调查发现，患者的年龄与对护理人员满意度有关。究其原因，可能与年轻者相比，年长者心态更平和、自我解压能力更强、对护理理解度更高，故其满意度较高。

2.1.2 学历 国内研究表明[13]，患者对分级护理服务满意度与其自身的学历成正相关，这与国外的研究学者Grow等[14]研究结果一致。分析原因，可能为患者的学历决定了患者对服务内容的理解，拥有较高文化学历的患者易接受新事物，反之则难以理解，与护士沟通障碍，因此护士在进行分级护理服务项目操作时要充分考虑患者的个人情况，采取不同的沟通方式进行交流。

2.1.3 经济状况 经济状况对于分级护理服务项目的具体实施影响很大。一些经济发达的国家，例如美国、德国、英国、芬兰等都有自己特定的医疗补贴或医疗保险制度[15]，在此大环境下，住院患者实施分级护理项目的费用大部分都由政府承担，在一定水平上缓解了患者及其家庭的经济负担[16]。姜姗等[13]调查住院患者费用支付情况数据显示，自费的患者对分级护理服务内容满意度最低；Uddin等[17]研究表明：患者医疗费用与护理服务满意度有关。这些均表明患者住院费用支出情况在分级护理服务项目实施中起着重要的作用，但是由于我国医疗保障政策的不完善，很大程度上阻碍了分级护理事业的发展。

综上所述，影响分级护理服务内容实施的人口学特征主要包括年龄、学历和经济状况，且患者年龄越大、学历越高、住院费用自我支出比例越小，对分级护理服务满意度越高。

2.2 政策因素

2.2.1 收费标准 收费标准制定的不当，一方面会引发护患纠纷，另外一方面也会影响护士的积极性[18]。随着现代卫生事业的发展，患者维权意识不断加强，调查表明，79.2%患者希望医院公示护理服务项目收费标准[13]。只有让患者明确了解自己所接受的服务项目及其花费，才能主动配合护理项目实施，方便诊疗活动开展。但也有研究表明[19-20]，现有的护理收费标准无法充分体现护士的价值，影响护理队伍的稳定，打击护士工作的积极性，导致护理质量的滑坡。因此应将分级护理服务内容具体化，再实施以分级护理制度为依据的收费制度，充分满足患者需求的同时，体现护士的劳动价值，做到收费透明[21]，是目前亟待解决的问题。

2.2.2 规章制度 国家政策对医疗事业的发展走向起着决定性的作用。我国卫生部于1982年颁布了《医院工作制度》，首次把分级护理作为一项标准进行官方规定。2013年卫生部又再次更新了分级护理的定义：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别[1]。但是对于不同等级下具体的服务内容只做了宽泛的界定，致使临床执行力不强、护患纠纷不断[9]。安徽省卫生厅通过制定相关具体细节促进各级医院分级护理制度的落实[22]，取得了很好的效果。因此政府部门应考虑将分级护理服务内容具体化、标准化，增加临床可操作性和执行力。

综上所述，影响分级护理服务内容实施的政策因素主要包括收费标准和规章制度。针对该影响因素，政府应将分级护理服务内容具体化，再实施以分级护理制度为依据的收费制度，充分满足患者的需求，提高患者满意度。

2.3 医院管理因素

2.3.1 分级护理服务内容管理 研究表明[23]，临床上分级护理服务内容由于缺乏管理，实施混乱，造成人力资源浪费等一系列问题。学者也纷纷关注到这个方面，进行了诸多研究。解放军第309医院通过建立护理服务项目分级落实表来保证患者分级护理项目的落实[24]；四川省人民医院通过公示不同级别的护理服务标准以及考核标准来强化分级护理制度的执行[25]；孝感市中心医院通过制定分级护理巡视单确保分级护理内容的具体落实[26]；上海第二军医大学附属长海医院开展了分级护理服务项目成本研究,为等级护理项目收费提供了科学依据[27]。除此之外，笔者认为护理管理者可以借鉴国外的经验[28]，充分发挥患者的力量，在科室公示栏中公示分级护理具体服务内容以及流程，让患者知道护士应该为自己提供的服务项目，这样不仅保护了患者的知情权，还可以将患者引进护理质量评价和监督的机制，不断提高护理质量。

2.3.2 缺乏相关学习与培训 管瑞童等[29]的研究表明护士对护理服务内容的认知随着年龄的增长、职称的晋升而增加；Tervo等[30]研究发现：患者满意度、护理服务质量与护士工作年限呈正相关，而Evans等[31]通过对澳大利亚南部6家医院587名护士和186名医生的调查也佐证了此结果。可知护士对分级护理服务内容是靠临床经验积累获得，缺乏相关学习与培训。因此，护理管理者应根据不同年龄、工作年限和职称的特点进行针对性的培训与学习，明确分级护理服务的内涵，完善分级护理服务内容的流程，提高护理人员对分级护理服务内容的认知，充分满足患者的需求，提高护理质量。

2.3.3 人员配置 研究[32]表明：病区护理人员配置例如护患比、平均每位患者获得的护理时数等影响患者对护理服务的满意度。病区护理人员配置不足往往会引起一系列问题，一方面导致花在患者身上的直接护理时数减少，引起患者不满；另一方面护士工作强度大、超负荷劳动，根本无暇顾及分级护理服务内容的具体落实，从而影响分级护理制度的实施。国外Chiha等[33]研究也表明：护理人力资源配备不足是造成护理项目落实不到位的重要原因。因此护理管理者应充分考虑人员配置问题，避免由于人员配置不足引起的护患纠纷以及护理操作无法落实等问题。

综上所述，影响分级护理服务内容实施的医院因素主要包括分级护理服务内容管理不善、缺乏相关学习与培训和人力资源不足。针对该影响因素，医院管理者应合理配置人力资源，对护理人员进行相关培训与学习，使其明确分级护理服务的内涵，同时应将分级护理服务内容进行公示，做到服务透明，收费透明，从而减少护患矛盾，提高患者满意度。

2.4 护理人员因素

2.4.1 护士职业满意度 Vahey等[34]研究显示：以科室为观察单位，患者对分级护理服务内容的满意度与护士的职业满意度得分呈负相关，表明“患者对护理服务的满意度、护士对自身职业的满意度、为患者提供的分级护理服务内容”三者是一个循环，即护士对自身职业的不满意，带有负性情绪，使得实施的分级护理服务内容粗犷、不细致，进而导致患者对护理服务的不满意，形成一个恶性循环[35]。因此护理管理者要注重护士的职业满意度问题，定期开展座谈会，深入了解护士的所思所想，及时解决她们的困惑与不满，营造和谐的工作环境，增加护士的幸福感。

2.4.2 专业素质 金香玉等[36]研究表明，影响分级护理服务内容规范执行的前3位因素为护士的责任心、护士数量不足以及护士综合素质；Clark等[37]研究也表明护士自身专业素质在护理服务实施中起着重要的作用。可见护士的专业素质是影响分级护理服务内容实施的重要因素，因此护理管理者应重点加强护士的专业技术、责任心、义务等培训[38]，尤其是对刚参加工作的新人护士，提高她们的综合素质，增强其责任心，合理配置护理人力资源，统一对分级护理服务内容上的认知，最终提高分级护理制度的临床执行力。

综上所述，影响分级护理服务内容实施的护理人员因素主要包括护士职业满意度和专业素质。针对该影响因素，护理管理者应该营造和谐的工作环境，提高护士职业满意度的同时，增强其责任心，最终提高分级护理制度的临床执行力。

3 展望

分级护理服务内容的影响因素主要包括患者自身特征和外部环境特征两大方面，前者为人口学特征；后者为政策因素、医院管理因素和护理人员因素。通过对临床上实施分级护理服务内容的影响因素的探讨，为深入开展分级护理服务内容研究提供参考与借鉴。目前，我国的分级护理具体服务内容还处于探索阶段，医护人员对其认识性普遍不足，服务范围宽泛，不能满足住院患者多层次、多样化的护理服务需求，因此，在借鉴国外分级护理发展经验的基础上，通过了解我国不同地区、不同医院、不同疾病的住院患者对分级护理服务的不同需求，制订出系统、规范、适合我国住院患者的分级护理服务内容是今后研究的方向。

[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.分级护理行业标准[EB/OL].(2013-11-14)[2017-08-23].http://wsbzw.wsjdzx.gov.cn/wsbzw/index.html,2013.

[2]柏亚妹,宋玉磊,王秋琴,等.分级护理研究存在的问题及思考[J].中国实用护理杂志,2014,8(24):31-32.DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2014.24.000.

[3]Baker C M,Lamm G M,Winter A R,et al.Differentiated Nursing Practice:Assessing the State-of-the-Science[J].Nurs Econ.1997,15(5):253-264.DOI:10.1097/03501786-1997 07111-02305.

[4]Maria V H,Dario F G,Marta C G,et al.International Development Cooperation from the D.Orem Self-care Theory[J].Rev Enferm,2013,16(8):48-51.DOI:10.1097/01.mlr.0000109126.50398.5a.

[5]Hintze A.Orem-based Nursing Education in Germany[J].Nurs Sci Q,2011,24(1):66-70.DOI:10.1177/0894318410389 057.

[6]Mahmoudzadeh Zarandi F,Raiesifar A,Ebadi A.The Effect of Orem’s Self-care Model on Quality of Life in Patients with Migraine:A Randomized Clinical Trial[J].Acta Med I-ran,2016,54(3):159-164.DOI:10.1111/jocn.12775.

[7]Lessmann J C,De Conto F,Ramos G,et al.Nursing Activities in Self-care and Rehabilitation of Patients Who Suffered Stroke[J].Rev Bras Enferm,2011,64(1):198-202.DOI:10.1111/j.1365-2648.2011.05659.x.

[8]Martínez L A.Self-care for Stoma Surgery:Mastering Independent Stoma Self-care Skills in an Elderly Woman[J].Nurs Sci Q,2005,18(1):66-69.DOI:10.1177/089431840427 2110.

[9]陈亚梅,施 雁.对我国分级护理制度现状的思考[J].中华护理杂志,2008,43(9):830-832.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2008.09.027.

[10]Branch L G,Jette A M.Aprospective Study of Long Term Care Institution-alization among the Aged[J].Am J Public Health,1982,72(12):1373-1379.DOI:10.1097/01.mlr.0000208 137.50398.5b.

[11]焦 静,吴欣娟,赵 红,等.不同特征住院病人对护理服务满意度差异比较研究[J].中国护理管理,2010,10(11):44-46.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2010.11.016.

[12]Yongyi Chen,Jingshi Liu,Shuiyuan Xiao,et al.Model Construction of Nursing Service Satisfaction in Hospitalized Tumor Patients[J].Int J Clin Exp Med,2014,7(10):3621-3629.DOI:10.1016/j.pec.2014.05.020.

[13]姜 珊,宫建美.住院病人对新分级护理制度实施情况的满意度调查[J].护理研究,2012,26(1B):121-123.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2012.02.011.

[14]Crow R,Gage H,Hampson S,et al.The Measurement of Satisfaction with Healtheare：Implications for Practice from a Systematic Review of the Literature[J].Health Technology Assessment,2002,6(32):51-58.DOI:10.1097/01.mlr.00002081 37.50398.5b.

[15]Bunn W B 3rd.Best Practices in the Care of Type 2 Diabetes:Integrating Clinical Needs with Medical Policy and Practice[J].Am J Manag Care,2009,15(9):263-268.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2008.09.027.

[16]Kao T Y,Lu Y W,Sung T H,et al.The Citizen Participation and Practice of Health and Medical Policy Making[J].J Formos Med Assoc,2017,3(19):321-329.DOI:10.1016/j.jfma.2017.07.005.

[17]Uddin M S,Hossain L.Social Networks Enabled Coordination Model for Cost Management of Patient Hospital Admissions[J].J Healthc Qual,2011,33(5):37-48.DOI:10.1111/j.1945-1474.2011.00118.x.

[18]马瑞英,李亚洁.美国疾病诊断相关组法护理支付方式对我国护理收费的启示[J].护理学报,2012,19(1A):23-25.DIO:10.3969/j.issn.1008-9969.2012.01.007.

[19]王 燕,付国宏,陆 敏,等.新疆某三甲医院护理服务项目成本测算与价格比较[J].中国卫生经济,2013,53(5):45-47.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2013.02.011.

[20]Jackson T L,Beun L.A Prospective Study of Cost,Patient Satisfaction,and Outcome of Treatment of Chalazion by Medical and Nursing Staff[J].Br J Ophthalmol,2000,84(7):782-785.DOI:10.12968/ijpn.2017.23.3.136.

[21]Clarke S P,Aiken L H.Failure Torescue[J].Am J Nurs,2003,103(1):42-47.DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2005.07.040.

[22]安徽省分级护理质量标准与实施要求 （试行）《皖卫医[2001]49号》[EB/OL].(2013-07-14)[2017-08-23].http://wenku.baidu.com/link?url=6dwIam7tn1EPJLGc76l75_2S3A1 5kxxYBOUvqEtJEV9pawIGEJ_lyUVlN4nJ_KzxZtI7igJWMp i-L5aADaSPD86w3j6G4pvvjIWgwjk5JU.

[23]杜艳丽,李亚洁,丁小容.分级护理服务内容实施现况调查研究[J].中国医院管理,2010,30(11):90-92.DOI:10.3969/j.issn.1001-5329.2010.11.043.

[24]毕 娜,刘 冰,刘向东,等.骨科优质护理服务项目分级落实表应用效果评价[J].护理管理杂志,2016,16(3):199-201.DOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.067.

[25]谢彩霞,肖静蓉,周 敏,等.护理分级质量改进的实践及成效[J].中华护理杂志,2015,50(6):716-719.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2015.06.016.

[26]孙爱玲,付晓丽,许彩云,等.分级护理巡视单的设计与应用[J].护理学杂志,2011,26(5):81-83.DOI:10.3870/hlxzz.2011.05.081.

[27]叶文琴,刘玮琳,宫 克.上海市三级甲等医院外科等级护理项目成本研究[J].中华护理杂志,2005,40(11):812-814.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2005.02.040.

[28]The Joint Commission.Hospital:2013 National Patient Safety Goals[EB/OL].(2013-03-28)[2017-08-23].http://www.jointcommi-ssion.Org/assets/1/6/201-HAP NPSG_final-0-23.pdf.

[29]管瑞童,宫建美.影响护理人员对新分级护理内容认知的相关因素分析[J].护理研究,2011,25(12):398-401.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2011.34.031.

[30]Tervo-Heikkinen T,Kvist T,Partanen P.Patient Satisfaction As A Positive Nursing Outcome[J].J Nurs Care Quality,2007,23(1):58-65.DOI:10.1097/01.NCQ.0000303806.09242.37.

[31]Evans S M,Berry J G,Smith B J,et al.Attitudes and Bwriers to Incident Reporting:A Collaborative Hospital Study[J].Quality Safe in Health Care,2006,15(1):39-43.DOI:10.1136/qshc.2004.012559.

[32]Aiken L H,Clarke S P,Cheung R B,et al.Hospital Staffing,Organization and Quality of Care:Cross-national Findings[J].Int J Quality Heath Care,2002,14(1):5-13.DOI:10.1097/01.mlr.0000208137.50398.5b.

[33]Chiha Y A,Link C R.The Shortage of Registered Nurses and Some New Estimates of the Effects of Wages Oil Registered Nurses Labor Supply：A Look at the Past and a Preview of the 21st Century[J].Health Policy,2003,64(3):349-375.DOI:10.1097/00001786-200307000-00011.

[34]VaIley D C,Aiken L H,Sloane D M,et al.Nurse Burnout and Patient Satisfaction[J].Medical Care,2004,42(2):57-66.DOI:10.1097/01.mlr.0000109126.50398.5a.

[35]Newman K,Maylor U,Chansatkat B.“The Nurse Satisfaction,Service Quality and Nurse Retentionchain”:Implications for Management of Recruitment and Retention[J].J Manag Med,2002,16(4):271-291.DOI:10.1097/00181086-200208001-11100.

[36]金香玉,安凤英.医护对分级护理规范执行影响因素的认知调查[J].中外医学研究,2012,10(11):3176-3177.DOI:10.3969/j.issn.1674-6805.2012.11.042.

[37]Clark P A,Leddy K,Drain M,et al.State Nursing Shortages and Patient Satisfaction:More RNs-better Patient Experiences[J].J Nurs Care Qual,2007,22(2):119-127.DOI:10.1097/01.NCQ.0000263100.29181.e3.

[38]Bergquist H S.Reliability Testing of the National Database of Nursing Quality Indicators Pressure Ulcer Indicator[J].J Nurs Care Qual,2006,21(3):256-265.DOI:10.1097/000017 86-200607000-00011.

[本文编辑：陈伶俐]

R471

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.18.021

2017-06-24

国家自然科学基金资助项目（71573140）

王丹丹（1991-），女，江苏连云港人，本科学历，硕士研究生在读。

柏亚妹（1976-），女，江苏常州人，硕士，博士研究生在读，副教授，实验中心主任。