肛瘘手术镇痛机制及镇痛的研究进展

2017-02-23王云云综述王振宜审校上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科上海200437

河北医科大学学报 2017年3期

关键词：线术敏化瘘管

王云云(综述)，王振宜(审校)(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科，上海 200437)

·综述·

肛瘘手术镇痛机制及镇痛的研究进展

王云云(综述)，王振宜*(审校)(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科，上海 200437)

直肠瘘；外科手术；镇痛；综述文献

肛瘘是常见的肛门直肠病,其发病机制与肛腺感染有关,大部分患者主要靠手术治疗才能够获得根治，但无论是传统术式还是微创术式，术后疼痛都不可避免，而术后疼痛直接影响手术预后。近年来学者们通过实践研究，在改善肛瘘手术镇痛方面取得了一定的成果，但疗效不一，各有其优缺点。现就近年来有关肛瘘术后疼痛机制、手术方式的选择及术后麻醉镇痛等研究综述如下。

1 肛瘘术后疼痛机制

从解剖角度来看，肛门周围血管和神经丰富，齿状线以下受脊神经支配，痛觉异常敏感。手术会破坏创缘局部原有的静脉、淋巴循环通路，使得局部循环阻滞，加之术中切割对肠、肛管皮肤及局部组织的损伤等产生疼痛。现代研究证实手术刺激、炎症反应产生外周敏化；损伤信号传入中枢，进而疼痛记忆深化、增强，使得痛觉敏感，痛域降低，即中枢敏化。在外周敏化和中枢敏化共同作用下，疼痛变得异常突出，并有向慢性疼痛发展的可能[1]。在此机制下，肛瘘术后镇痛治疗的重点在于如何减轻外周敏化和中枢敏化作用，如选择肛瘘微创术式，尽可能减少对肛周神经及组织的损伤刺激；选择抑制外周敏化和中枢敏化的镇痛药物，提高痛域，防止疼痛慢性化；术后勤换药保持创面清洁、动作轻柔以降低术后创伤及创面感染对疼痛的影响，合理利用具有镇痛作用的药物提高痛域等。

2 手术方式的选择

2.1 传统及微创术式的选择传统术式中，肛瘘的低位部分多以切开术为基础，高位部分多以挂线术为基础，其操作简单，价格低廉，疗效确切，但或多或少的损伤了肛门括约肌的功能。近期研究表明，开放式瘘管切除术与传统治疗方法相比，术后疼痛轻且术式简单、恢复快[2]。

对于高位肛瘘，可选择保留括约肌挂线术、括约肌间瘘管结扎术、推移黏膜瓣术、切割挂线术。研究表明该4种术式在治愈率和复发率上效果相近[3]。保留括约肌挂线术愈合慢，对于工作压力大无法静心修养的患者应避免此术式。随着肛瘘栓治愈率下降、治疗费用高、技术要求多的缺点逐渐显露，括约肌间瘘管结扎术(intersphincteric fistula ligation，LIFT)术式脱颖而出[4]。金炜等[5]通过对高位单纯性肛瘘患者行括约肌间瘘管结扎术与传统的肛瘘切除术比较，发现括约肌间瘘管结扎术具有微创、疼痛轻及创面愈合快等特点。此外，研究发现，对于复杂性肛瘘患者，选择LIFT比切开挂线术治疗具有创伤小、恢复快、痛苦少、复发率低等优点[6-7]。LIFT术后并发症(尿潴留、水肿、肛周湿疹、假愈合)发生率高于保留括约肌挂线术，对于过敏体质、溃疡性结肠炎或肾功能不好的患者应避免此术式。推移黏膜瓣术后疼痛比括约肌间瘘管结扎术轻，但手术操作相对复杂，对手术医生技术要求高[3]。挂线术术后需根据创面情况进行松紧调试，故而挂线材料的选择尤为重要。研究发现使用柔软的弹性橡圈进行混合挂线治疗，避免了术后疼痛或者使用硬性物质的不适[8]。

黏膜下移保留括约肌术[9]适用于高位复杂性肛瘘患者，在清除漏道的同时最大限度地保护了患者肛门括约肌功能，改善了术后肛周疼痛及水肿情况。对于术前肛门测压结果不佳的高位复杂性肛瘘患者，其术后发生大便失禁的可能性更大。此时选择对口切开旷置垫棉结合高位松挂线术，将高位复杂性肛瘘简化为低位肛瘘和高位瘘道两部分，可保护肛门功能、促进愈合[10]。

2.2 生物材料肛瘘栓与传统的肛瘘切除术相比，改良LIFT术中配合外口引入脱细胞真皮基质材料，其镇痛、止血效果好，术后复发率低，但治疗费用高，需结合患者经济情况综合考虑[11]。多项研究表明，LIFT联合生物补片术能够减轻术后肛门疼痛保护肛门形态功能，显著缩短手术时间，创面愈合快[12-14]。

2.3 其他术式的选择王宏波等[15]研究发现使用多功能肛肠治疗仪在治疗肛瘘方面，具有简便易行、治疗快速、无痛等优势。王慧敏等[16]研究发现内镜下潜行切除闭锁式引流术可明显减轻肛瘘患者痛苦。

3 麻醉及镇痛药物的选择

3.1 麻醉方式的选择局部麻醉操作简单但镇痛效果表浅，对于瘘管位置较高的复杂性肛瘘，局部麻醉难于完全阻滞手术区内的神经末梢，往往不能满足患者术中和术后的镇痛需要。Kazemeini等[17]研究发现局部麻醉联合脊髓麻醉可减轻术后疼痛、提高患者舒适度。硬膜外麻醉镇痛持久但术中操作复杂，存在生理干扰，且影响患者术后下肢活动，增加患者排便、排尿难度和护理工作，并影响预后。骶管麻醉术中使用小剂量即可松弛括约肌，达到麻醉阻滞效果，但术后患者疼痛剧烈，镇痛效果不持久且麻醉毒性反应高。

瑞芬太尼自控镇痛技术可满足患者术中及术后镇痛需求，保持生命体征平稳，降低不良反应发生，操作简单易行。王清兵等[18]研究发现复杂肛瘘患者采用自控镇痛联合局部麻醉，操作简单、麻醉效果理想、并发症少。高相山等[19]对90例复杂性肛瘘患者，术后行患者自控的硬膜外镇痛观察，发现氢吗啡酮联合左布比卡因，镇痛效果优于舒芬太尼和羟考酮。

盐酸丁卡因胶浆用于肛瘘术后换药镇痛效果显著。黄碧珊等[20]发现亚甲蓝联合布比卡因镇痛效果优于复方角菜酸脂栓，可在临床上推广应用。田学斌等[21]发现亚甲蓝与利多卡因、布比卡因配制成的混合液术后镇痛持久、显著。莫国威等[22]研究发现，同时使用双氯芬酸钠利多卡因与长效止痛剂，可持续镇痛且不良反应少。

3.2 镇痛药物的选择非甾体类抗炎药在临床上应用很广泛，抑制外周敏化；N-甲基D-天冬氨酸受体拮抗剂(如氯胺酮和右美沙芬)，抑制脊髓中枢敏化。手术使患者在疼痛感受中引发血流动力学改变，轻则烦躁、失眠、恶心、呕吐，重则引发心脑血管意外，此时运用阿片类药物及具有镇静作用的α2肾上腺素受体激动剂对心血管基础不好的患者尤为适用。近期研究指出不同作用机制的药物联用，可达到较好的镇痛效果。药物熏洗治疗机[23]将中药有效成分通过热力作用挥发出来，术后中药熏洗坐浴，可缓解疼痛、改善排尿困难及肛周水肿。对肛肠疾病术后换药实施疼痛护理干预可有效减轻患者疼痛感，提高对护理的满意度，促进患者康复，值得在临床推广应用。

4 结语

近年来，随着人们对肛瘘术后疼痛的认识逐步深化，越来越多的专家学者投入到肛瘘术后镇痛的研究中来，常规的镇痛方式不断被改良或取代，如何选取最佳的镇痛处理方式显得愈发重要。在熟悉肛瘘术后疼痛机制及镇痛方式的同时，进一步结合患者病情以及症状需求，遵循循证医学的原理，从整体出发，选择合适的麻醉方式、手术方式及术后镇痛药物，争取最大限度减轻患者术后疼痛的同时减少并发症及不良反应的发生，从而降低因疼痛产生的心理困扰[24]。

在手术方式的选择方面，应根据患者瘘管走形及复杂情况选择切开术及挂线术。此外，明确患者手术需求，在疼痛低、愈合快、复发率低、并发症少及价格方面综合考虑，提高术后患者满意度也是肛瘘术后镇痛的意义所在。在镇痛药物镇痛治疗方面，应综合评估患者疼痛耐受程度、身体健康情况、经济情况。麻醉的选择应根据病情需要综合考虑肛瘘位置、瘘管深度，结合医生的麻醉水平、手术时间的长短，患者自身需求及对疼痛的耐受程度等方面全面考量。未来应研究镇痛药物药理机制，开拓新的镇痛药物靶点如丝裂原活化蛋白激酶磷酸酶1和MKP-3调控因子，改善现有镇痛药物的不足，使得镇痛治疗更加全面而安全。超前镇痛[25]理念强调在术前、术中、术后通过药物作用降低痛觉敏感度，阻止中枢和外周敏感化，降低疼痛刺激，减少阿片药物的使用。但目前存在争议，鉴于不同人群、不同术式及镇痛、疼痛评估方式存在差异而无法定论，尚有待进一步研究。

[1] 张倩,尤浩军.超前镇痛研究进展及麻醉中应用[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(4):241-244.

[2] 潘红.开放式瘘管切除术在肛瘘手术治疗中的应用价值分析[J].中国现代药物应用,2016,10(17):30-31.

[3] 徐民民,谷云飞,杨柏霖,等.4种手术方法治疗高位经括约肌肛瘘的比较[J].中国普外基础与临床杂志,2016(2):201-205.

[4] 范维,梁德森,秦宇伯，等.肛瘘治疗中LIFT术的临床应用与展望[J].临床和实验医学杂志，2013，12(23)：1946-1948.

[5] 金炜,王振宜,孙建华,等.括约肌间瘘管结扎术治疗高位单纯性肛瘘临床研究[J].上海中医药杂志,2013(10):53-56.

[6] 范雷涛,袁鹏,李玉博，等.LIFT与切开挂线术治疗复杂性肛瘘的疗效比较[J].结直肠肛门外科,2014,20(2):97-100.

[7] Tian Y,Zhang Z,An S,et al. Clinical observation of the ligation of intersphincteric fistula tract in the treatment of simple anal fistula[J]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2015，18(12)：1211-1214.

[8] Ege B,Leventoglu S,MenteBB,et al. Hybrid seton for the treatment of high anal fistulas:results of 128 consecutive patients[J]. Tech Coloproctol，2014,182(2)：187-193.

[9] 陈伟伟,谷云飞.黏膜下移保留括约肌术治疗肛瘘的临床疗效观察[J].结直肠肛门外科,2015(2):143-145.

[10] 陆宏,汪庆明,郑德,等.对口切开旷置垫棉法结合高位松挂线术治疗高位复杂性肛瘘的临床观察[J].上海中医药大学学报,2014(2):41-43.

[11] 王悦辉,肖依珠.传统手术方式和改良LIFT术式治疗肛瘘的临床研究[J].中国当代医药,2016,23(18):38-41.

[12] 虞哲波.经括约肌间瘘管结扎术联合生物补片治疗经括约肌肛瘘疗效观察[J].现代实用医学,2014,26(11):1412-1414.

[13] Han JG,Yi BQ,Wang ZJ,et al. Ligation of the intersphincteric fistula tract plus a bioprosthetic anal fistula plug(LIFT-Plug):a new technique for fistula-in-ano[J]. Colorectal Dis,2013,15(5)：582-586.

[14] 袁浩,刘小球,陈柯,等.应用LIFT-plug术治疗肛瘘的临床疗效观察[J].当代医药论丛,2014，12(10)：278-279.

[15] 王宏波,闫树勋,薄超刚，等.HCPT微创术治疗肛瘘40例[J].中国伤残医学，2013,(9):23-24.

[16] 王慧敏,王业皇,郑雪平.内镜下潜行切除闭锁式引流术治疗高位复杂性肛瘘临床研究[J].辽宁中医药大学学报,2012，14(9):54-56.

[17] Kazemeini A,Rahimi M，Fazeli MS,et al. The effect of local injections of bupivacaine plus ketamine,bupivacaine alone,and placebo on reducingpostoperative anal fistula pain:a randomized clinical trial[J]. Scientific World Journal，2014：424152.

[18] 王清兵,路超.不同麻醉方式对复杂性肛瘘手术及术后镇痛效果观察[J].成都医学院学报,2013,8(1):52-55.

[19] 高相山,王守义,陶清,等.三种药物对复杂性肛瘘术后镇痛效果的临床观察[J].临床医学,2014,34(10):22-24.

[20] 黄碧珊,梁振钊.亚甲蓝联合布比卡因在肛瘘术后镇痛中的应用效果观察[J].海南医学,2012,23(18):97-98.

[21] 田学斌,程琳,杨宝恒，等.亚甲蓝混合液在肛肠手术术后镇痛中的临床应用[J].浙江临床医学,2014,16(6):946-947.

[22] 莫国威,覃兴尤,陈梓杰,等.双氯芬酸钠利多卡因联合长效止痛剂用于肛肠病术后疼痛的临床研究[J].中国医学创新,2013，10(13):37-38.

[23] 吉平,宋静.178例肛肠外科术后患者应用中药熏洗护理效果观察[J].临床医学研究与实践,2016,1(19):126-127.

[24] 郑紫磊,唐润林,孔长青.舒芬太尼复合罗哌卡因用于硬膜外术后镇痛的研究进展[J].河北医科大学学报,2014,35(2):246-248.

[25] 丁利刚,王胜军,李颖,等.氟比洛芬酯超前镇痛的临床观察[J].河北医科大学学报,2013,34(10):1204-1205.

(本文编辑：刘斯静)

2016-11-24；

2016-12-12

上海市科学技术委员会科研计划(14401930500)