联合食道扩张术在食道吻合口狭窄良性病变中的临床应用

2017-03-27韩久付郑昌英王晓强曹雅杰

河北医科大学学报 2017年3期

关键词：食道癌扩张器食道

韩久付，郑昌英，王晓强，曹雅杰，李伟

(1.河北省唐山市协和医院放射科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市协和医院CT室，河北唐山 063000；3.河北省唐山市协和医院胸外科，河北唐山 063000；4.中国建筑第二工程局职工医院CT室，河北唐山 063000)

·论著·

联合食道扩张术在食道吻合口狭窄良性病变中的临床应用

韩久付1，郑昌英2，王晓强3，曹雅杰1，李伟4

目的探讨联合食道扩张术在食道吻合口狭窄良性病变中的应用价值。方法对食道病变切除术后出现吻合口狭窄且病理证实为良性狭窄的患者19例行食道扩张术。结果19例患者共手术23次，2例患者因球囊扩张时疼痛，未完全扩张即停止手术，且停留时间较短，后分别在3、6个月时再次出现狭窄症状进行了重复扩张，4例因瘢痕组织较硬，球囊不能充分发挥作用改用Savary-Gilliard探条扩张器扩张成功，其余13例球囊扩张成功。19例患者吞咽困难明显改善，狭窄程度与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论食道吻合口狭窄扩张治疗，球囊大部分能解决，部分瘢痕较硬患者联合Savary-Gilliard探条扩张器治疗能安全有效解决问题，成功率高，无严重并发症，联合食道扩张术是治疗食道吻合口良性狭窄的有效方法。

食管狭窄；外科吻合口；球囊扩张术

食道肿瘤性病变中以食道癌最为常见，食道癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，治疗以手术切除为主，大多数食管癌患者确诊时已到中晚期[1]，多发生于40岁以上的人群，并以男性居多[2]。食道癌预后极差，占全国恶性肿瘤死亡人数的23%[3]，术后可致食道吻合口狭窄，出现吞咽困难等症状，严重影响患者生活质量。针对狭窄的治疗方法有扩张治疗、支架治疗、手术治疗等，以扩张治疗为主体，Savary-Gilliard探条扩张器扩张治疗食道吻合口狭窄取得了良好的效果[4]，但在临床实践工作中，因其入口舒适性差，大部分患者首选球囊扩张，部分患者瘢痕较硬，球囊也无能为力。因此，本研究联合应用球囊和Savary-Gilliard探条扩张器，取得了良好的效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2011年1月—2015年12月河北省唐山市协和医院因食道良、恶性病变手术后出现食道吻合口狭窄并经病理证实的良性狭窄患者19例，其中男性16例，女性3例，年龄51～73岁，平均(62.0±8.0)岁，食道癌术后18例，食道平滑肌瘤术后1例，全部行弓上吻合，术后出现吞咽困难症状，出现时间：<1个月2例，1～5个月15例，>5～12个月2例。

所有患者均签署手术知情同意书。

1.2 治疗

1.2.1 术前准备常规行食道钡餐造影检查了解吻合口狭窄程度；胃镜检查除外肿瘤复发并取病理；术前常规检查血常规、尿常规、粪常规、出凝血时间、肝肾功能、胸部X线片；除外严重心肺肾疾患者、对手术有极度恐惧者、导丝不能通过狭窄部位者。术前1周给予抑酸、补液、纠正电解质紊乱、对症治疗及必要的心理疏导。

1.2.2 选用器械 Savary-Gilliard探条扩张器6根(长80 cm、末端直径0.5～1.5 cm)，导丝260 cm，超滑超硬导丝，5F H1导管，南京微创公司生产球囊，美国GE8800 500 mA 遥控胃肠机。

1.2.3 操作方法 ①术前告知患者及家属扩张术可能造成大出血死亡；注射10 mg地西泮与0.5 mg阿托品。口服1%利多卡因胶浆20 mL咽部麻醉；②含开口器，在胃肠机透视下用H1导管和泥鳅导丝相互配合，置于狭窄上方，注入造影剂证实吻合口大小、狭窄程度，后跟进导丝导管到胃腔，造影证实导管位于胃内；③换超硬导丝，引入球囊至狭窄段，用稀释造影剂充填球囊，腰征显现及完全腰征消失各自拍片，每次滞留时间5～10 min，后吸瘪球囊，重复2～3次，造影证实吻合口通常情况；④若球囊不能完全充盈，改换Savary-Gilliard探条扩张器，依狭窄口大小依次更换扩张器至10～15 mm，并且每次扩张停留5～10 min，后造影证实扩张情况。

1.2.4 术后处理术后给予0.008%去甲肾上腺素溶液口服止血，术后24 h取半卧位心电监护，观察术后血压、脉搏、面色，询问有无黑便，防止大出血及内出血的发生，扩张后胸痛给予对症处理，并给予抑酸、消炎(激素、抗生素)等治疗，嘱患者24 h后进食。

1.3 食道吻合口狭窄程度标准按患者症状及内镜下表现分为4级[5]：0级，食道直径>1.0 cm，正常饮食；1级，食管直径>0.6～1.0 cm，只能进半流质饮食；2级，食管直径0.3～0.6 cm，只能进流质；3级，食管直径<0.3 cm，只能勉强饮水或不能进任何食物。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 吻合口狭窄扩张后出现的症状本组患者食道扩张后出现了不同程度的胸骨后疼痛，其中5例患者需要药物辅助止痛治疗，其余14例轻度疼痛患者3 d后渐缓解，无大出血及黑便的患者，无扩张后吻合口瘘患者，2例术后出现了发热，经对症处理后症状好转，平均住院5 d。

2.2 食道扩张术效果 19例患者共手术23次，2例患者因球囊扩张时疼痛，未完全扩张即停止手术，且停留时间较短，后分别在3、6个月时再次出现狭窄症状进行了重复扩张；4例因瘢痕组织较硬，球囊不能充分发挥作用改用Savary-Gilliard探条扩张器扩张成功；其余13例球囊扩张成功。19例患者吞咽困难明显改善，狭窄程度与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 19例治疗前后狭窄程度分级情况比较 (n=19，例数，%)

3 讨论

食道癌是一种进行性吞咽梗阻和胸骨后疼痛为主要临床表现的恶性肿瘤，发病率呈上升趋势，目前已成为临床最常见的恶性肿瘤之一[6]。其发病与致癌性化学物质刺激、炎症与创伤、遗传及生活习性等多因素都有密切关系[7]。早期病变手术是根治的重要方法，胸腔镜或胸腹腔镜联合辅助食道癌根治术比传统的三切口食道癌根治术取得了更好的效果[8]。随着手术方式的改进及可吸收线的应用，吻合口术后狭窄发生率有所下降，食管癌术后食管胃吻合口狭窄是常见的并发症，食道癌术后发生吻合口狭窄的常见原因有：黏膜对合不佳、缝线过密导致吻合口瘢痕形成挛缩；肌层包埋过深过多，对食道形成外力压迫；吻合器型号选择偏小或吻合口留置过小；反流性食道炎导致吻合口狭窄等[9]，虽不能危机患者生命，但可使其生活质量、营养差，免疫力下降，并导致术后复发、转移。在临床中针对狭窄的扩张治疗方法逐渐增多。临时支架可以取出，但取出前应胃镜下观察肉芽组织覆盖的面积，若肉芽组织已大部覆盖支架，则取出时出血风险较高，一旦不能取出良性患者将终身携带该支架。良性狭窄置入支架，支架作为异物，可刺激内膜增生[10]，机体产生排异反应，导致食管炎性反应和瘢痕增生[11]。相关动物实验表明，食道支架后再狭窄部位局部淋巴细胞、巨噬细胞和成纤维细胞大量增殖[12]。大部分食道癌患者行弓上吻合术，支架放在主动脉弓水平，磨损食道壁，进一步磨损血管壁，致使血管裂伤或穿孔，诱发大出血[13]。而对良性狭窄的患者单纯食道扩张术能起到较好的效果，而且重复性强，可反复操作，是良性吻合口狭窄患者的最佳选择。但对于预期生存期较长的患者食管瘘或食道吻合口狭窄扩张后出现瘘，首选可回收食管覆膜支架，其疗效确切，封堵失败可尝试永久支架或钛夹夹闭治疗[14]。

对食道吻合口良性狭窄的患者，可以选择球囊，球囊管径细且柔软，易于通过食道，可以减少食道划伤，充盈球囊能扩张狭窄段，在导丝导引下，危险性小，损伤轻，操作亦较方便。胃液反流，局部炎症、纤维肉芽组织增生粘连瘢痕形成，管腔不能扩张形成吻合口狭窄[15]，部分患者瘢痕较硬，球囊有时不能完全扩张狭窄部位，这时硬打球囊，有打爆的风险，对患者造成损伤，而Savary-Gilliard探条扩张器，呈管状由细到粗移行，材质硬，能机械性撑开狭窄段，但不能硬往下推送，应在食道支架推送器超长超硬导丝导引下，手术前其表面及内芯都应该涂抹液体石蜡油，在患者吞咽动作配合下进入食道，并应旋转前进，减少患者不适感，切忌粗暴操作，否则易引起食道黏膜损伤。据报道，Savary-Gilliard探条扩张器扩张治疗食道吻合口狭窄未出现吻合口感染、大出血、黏膜撕裂、食道穿孔等并发症[16]。本研究亦无严重并发症发生。2种治疗方法安全有效，但两者入口的舒适程度不同，扩张治疗时首选球囊，对于硬瘢痕患者可选择Savary-Gilliard探条扩张器。从经济上分析，球囊费用高，Savary-Gilliard探条扩张器用碘伏消毒后可重复利用，所以对待不同的患者，应选择不一样的方法。

狭窄形成本身与炎症瘢痕关系密切，扩张治疗狭窄不是减少炎症，而是机械性撑开，所以应从源头上减少炎症的发生。扩张术前大部分患者吻合口处于充血水肿状态，术前都应给予抑酸、抗炎等治疗，药物治疗可减轻吻合口炎性水肿，提高扩张效果，减少术中、术后出血和疼痛等并发症的发生，术后药物治疗可减轻瘢痕裂口处新发炎症，提高治疗效果。术中扩张是手术成功的关键，笔者的经验是选择直径18 mm及以上的球囊，球囊扩张应至腰征消失，Savary-Gilliard探条扩张器至少应越过狭窄段5 cm，且2种方法都应该支撑5～10 min，待食道中层完全撕裂，减少再次扩张的概率。本研究中有2例患者，因扩张中出现的疼痛不能忍受而停止扩张，时间较短，后续分别在3、6个月进行了再次扩张。19例患者均取得了良好的治疗效果，17例患者在治疗后可以完全正常进食，治愈率达89.4%，全部患者症状均得到缓解，缓解率达100.0%。

扩张术前患者应改善营养，鼓励患者进高蛋白、高纤维素、高热量流质饮食，进食明显困难者给予静脉滴注，补充热量和蛋白质，纠正低蛋白血症和水电解质失调等症状，保证术中顺利、术后尽快恢复，减少并发症的发生。食道扩张术后，严密观察24 h如无出血、气胸等严重并发症，患者即可进食。食道狭窄患者狭窄解除后在饮食方面应遵循全流质、半流质、正常饮食的顺序，循序渐进，一开始少食多餐，进食高蛋白、高纤维素、高热量的食物，少食高脂肪的食物，避免餐后平卧，可半小时内散步，促进食物下排，睡前2～3 h不可进食，睡眠可采取头高脚低位；注意饮食卫生，避免暴饮暴食，每次进食应细嚼慢咽，餐后宜饮温开水，防止大块食物卡在扩张后的部位；理想饮食为高蛋白、低脂肪、易消化食物，大块的纤维性食物要细嚼慢咽，切忌生冷硬等加重胃负担的食物，减少胃炎、反流性食道炎的发生[17]。

胸骨后疼痛，烧灼感，用球囊扩张的患者疼痛较轻，无需对症处理自己就能在1周内缓解，用Savary-Gilliard探条扩张器扩张的患者，咽部及胸骨后均有疼痛，可能与Savary-Gilliard探条扩张器较粗硬，顺应性较差，较难入口，对狭窄段扩张较厉害及操作者手法有关，对待此类患者可应用地塞米松、利多卡因混合液口服治疗。本研究无胸骨后顽固性疼痛和止痛无效的患者。扩张术后出血，经扩张治疗后由于狭窄段黏膜层的撕裂，每位患者都有小的出血、渗血，且由于瘢痕组织收缩能力差，止血效果差，故每位患者食道扩张术后都应用0.008%去甲肾上腺素溶液口服止血。对于Savary-Gilliard探条扩张器通过狭窄段后，应旋转缓慢前进，不可过深，切忌粗暴快速前进，增加出血风险。本研究无大出血患者，有2例分别在3、6个月出现再狭窄，经有效扩张后狭窄消失，总有效率为100.0%，后总结经验考虑再狭窄的发生与扩张不充分、扩张器停留时间及患者的配合程度有直接关系，扩张器直径选择不合适、选择球囊直径较小、扩张器停留时间较短、扩张后患者生活习惯的配合程度差、胃炎和反流性食道炎反复发生者扩张后效果较差。由于本研究例数较少，观察时间短，并发症有可能显现的不充分，故需要进一步探讨。

总之，联合食道扩张术为食道吻合口良性狭窄患者提供了2种可选择扩张的手术方式，即不用外科手术也能治疗的方法，2种方法的联合应用能解决吻合口良性狭窄病变，且方法简便、经济快捷、可重复性强、患者痛苦小，是临床值得推广的技术。

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