单侧椎板切除双侧减压与传统PLIF减压手术治疗腰椎管狭窄症的临床疗效对比

吕 奥， 徐於炘， 黄小刚， 郭维民， 尚 咏*

(1安徽医科大学空军临床学院骨科，北京 100142； 2解放军总医院骨科； *通讯作者，E-mail：shangygood1@163.com)

单侧椎板切除双侧减压与传统PLIF减压手术治疗腰椎管狭窄症的临床疗效对比

吕 奥1， 徐於炘1， 黄小刚1， 郭维民2， 尚 咏1*

(1安徽医科大学空军临床学院骨科，北京 100142；2解放军总医院骨科；*通讯作者，E-mail：shangygood1@163.com)

目的 对比单侧椎板切除双侧减压与传统PLIF减压手术治疗腰椎管狭窄症的临床疗效。 方法 回顾性分析中国人民解放军空军总医院骨科2014-03～2015-03分别采用单侧椎板切除双侧减压和传统PLIF减压术式治疗腰椎管狭窄症的病例33例(ULBD组)和41例(PLIF组)，对比两组患者的临床指标，包括：实际手术时间、术中出血量、术后负压引流量、术后卧床时间、视觉模拟评分法(VAS)、腰椎JOA评分、术后X线或CT表现。 结果 所有患者术后均获随访，时间12-24个月，两组手术时间对比无显著性差异(P>0.05)；ULBD组术中出血量、术后引流量和术后卧床时间均低于PLIF组(P<0.05)；术后短期(5 d)两组VAS、腰椎JOA评分对比均无显著性差异(P>0.05)，ULBD组术后远期(12个月)比PLIF组低(P<0.05)，而腰椎JOA评分较PLIF组高(P<0.05)。术后X线及CT评价椎间隙植骨融合率两组无显著性差异(P>0.05)。 结论 单侧椎板切除双侧减压术式治疗腰椎管狭窄症安全有效，在术中出血量、术后引流量和术后下地时间方面较传统PLIF减压术式减少，具有损伤小、减缓术后相邻节段椎体退变速度、降低术后脊柱继发不稳和腰背痛的优点。

单侧椎板切除； 双侧减压； PLIF； 术后顽固性腰背痛； 腰椎管狭窄

腰椎管狭窄症是由于多种原因引起的腰管骨质或软组织增生肥厚导致椎管或神经根管矢状径变小，压迫走行其中的腰神经根或马尾神经，是临床上常见的一种导致腰腿痛和间歇性跛行的疾病[1]。其中又以退变性腰椎管狭窄症最为常见，随着中国社会人口老龄化的加剧，退变性腰椎管狭窄症的发病率日益增高[2]；通常保守治疗无法缓解症状或缓解后仍反复发作且严重影响患者日常生活及工作，最终仍需通过手术治疗，手术内容一般包括：神经减压、内固定融合与腰椎稳定性重建。传统PLIF减压手术有操作简单、减压彻底、近期疗效明确的优点。但同时脊柱后柱结构被大量切除，易造成医源性椎管狭窄[3]，加之对椎旁肌肉的损伤，造成了部分患者术后遗留顽固性腰背痛[4]；本研究所采取的单侧椎板切除双侧减压术式在具有上述优点的同时，同时也尽可能减少了对脊柱后柱结构和脊旁肌肉的破坏，值得临床上推广。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我科2014-03～2015-03腰椎管狭窄症患者共773例，年龄50-70岁。纳入标准为：①有严重的腰腿痛与间歇性跛行症状；②6个月保守治疗无效或仍反复发作；③具有双下肢症状但以一侧为重；④采用了单侧椎板切除双侧减压或传统PLIF减压手术。排除标准：①影像学资料提示双侧关节突均严重内聚、双侧神经根管狭窄、椎间盘向症状轻侧突出并伴钙化；②责任节段>2，且位于腰3以上；③并发严重腰椎滑脱或峡部裂者；④责任节段曾行腰椎手术并存在组织粘连或存在骨折、肿瘤、感染者;⑤神经系统及其他严重的内科伴发症。最终纳入74例， ULBD组共33例，男性20例，女性13例； PLIF组共41例，男性24例，女性17例。手术均由同一组医生完成。

1.2 手术方法

1.2.1 单侧椎板切除双侧减压术式 全麻，俯卧位，腹部悬空以降低腹压，取后正中切口，依次切开皮肤及皮下组织，切开深筋膜，保留棘上韧带，自棘突开始行骨膜下剥离症状较重一侧的椎旁肌肉与软组织至椎板，充分显露椎板及关节突关节，修整关节突关节并破坏其间隙形成良好植骨床，以修整关节突关节得到的骨质回填，常规拧入该侧椎弓根螺钉，术中C臂透视无误后，用骨刀、咬骨钳及磨钻切除该侧椎板、部分关节突、骨赘与黄韧带，于棘突基底部、椎板腹侧塞入湿脑棉，同时用神经剥离子轻压脑棉，压低硬膜囊，并于棘突基底部、椎板腹侧与神经剥离子之间形成“穹窿”样空间，用骨刀及磨钻切除棘突基底部及椎板内板，扩大该空间，适当牵拉硬膜囊，显露对侧椎管内结构后，再潜行减压对侧侧隐窝及神经根管，探查并松解神经根。然后经腰背筋膜下剥离至多裂肌与最长肌间隙，钝性分离此间隙直至显露关节突关节后，常规拧入对侧椎弓根螺钉；透视无误后于症状较重侧常规处理椎间隙，行cage+自体骨植骨融合；最后分别安放双侧钛棒加压固定，彻底止血并大量盐水冲洗伤口后，留置引流管1根，逐层缝合关闭伤口。

1.2.2 传统PLIF减压术式 体位、切口、监测、入路同上，充分暴露双侧椎板及关节突关节，常规置钉并行后外侧植骨，根据狭窄部位切除全部椎板、棘突、棘上韧带、棘间韧带、部分关节突关节，常规探查并松解神经根，根据需要潜行扩大神经根管，椎间盘切除及椎间植骨融合同上，连接钛棒并加压固定，根据需要加装横联，彻底止血并大量盐水冲洗伤口后，留置引流管1根，逐层缝合关闭伤口。

两组患者术中均采用自体血回输，术中神经电生理监护均未见明显异常；术后常规换药处理，术后48 h拔除引流管，术后下地严格佩戴腰围3-4个月，术后11-14 d拆除伤口缝线。

1.3 观察指标

两组患者的观察指标包括：实际手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间；分别在术前、术后5 d、术后1年，运用视觉模拟评分法(VAS)、腰椎JOA评分评估腰腿痛和功能情况；术后2周、3个月、1年复查腰椎X线片和腰椎CT；术后1年根据复查腰椎X线片结果，运用Bridwell方法评估椎间融合情况：1级，椎间隙完全融合伴骨小梁重建；2级，融合间隙无变化，未完全重建且无透明带出现；3级，融合间隙无变化，但出现透明带；4级，没有融合，伴椎间隙塌陷和吸收。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 围手术期观察指标结果

两组手术均顺利完成，术中无一例发生神经或大血管损伤或脑脊液漏，术后无术区感染迹象，伤口甲级愈合，患者均满意出院。除实际手术时间(P>0.05)外，术中出血量、术后引流量、术后卧床时间PLIF组显著少于ULBD组(P<0.05，见表1)。

表1 两组患者实际手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间

Table 1 Comparison of actual operation time，intraoperative blood loss,volume of postoperative negative pressure drainage，postoperative bed time between two groups

组别 实际手术时间(min)术中出血量(ml)术后引流量(ml)术后卧床时间(d)ULBD组130．36±15．99123．33±16．13117．58±24．242．31±0．37 PLIF组125．78±15．46317．56±94．39338．78±87．103．10±0．58 P0．216000

2.2 VAS与腰椎JOA评分

所有患者术后均获12个月随访，两组患者腰痛及腿痛症状均较术前显著缓解，两组均有部分患者腰腿痛症状消失，术后恢复良好。术前两组患者VAS评分及腰椎JOA评分的组间比较均无明显差异(P>0.05)；术前和术后5 d的VAS评分及腰椎JOA评分的组间比较均无明显差异(P>0.05)；但ULBD组术后远期(12个月)VAS较PLIF组低，而腰椎功能JOA评分比PLIF组高(P<0.05，见表2)。

表2 两组患者手术前后VAS评分和JOA评分变化

Table 2 VAS and JOA scores in two groups before and after surgery

组别VAS评分JOA评分术前术后5d术后1年术前术后5d术后1年ULBD组7．83±0．744．64±0．681．56±0．4813．88±1．6917．30±1．4925．69±1．67PLIF组7．75±0．694．46±0．711．99±0．4913．88±1．3616．73±1．1623．78±2．34 P0．6140．2910．000．9980．6800．00

2.3 术后复查

所有纳入标准患者术后2周、3个月、1年均获腰椎X线及CT复查。根据Bridwell椎间融合评价标准两组患者的椎间隙植骨融合结果比较无显著差异(P>0.05，见表3)。单侧椎板切除双侧减压和传统PLIF典型病例术后1年X线及CT影像结果见图1，2。腰椎间融合器在位(图中黑箭头所示为椎间融合器mark)，腰椎间植骨区域未见透亮线(图中黑圈内所示区域)，说明植骨融合效果良好，已达骨性融合，且未见术后腰椎继发不稳。

表3 两组患者术后1年Bridwell评级

Table 3 Bridwell grade in 2 groups after surgery for 1 year

组别术后1年ULBD组1．39±0．496PLIF组1．39±0．497 P0．895

3 讨论

3.1 腰椎管生理解剖及退行性腰椎管狭窄病理解剖

腰椎管前壁为椎体后缘、椎间盘、后纵韧带；后壁为椎板、黄韧带、关节突关节；两侧壁为椎弓根内侧缘和椎间孔；而腰神经通过以下管腔结构[5]：①神经根管：硬膜囊所占据的范围；②侧椎管：两侧硬膜囊外缘与椎弓根内缘之间的范围；③椎间管：神经内外缘之间的范围；④神经根管：起于神经根硬膜袖,止于椎间管外缘的范围；⑤侧隐窝：椎弓根水平椎间孔的两个侧翼。

图1 单侧椎板切除双侧减压术后1年腰4-5节段影像表现Figure 1 X-ray and CT features of lumbar segment 4-5 at 12 month after ULBD

图2 传统PLIF减压术后1年腰4-5节段X线及CT影像表现Figure 2 X-ray and CT features of lumbar segment 4-5 at 12 month after traditional PLIF

腰椎退行性变是退行性腰椎管狭窄症的病理基础，其中常见的包括椎管前方的椎间盘退变，后方的黄韧带增生肥厚、关节突关节增生内聚或椎板变厚，引起上述管腔的结构形态异常或容积变小，而压迫神经根、马尾及血管出现腰部疼痛及相应神经根支配区的放射性疼痛、感觉异常或肌力下降等症状。

3.2 腰椎后柱结构与稳定性的关系

腰椎后柱结构包括棘突、椎板、棘间韧带、棘上韧带、关节突关节及关节囊等，除外这些结构，椎旁肌肉(多裂肌、最长肌、髂肋肌)也参与维持了脊柱的稳定性，其中多裂肌起到了对椎体间的旋转运动和剪切力的限制作用，有研究[6]认为多裂肌由于横断面积较大、肌纤维较短，收缩时能够保持很大的力量，从而其主要功能以稳定为主，而非运动。

3.3 手术要点

从解剖学来看，常见狭窄部位多位于椎间盘、关节突、黄韧带等聚集的椎间隙附近,而由椎体后缘、椎弓根、椎板围成的骨性椎管部分少见狭窄[7]；即所谓的“盘黄间隙”为手术减压的主要部位[8]。虽然上述椎管狭窄症是由于神经走行的管腔狭窄所致，但是手术疗效并不与管腔的绝对大小成正比，因为潜行减压并不意味着单纯扩大管腔容积，而是取决于有效的神经松解，这也与术中常见的硬膜囊和神经根椎间盘、黄韧带或增生的其他软组织粘连的现象相符，这亦与本研究结果相符。

3.4 两种术式的对比

传统PLIF减压手术虽然减压相较其他术式更为彻底，但是由于其切除责任节段的大部分后柱结构，严重破坏了脊柱的稳定性[9]；同时将多裂肌从附着的骨性结构(多裂肌起于骶骨、骶髂韧带或腰椎乳突止于上位棘突)上剥离，术中长时间的极度牵拉椎旁肌肉以显露进钉点，而唯一支配多裂肌的腰神经后支的内侧支走形于多裂肌深面[10]，其遭受损伤后，椎旁肌(主要为多裂肌)发生去神经化改变，导致其萎缩、脂肪化[11]，导致其稳定脊柱的功能下降并且加速了手术相邻节段椎体退变；术后远期亦会遗留有部分腰背痛症状；亦有研究称全椎板切除术式术后远期CT或MRI影像学资料常提示有再狭窄现象[12]。

笔者所采用的单侧椎板切除双侧减压术式，通过一个入路解决了腰椎管双侧狭窄的问题；通过切除棘突基底部及对侧椎板腹面的部分骨质，在保留棘突和对侧椎板完整性的同时为潜行减压和松解对侧神经根提供了足够的操作空间；藉此可以达到和传统PLIF减压术式同样的减压效果；另外对侧置钉选择从肌间隙入路，保护了对侧的椎旁肌。综上所述，单侧椎板切除双侧减压术式可以减缓术后相邻节段椎体退变速度、降低术后脊柱继发不稳和遗留腰背痛等并发症的风险。

两组患者均给予双侧椎弓根螺钉内固定及椎间隙cage+自体骨植骨融合，笔者认为尽管单侧椎板切除较传统PLIF减压术式对脊柱后柱的稳定结构损伤更小，但对于常见的退变性腰椎管狭窄患者多合并不同程度的椎体不稳，而脊柱后柱的损伤会加重椎体不稳，这增加了单纯椎间植骨不融合的风险；同时也使得患者术后卧床时间增加，血栓及坠积性肺炎等卧床并发症发生的风险也会增加[13]；而内固定+椎间隙cage+自体骨植骨融合降低了以上风险，并且有利于增加术后椎体稳定性、恢复椎管容量和形态、维持椎间隙高度、椎间孔直径和腰椎生理前凸、缩短术后康复时间、提高植骨融合率[14]。

但笔者发现此术式仍有一定的局限性：①对侧潜行减压时，由于“穹窿”样空间有限，术中仅能直视观察到神经根起始部，无法观察到神经根管全貌，因此对于双侧关节突内聚严重、双侧神经根管狭窄、椎间盘向症状轻侧突出并伴钙化者且导致双下肢症状者(以一侧为重)，此术式不合适；②椎管内静脉丛严重迂曲产生压迫者，特别是静脉丛位于硬膜囊的腹侧无法显露时，术中无法切除或出血无法压迫止血(或双极电凝止血)应立即更换术式，选择能完全充分显露对侧椎管的全椎板减压术式。

综上所述，笔者认为对于双下肢症状以一侧为重、主要病变位于症状重侧、病变节段≤2的腰椎管狭窄者，单侧椎板切除双侧减压术式在临床上治疗腰椎管狭窄症安全有效，且相较于传统PLIF减压手术具有损伤小、减缓术后相邻节段椎体退变速度、降低术后脊柱继发不稳和腰背痛的优点。

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Comparison of clinical efficacy of unilateral laminectomy for bilateral decompression operation versus traditional posterior lumbar interbody fusion operation for lumbar spinal stenosis

LÜ Ao1， XU Yuxin1, Huang xiaogang1, GUO Weimin2, SHANG Yong1*

(1DepartmentofOrthopaedics,AirforceClinicalHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Beijing100142,China；2ChinesePLAGeneralHospital;*Correspondingauthor，E-mail：shangygood1@163.com)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of unilateral laminectomy for bilateral decompression(ULBD)operation versus traditional posterior lumbar interbody fusion(PLIF) operation in the treatment of lumbar spinal stenosis(LSS).MethodsA retrospective analysis was performed in 33 cases of LSS treated with ULBD operation(ULBD group) and 41 cases treated with traditional PLIF operation(PLIF group) from March 2014 to March 2015. The clinical indicators were compared between two groups, including actual operation time，intraoperative blood loss, volume of postoperative negative pressure drainage，postoperative bed time，visual analogue scale(VAS)，JOA score of the lumbar vertebra，and postoperative X-ray or CT scan of lumbar vertebra.ResultsAll patients were followed up for 12-24 months. There was no significant difference in actual operation time between two groups(P>0.05). The intraoperative blood loss, volume of postoperative negative pressure drainage，postoperative bed time in ULBD group were all significantly lower than those in PLIF group(P<0.05). The VAS and JOA score of lumbar vertebra showed no significant difference at 5 d after the operation between the two groups(P>0.05). VAS score in ULBD group was lower than those in PLIF group at 12 month after the operation(P<0.05), while JOA score was significantly higher. Both the X-ray and CT scan of the lumbar vertebra showed that the fusion rate in the intervertebral space had no significant difference between the two groups(P>0.05).ConclusionUnilateral laminectomy for bilateral decompression operation is safe and effective in the treatment of LSS.It has lower intraoperative blood loss, postoperative suction drainage，postoperative bed time than the traditional PLIF decompression surgery. Moreover, it also has the advantages of minimal injuries, slowing down the degeneration rate in vertebral bodies between adjacent spinal segments and decreasing the possibility of secondary instability of the spine and low back pain after operation.

unilateral laminectomy； bilateral decompression； posterior lumbar interbody fusion(PLIF)； postoperative intractable low back pain； lumbar spinal stenosis(LSS)

全军后勤“十二五”重点基金资助项目(CKJ11J020)

吕奥，男，1992-07生，在读硕士，E-mail：kuaige96@yeah.net.

2016-08-25

R681.5

A

1007-6611(2017)01-0072-05

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.01.017