超声引导下不同浓度罗哌卡因臂丛神经阻滞心脏毒性的比较

陈慧清, 高东艳, 任伟侠(山西医科大学麻醉学系麻醉科，太原 03000； 山西医科大学第二医院麻醉科；

通讯作者，E-mail:2377536619@qq.com)

超声引导下不同浓度罗哌卡因臂丛神经阻滞心脏毒性的比较

陈慧清1, 高东艳2*, 任伟侠1(1山西医科大学麻醉学系麻醉科，太原 030001；2山西医科大学第二医院麻醉科；*

通讯作者，E-mail:2377536619@qq.com)

目的 比较超声引导下不同浓度罗哌卡因对臂丛神经阻滞时的心脏毒性。 方法 选择择期行前臂或手部手术的病人60例，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ-Ⅱ级，将以上病人随机分为三组(低浓度组为0.33%罗哌卡因组、中浓度组为0.4%罗哌卡因组、高浓度组为0.5%罗哌卡因组)，每组20例。在超声引导下行腋路臂丛神经阻滞，记录每组患者麻醉起效时间、镇痛维持时间、阻滞效果、功能恢复时间及不良反应的发生率。并分别于注药前(T0)和注药后24 h(T1)抽取肘静脉血4 ml，测定血清cTnI、CKMB。 结果 随着罗哌卡因浓度的增加，麻醉起效时间逐渐缩短、镇痛维持时间和功能恢复时间逐渐延长，阻滞效果无差异，三组病人均无不良反应发生。三组患者注药后24 h cTnI、CKMB均较注药前有所增高，三组间相比，随着罗哌卡因浓度的增加，注药后24 h血清cTnI、CKMB含量也依次增大，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 超声引导下行腋路臂丛神经阻滞时，0.33%、0.4%、0.5%罗哌卡因均可满足手术需求。随罗哌卡因浓度的增加，心脏毒性增加，从起效时间、镇痛维持时间、功能恢复时间、心脏毒性综合考虑，超声引导下行腋路臂丛神经阻滞时推荐给予0.4%罗哌卡因。

罗哌卡因; 超声引导; 臂丛神经阻滞; 心脏毒性

超声引导下神经阻滞是近年来逐渐兴起的周围神经阻滞技术，超声显像能够实时显示人体的解剖结构，明确定位神经，在近乎直视下进行神经阻滞，可以提高神经阻滞的准确性。在超声引导下行腋路臂丛神经阻滞时，高浓度的罗哌卡因虽然起效快，镇痛维持时间长，但可能会影响患者术后上肢运动功能的恢复，不利于临床医生对上肢运动功能及手术效果的判断。关于超声引导下行腋路臂丛神经阻滞给予多大浓度罗哌卡因目前尚无定论[1-4]，超声引导下行腋路臂丛神经阻滞是将穿刺针准确地置于靶神经旁，使局麻药充分浸润在腋动脉鞘的神经周围，因腋鞘组织疏松，血管丰富，局麻药易吸收入血，这不可避免地增加了局麻药的神经毒性和心脏毒性，而局麻药物的心脏毒性是安全用药的重要研究指标[5]。本研究拟比较不同浓度罗哌卡因用于超声引导下腋路臂丛神经阻滞时的起效时间、镇痛维持时间、麻醉效果、功能恢复时间及心脏毒性，探究罗哌卡因较为合适的浓度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经山西医科大学第二医院医学伦理委员会审查并批准，患者知情同意，选取2015-05～2016-05在本院行前臂或手部手术的择期手术病人60例，年龄20-60岁。BMI值在20-25 kg/m2，无药物过敏史、严重脑血管病史、血管外科手术史、高血压、恶性肿瘤，腋窝外观无畸形，阻滞部位无感染，无患肢感觉异常等。根据随机数字表将以上患者分为低浓度组(0.33%罗哌卡因)，中浓度组(0.40%罗哌卡因)，高浓度组(0.50%罗哌卡因)，每组20例。

1.2 方法

患者进入手术室后常规开放静脉通道，持续监测无创血压(NIBP)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，麻醉前输入乳酸林格氏液300-500 ml。患者取仰卧位，头偏向健侧，患肢外展90°，暴露腋窝，屈肘呈行军礼状，常规消毒铺巾。用超声探头扫描腋窝顶部并定位腋动脉，在超声引导下进针，进针过程保持针身与超声探头纵轴中位线在同一平面，超声监视下接近神经，回抽无血，注射罗哌卡因，容量为0.5 ml/kg，可见神经束被药液浸润，若有未被浸润的神经束，将针退回，改变进针方向，再次进针注药，直至所有神经均被浸润。所有麻醉均由同一麻醉医师完成穿刺操作。于麻醉前、麻醉后24 h抽取肘静脉血4 ml，肝素抗凝后送山西医科大学第二医院检验科进行血清肌钙蛋白(troponin I,cTnI)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CKMB)的检测。

1.3 观察指标

1.3.1 罗哌卡因的起效时间，镇痛维持时间，功能恢复时间，阻滞效果及不良反应的发生率 起效时间：从注药到患肢阻滞区域痛觉消失；镇痛维持时间：从患肢痛觉消失到患者主诉手术切口部位出现疼痛；功能恢复时间：注药后运动阻滞起效至运动功能恢复至阻滞前状态(采用Lovett肌力分级，肌力在4级及以上)；阻滞效果：注射药物完成后20 min测试患肢各神经支配区疼痛感觉，阻滞效果分为优(无痛)、良(轻微疼痛，需加辅助药可完成手术)、差(不能耐受手术，需改全麻)；不良反应：观察患者出现恶心、呕吐，高血压或低血压，局麻药中毒，穿刺部位血肿等不良反应的例数。

1.3.2 麻醉期间的生命体征 麻醉期间监测无创血压(NIBP)、心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)的变化。

1.3.3 测定cTnI、CKMB 于注药前(T0)、注药后24 h(T1)抽取肘静脉血4 ml，肝素抗凝后送山西医科大学第二医院检验科进行血清cTnI、CKMB 的检测。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 一般情况比较

三组患者性别、年龄、体重比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 三组患者一般资料情况

Table 1 Comparison of general information among three groups

分组n男/女年龄(岁)体重(kg)低浓度组2012/8 42．4±8．859．70±5．28中浓度组209/1139．4±9．059．05±6．02高浓度组208/1243．0±9．061．05±4．83

2.2 三组患者罗哌卡因的容量、总量比较

三组患者所用罗哌卡因容量比较差异无统计学意义。中浓度组与低浓度组患者所用罗哌卡因总量比较差异有统计学意义(P<0.05),高浓度组与低浓度组比较差异有统计学意义(P<0.05)，高浓度组与中浓度组比较差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 三组患者所用罗哌卡因容量及剂量的比较

Table 2 Comparison of ropivacaine capacity and its total dose between the three groups

分组n容量(ml)剂量(mg)低浓度组2029．85±2．6498．51±8．72中浓度组2029．53±3．01118．10±12．04∗高浓度组2030．53±2．41152．63±12．07∗#

与低浓度组比较，*P<0.05；与中浓度组比较，#P<0.05

2.3 三组患者麻醉起效时间、镇痛维持时间及功能恢复时间比较

中浓度组和高浓度组与低浓度组患者麻醉起效时间、镇痛维持时间及功能恢复时间比较差异有统计学意义(P<0.05),高浓度组与中浓度组比较差异有统计学意义(P<0.05,见表3)。

2.4 阻滞效果

三组患者阻滞效果比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

表3 三组患者起效、镇痛及功能恢复时间的比较

Table 3 Comparison of onset, analgesia and functional recovery time between the three groups

组别n起效时间(min)镇痛维持时间(h)功能恢复时间(h)低浓度组2013．20±1．066．7±1．35．6±1．2中浓度组208．15±0．93∗8．7±1．0∗7．2±1．1∗高浓度组205．15±0．99∗#13．9±1．8∗#12．2±2．0∗#

与低浓度组比较，*P<0.05；与中浓度组比较，#P<0.05

表4 三组患者阻滞效果比较

Table 4 Comparison of block effect between the three groups

组别n优良差A2017(85．0)3(15．0)0B2018(90．0)2(10．0)0C2020(100．0)0(0)0

2.5 不良反应

三组患者均未出现不良反应，术中血流动力学平稳。

2.6 三组患者麻醉前、麻醉后24 h cTnI、CKMB比较

麻醉后24 h cTnI、CKMB均较麻醉前明显增高(P<0.05)，中浓度组和高浓度组与低浓度组比较差异有统计学意义(P<0.05，见表5)。

表5 三组患者注药前和注药后24 h cTnI、CKMB比较 (ng/ml)

Table 5 Comparison of cTnI, CKMB before drug injection and at 24 h after drug injection between the three groups (ng/ml)

组别ncTnICKMB注药前(T0)注药后24h(T1)注药前(T0)注药后24h(T1)低浓度组200．013±0．0110．054±0．009∗2．840±1．8367．902±1．090∗中浓度组200．015±0．0130．159±0．058∗#3．800±2．0439．526±2．254∗#高浓度组200．014±0．0140．345±0．071∗#△3．245±1．58112．689±3．013∗#△

同组与T0比较，*P<0.05；与低浓度组比较，#P<0.05；与中浓度组比较，△P<0.05

3 讨论

臂丛神经阻滞常用于外科上肢手术，阻滞成功与否，关键在于定位的准确性及局麻药的用量。传统的盲探法包括异感法、贯穿动脉法和外周神经刺激法[6]，盲探法会因解剖畸形、定位困难以及老年患者的不配合，神经阻滞不全的发生率较高，据文献报告,阻滞不全的发生率高达21%-49%[7]，其中使用神经刺激器阻滞不全的发生率是10%-15%[8]。近年来，超声引导下神经阻滞逐渐应用于临床麻醉，其与传统的盲探法相比，成功率高，并发症少[9]，超声引导下行腋路臂丛神经阻滞的成功率为90%-97%[8]。超声技术作为神经阻滞的金标准后，需要进一步优化局部麻醉药物的剂量及浓度，张颖辉等[10]的研究发现0.4%超声引导下腋路臂丛神经阻滞的半数有效量(ED50)22.0 ml，有研究认为0.2%,0.33%与0.5%罗哌卡因40 ml用于腋路臂丛神经阻滞是安全的[11]。局麻药除了能够阻滞神经外，还具有一定的心脏毒性和神经毒性，局麻药的心脏毒性是安全用药的重要研究指标[5]，CKMB被认为是诊断心肌损伤的重要指标[12]，cTnI是仅存于心肌细胞中的特异性调节蛋白，是目前发现对心肌损伤特异性和敏感性的标志物之一[13-15]。

本研究在超声引导下行腋路臂丛神经阻滞时，分别采用了0.33%,0.4%,0.50%罗哌卡因，三组给予罗哌卡因的容量差异无统计学意义，随着罗哌卡因浓度的增加，剂量也随之增加，差异有统计学意义(P<0.05),与张微等[11]的研究相比，所用罗哌卡因的剂量相对减少。随着罗哌卡因浓度的增加，起效时间逐渐缩短、镇痛时间和功能恢复时间逐渐延长，任何两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，与王铁军等[16]的研究报道一致。同时表4显示随着罗哌卡因浓度的增加，阻滞效果逐渐完善，均能满足手术的需求，阻滞效果无统计学意义(P>0.05)，这说明0.33%-0.50%的罗哌卡因都可以用于超声引导下腋路臂丛神经的阻滞，与文四成等[17]的研究报道一致。另一方面，血液中罗哌卡因浓度与阻滞剂量成正相关，随着罗哌卡因剂量的增加，其血液浓度也增加，血清cTnI和CKMB也同时增加，任何两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。这可能与罗哌卡因抑制心肌细胞钠钾钙通透性呈浓度依赖性有关，与吕安祺[18]的研究结果一致，也可能与罗哌卡因对线粒体能量代谢的干扰作用有关[19-21]。

本研究中，从不同浓度罗哌卡因的起效时间、镇痛维持时间、阻滞效果、功能恢复时间及其心脏毒性几个方面综合考虑，0.33%罗哌卡因因其心脏毒性低，对于老年人建议使用0.33%罗哌卡因以减少其心脏毒性，降低不良反应的发生率，0.4%罗哌卡因相对心脏毒性较小，功能恢复时间较短，有助于临床医生对患者术后上肢运动功能及手术效果的评价，0.5%罗哌卡因因其起效时间快，对于青壮年可以使用0.5%罗哌卡因以提高手术间的转运率。

综上所述，超声引导下行腋路臂丛神经阻滞时，0.33%,0.4%,0.5%罗哌卡因均能满足手术需求，0.4%罗哌卡因起效时间较快，镇痛维持时间较长，功能恢复时间较短，心脏毒性较低，因此超声引导下行腋路臂丛神经阻滞时建议给予0.4%罗哌卡因。

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Comparison of cardiotoxicity between different concentrations of ropivacaine for brachial plexus block under the guidance of ultrasound

CHEN Huiqing1, GAO Dongyan2*,REN Weixia1

(1DepartmentofAnesthesiology，ShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China;2DepartmentofAnesthesiology，SecondAffiliatedHospitalofShanxiMedicalUniversityAnesthesiology;*Correspondingauthor,E-mail: 2377536619@qq.com)

ObjectiveTo compare the cardiotoxicity between different concentrations of ropivacaine applied to brachial plexus block under the guidance of ultrasound.MethodsSixty patients with ASAⅠ-Ⅱundergoing elective forearm or hand surgery were randomly divided into three groups:0.33% ropivacaine group，0.40% ropivacaine group，0.50% ropivacaine group.Axillary brachial plexus was blocked under the guidance of ultrasound, the onset time of analgesia, duration of analgesia, block effect, function recovery time and incidence of adverse reactions were recorded. Four milliliters blood samples were taken from veins of the patients for determining the serum cTnI and CK-MB before anesthesia and 24 h after drug injection.ResultsWith the increase of concentration of ropivacaine，the onset time became shorter,and the duration of analgesia and function recovery time became longer. The effects of brachial plexus block showed no statistically significant difference between the groups. No adverse reaction occurred in three goups. The cTnI, CK-MB levels increased at 24 h after drug injection. The cTnI,CK-MB levels increased with the increase of concentration of ropivacaine, and there was significant difference between the groups(P<0.05).ConclusionThe 0.33%-0.50% ropivacaine can meet the requirement of axillary brachial plexus block under the guidance of ultrasound, but the cardiotoxicity may increase in a concentration-dependent manner. Considering onset time of analgesia, duration of analgesia,function recovery time and cardiotoxicity, 0.4% ropivacaine may be recommended for ultrasound-guided brachial plexus block.

ropivacaine; ultrasound guide; brachial plexus block; cardiotoxicity

陈慧清，女，1990-08生，在读硕士，E-mail：1048603719@qq.com

2016-10-26

R614

A

1007-6611(2017)01-0065-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.01.015