高血压脑出血术后肺部感染相关因素分析

桑林++郑重++周峰++解飞

摘要：目的 探討高血压脑出血术后肺部感染的相关因素，以及有效的预防、治疗措施。方法 回顾性分析我科自2009年7月～2014年12月收治的315例行手术治疗的高血压脑出血的患者临床资料。结果 315例患者中发生肺部感染的有114例。年龄>60岁的患者与20～40岁的患者相比较（P=0.009，有统计学意义），年龄>60岁的患者出现肺部感染的几率大；出血部位位于小脑、脑干部位的患者与基底节皮质下部位的患者比较（P=0.000，有统计学意义），出血部位位于小脑、脑干部位的患者出现肺部感染的几率大；出血量>50 ml的患者与出血量<50 ml的患者比较（P=0.000，有统计学意义），出血量>50 ml的患者出现肺部感染的几率大；GCS评分<8分的患者与>8分的患者比较（P=0.000，有统计学意义），GCS评分<8分的患者出现肺部感染的几率大；气管切开的患者与未行气管切开的患者比较（P=0.000，有统计学意义），气管切开的患者出现肺部感染的几率大。结论 高血压脑出血术后出现肺部感染与多种因素有关，与患者的年龄大小、出血部位、出血量多少、意识障碍程度程度、有无侵入操作等多方面因素有关。为了控制肺部感染，改善高血压脑出血术后患者的预后，我们应该及时、全面的进行预防和治疗高血压脑出血术后的肺部感染。

关键词：高血压脑出血；术后；肺部感染

Analysis of Relevant Factors of Pulmonary Infection Related to Postoperative Hypertensive Cerebral Hemorrhage

SANG Lin，ZHENG Zhong，ZHOU Feng，XIE Fei，GE Liu-suo，MA Yan-shan

（Department of Neurosurgery，Beijing Fengtai Hospital，Beijing 100071 ，China）

Abstract：Objective To investigate relevant factors of pulmonary infection related to postoperative hypertensive intracerebral hemorrhage， as well as effective prevention and treatment measures.Methods The clinical data of 315 cases with hypertensive cerebral hemorrhage after surgical treatment in our department from July 2009 to December 2014 were analyzed retrospectively.Results Pulmonary infection occurred in 114 of 315 patients. Compared to 20～40 year-old patients， patients aged over 60-year-old had major risk of infection （P=0.009， statistical significance）； Patients whose bleeding site located in the cerebellum， brain stem had major risk of infection compared with located in basal ganglia （P=0.000， statistical significance）； Patients with amount of bleeding greater than 50ml were compared with less than 50ml （P=0.000， statistical significance）， and the former had more risk of pulmonary infection； Patients of GCS score less than 8 had more risk of pulmonary infection in comparison with more than 8 （P= 0.000， statistical significance）； Compared patients treated by tracheotomy with patients not treated （P=0.000， statistical significance）， the former had more risk of pulmonary infection.Conclusion The emergence of pulmonary infection of postoperative hypertensive cerebral hemorrhage related with a variety of factors， such as the age of patients， bleeding sites， the amount of bleeding， conscious disturbance score， whether or not invasive operation， and so on. In order to control pulmonary infection and improve prognosis of patients with hypertensive cerebral hemorrhage， we should timely and completely prevent and treat pulmonary infection of postoperative hypertensive cerebral hemorrhage.

Key words：Hypertension cerebral hemorrhage；Postoperative；Pulmonary infection

1 资料与方法

1.1一般资料 本文研究对象为我科自2009年7月～2014年12月收治的315例手术治疗的高血压脑出血患者。其中男192例，女123例，年龄21～85岁，平均年龄58岁。入院时GCS评分3～14分，血压均超过高血压标准，且315例患者均经CT检查证实为脑出血，其中基底节区出血167例。皮质下出血60例，丘脑出血53例，小脑出血20例，脑干出血15例。血肿量按多田公式计算30～170 ml。所有患者均于24 h内局麻行微创钻颅抽吸术或全麻行开颅血肿清除术。

1.2感染诊断标准 参照卫生部2001年下发的《医院感染诊断标准（试行）》，符合：①起病于手术24 h后。②有发烧、咳嗽或肺部罗音、叩浊等症状、体征。胸片示肺部有浸润性阴影。③至少有以下表现：脓痰，气管吸出物、支气管刷标本或血培养出病原菌，有诊断意义的血清抗体阳性，或有肺炎的病理组织学依据[1]。

术后出现肺部感染患者全部经胸片检查均表明有肺部感染证据，同时痰培养阳性110例，其中大肠埃希菌24例，绿脓杆菌20例，肺炎克雷伯杆菌16例，金黄色葡萄球菌14例，卡他球菌10铡，变形杆菌9例，酵母样真菌7例，粘质沙雷菌5例，表皮葡萄球菌5例。

1.3方法 对脑出血患者采用回顾性调查分析，调查内容包括年龄、出血部位、出血量、意识障碍程度、侵入操作等。

1.4统计学方法 采用χ2和校正检验，采用SPSS 13.0统计软件，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

315例患者中出现肺部感染114例，从患者的年龄、出血部位、出血量、意识障碍程度以及侵入操作等方面进行分析，得出以下结论：

2.1年龄 对于年龄>60岁的患者，出现肺部感染的几率大，见表1。

2.2出血部位 对于出血部位位于小脑、脑干部位的患者，出现肺部感染的几率大，见表2。

2.3出血量 对于出血量>50 ml的患者，出现肺部感染的几率大，见表3。

2.4意识障碍程度 意识障碍程度深的患者，GCS评分<8分的患者，出现肺部感染的几率大，见表4。

2.5侵入性操作 气管切开的患者出现肺部感染的几率大，见表5。

3 讨论

高血压脑出血发病率近年来呈上升趋势[2-3]。随着医疗技术的发展，脑出血病患者的病死率有所下降，但肺部感染率仍居高不下，并且已成为危及住院患者生命的重要因素。同时肺部感染与脑出血患者的预后明显相关。高血压脑出血术后下呼吸道感染是最常见最严重的并发症[4]，是造成死亡的主要原因之一。有研究发现[5]，脑出血肺部感染其死亡相对风险是无肺部感染者的5.7倍。有研究报告[6]神经外科院内感染以下呼吸道为首位，其次为泌尿道和胃肠。因此如何及时、全面的控制肺部感染对于高血压脑出血的预后至关重要。

3.1病因分析 通过对高血压脑出血术后肺部感染的相关因素进行分析我们得出高血压脑出血术后肺部感染的原因主要有以下几点：

3.1.1脑出血患者意識水平的下降程度与病情的危重程度呈相关关系。随着患者意识障碍程度的下降可出现呼吸、吞咽及咳嗽反射等功能的障碍，从而出现排痰能力的下降，形成坠积性肺炎。随着患者意识障碍越重，排痰能力越差，肺部感染程度就越重。相关研究[7]表明了脑干出血医院感染发生率高（脑干出血与非脑干出血分别为91.4%和23.6%），其中肺部感染达51.7%。

3.1.2脑出血患者存在颅高压，容易出现呕吐.呕吐物易从气管误吸，导致吸人性肺炎[8]。

3.1.3脑出血患者大量使用脱水剂将导致气管及支气管内分泌物粘稠不易排出，易坠积在肺内，引起肺部感染。

3.1.4手术以后机体处于氨负平衡，体内免疫功能降低，防御能力下降，容易出现肺部感染。

3.1.5手术中气管插管损伤呼吸道粘膜使局部防御能力下降，容易引发肺部感染。

3.1.6脑血管病患者以中老年人为主，老年人组织器官发生退行性病变，机体防御机能明显下降，容易出现肺部感染[9]。

3.1.7重症脑出血患者，为了畅通气道及加强痰液的清除，进行气管切开并利用呼吸机辅助呼吸就成了一项有效的方法，气管切开后，鼻道和口咽失去了它的防御作用，增加了细菌定植和入侵的机会，同时气道失去了原有的加温，温化保护作用。而反复吸痰，呼吸道粘膜有不同程度的损伤，增加了污染、感染的机会。

3.2预防及治疗对策 根据肺部感染的原因分析，为了及时、全面的预防控制肺部感染我们应该注意以下几点：

3.2.1对于出血部位位于小脑、脑干的患者，以及出血量大于50 ml，GCS评分<8分的患者，出现肺部感染的几率大，在治疗过程中，我们应该加强呼吸道管理，加强翻身、叩背、吸痰，放宽气管切开指征，最大限度控制肺部感染的发生。

3.2.2在气管切开方面，我们主张“早切、早封、早拔管”。王洪亮等[10]研究表明，重症高血压脑出血患者术后早期气管切开能预防低氧血症发生和减少肺部感染。对于病情重患者，符合气管切开指征的，主张早期即作，气管切开后及时吸痰，保持呼吸道通畅，促进有效的气体交换，加强肺部感染护理，并合理应用抗生素。 吸痰时严格无菌操作，防止交叉感染。定期消毒气管套管，对长期留置气管套管者应定期更换。当肺部感染控制及脑部病情好转，应尽早封闭气切插管、锻炼患者咳嗽咳痰后尽早拔除气切插管。

3.2.3合理使用抗生素对于预防和治疗高血压脑出血术后肺部感染至关重要。高血压脑出血术后患者病情危重，特别是意识障碍，需要气管插管或气管切开的患者，选择合理的抗生素预防性应用能减少肺部感染的发生，降低重症患者的死亡率。肺部感染一旦发生，经验性治疗的抗生素其抗菌谱应覆盖所有可能的致病菌。同时要尽快进行细菌菌种培养和药物敏感试验，尽早明确感染病原菌，选用敏感抗生素。而对于抗生素使用时间较长的患者应注意二重感染的可能。

3.2.4高血压脑出血术后，需要严密监视呼吸功能，一旦出现呼吸功能障碍，及时进行呼吸机辅助通气，保证足够的氧合，有助于肺功能的恢复，肺部感染的控制。当患者病情稳定，呼吸功能恢复良好，肺部感染得到有效控制后，应尽量缩短机械通气时间，争取尽早拔管，减少肺部感染的发生。

3.2.5重视营养支持 对高血压脑出血术后患者进行足够的营养支持，可以增强患者的体质和免疫功能，减少肺部感染的发生率。营养支持包括肠内营养和胃肠外营养，早期肠内营养可以保护肠粘膜、维持粘膜屏障、减少细菌移位，有助于预防肺部感染。但是密切观察有无食物返流、腹胀、腹泻等情况，能耐受则逐渐加量。如发生食物反流和误吸，则可以加重肺部感染。因此，一旦出现及时停止胃肠内营养，给予完全胃肠外支持。

3.2.6加强基础护理，对年老、卧床时间长或昏迷患者应做好口腔护理，及时清除口腔内的异物和分泌物，防止致病菌的繁殖，减少口腔细菌定植，并定期做口腔分泌物培养和药敏实验。意识不清患者应特别注意体位，取头稍高偏向一侧或头稍高的右侧卧位或半卧位，以免分泌物、呕吐物倒流入气管内，防止误吸。

总之， 高血压脑出血手术治疗后容易出现肺部感染，感染一旦发生常使病情恶化。高血压脑出血术后死亡的主要原因是并发症，其中肺部感染为最常见，最严重的并发症，是造成患者死亡的主要原因之一。因此对于高血压脑出血术后的患者，我们应该减少医源性感染危险因素，监测病原体，加强患者呼吸道管理和各项基础护理，改善患者营养状况，合理选用抗生素，减少肺部感染的发生。对于出现肺部感染的患者应该积极予以治疗。从而减少高血压脑出血术后患者的死亡率，改善高血压脑出血术后患者的预后。

参考文献：

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[3]張聚斓.脑出血并发肺部感染126例临床分析[J].中国医药导刊，2010，12（9）：1534-1535.

[4]袁美珍，李凤，刘光维.脑出血患者发生肺部感染危险因素的Meta分析[J].中国实用护理杂志，2015，31（12）：859-864.

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[7]马洪颖，刘春芹，赵丽丽.NICU脑干出血患者医院感染分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（11）：2727-2731.

[8]王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科技出版社，1998：268-269.

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[10]王洪亮，谢永胜，马传青，等.重症高血压性脑出血患者术后不同时机气管切开效果观察[J].齐鲁护理杂志，2012，18（30）：41-42.

编辑/张燕