疑似急性病毒性肌炎合并肝损害1例

张星星， 姜 虹(辽宁省人民医院消化内科，沈阳 006； 大连医科大学附属第一医院消化内科； 通讯作者，E-mail:doctorjh53534@6.com)

关键词： 急性病毒性肌炎； 肝损害； 肌肉疼痛

疑似急性病毒性肌炎合并肝损害1例

张星星1， 姜 虹2*(1辽宁省人民医院消化内科，沈阳 110016；2大连医科大学附属第一医院消化内科；*通讯作者，E-mail:doctorjh535342@126.com)

关键词： 急性病毒性肌炎； 肝损害； 肌肉疼痛

急性病毒性肌炎临床罕见，其主要临床特征是剧烈的肌肉疼痛并伴有发热，或有头痛、恶心、呕吐及皮疹等，实验室检测血清肌酸激酶显著升高。辽宁省人民医院收治疑似急性病毒性肌炎合并肝损害1例，现报告如下。

1 病例报告

患者，女性，49岁，因“反复发作性咳嗽伴喘息2月，加重3 d”于2015年4月3日入院。患者入院前2月无明显诱因出现反复发作的咳嗽，伴有喘息，多于夜间发生，可自行缓解，未行系统诊治，入院前3 d患者无明显诱因再次出现咳嗽伴喘息，咳少量黄白色痰，夜间不能平卧，来院就诊，以“支气管哮喘急性发作”收住院。平素体质良好，家中养宠物狗多年。入院查体：体温36.6 ℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压130/80 mmHg；急性病容，神清，语言清晰，双肺闻及散在干鸣音，心率92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常。入院后查血常规：WBC 9.56×109/L，中性粒细胞百分比61.34%，RBC 4.26×109/L，Hb 136 g/L，PLT 277×109/L；尿常规：白细胞14.38个/HP，红细胞5.18个/HP；便常规正常；肝功：转肽酶73.00 U/L，余正常；肾功、血糖、血脂、电解质、CRP、CEA、NSE、CA211、CK-MB、TNT、BNP、肺炎支原体抗体、结核抗体、肝炎病毒检测均正常；血气分析：pH 7.393，二氧化碳分压：37.2 mmHg，氧分压：74.3 mmHg；总IgE 100-200 IU/mL；吸入过敏原检测：狗上皮中度过敏；心电图及心脏超声均正常；肺功能：中度阻塞性通气功能障碍，残气/肺总量正常，弥散功能轻度降低；FEV1/FVC用药前42.3%，用药后49.22%；FEV1用药前43.5%，用药后56.6%；支气管舒张试验阳性。肺CT：双肺少量陈旧病变，似右侧胸腔积液。诊断为：①支气管哮喘急性发作；②低氧血症；③泌尿系感染；予以多索茶碱0.2 g/次，每日2次静点平喘、左克0.3 g/次，每日2次静点抗感染、溴己新祛痰等对症治疗。治疗后患者病情好转，喘息明显缓解，复查尿常规恢复正常。

但患者于2015年4月13日夜间出现发热，体温最高达39.0 ℃，并有头痛、咽痛及周身肌肉酸痛，且肌肉酸痛呈进行性加重至不能耐受，并伴有恶心呕吐及腹泻，查血常规：WBC 3.43×109/L，中性粒细胞百分比43.14%，RBC 3.73×109/L，Hb 120.00 g/L，PLT 250×109/L；尿常规：尿白细胞计数35.00/μl，尿红细胞计数31.60/μl，尿红细胞非均一型，尿潜血1(+)；肝功：AST 34.20 U/L，ALT 45.10 U/L，转肽酶69.00 U/L；肾功正常；考虑患者合并病毒感染，予热毒宁20 ml/次，每日2次静点抗病毒治疗。之后患者仍持续高热，体温最高达39.8 ℃，周身肌肉酸痛持续加重，时有恶心呕吐，且出现血白细胞降低，血小板降低、肌酶谱升高、D-二聚体升高，TnT、BNP正常，考虑患者上呼吸道病毒感染并病毒性肌炎可能性大，补充诊断：①病毒性肌炎可能性大；②肝功能损害。予以心电血氧监护，监测血常规、CRP、降钙素原、D-二聚体、LDH、AST、CK、肌红蛋白、肾功等(见表1)，治疗上予以甲强龙40 mg/次,每日1次静点控制病情，易善复456 mg及还原型谷胱甘肽1.8 g/次，每日1次静点保肝，磷酸肌酸钠1 g/次，每日1次静点营养心肌，治疗后症状逐渐好转。2015年4月30日复查AST 30.00 U/L， ALT 49.00 U/L，转肽酶134 U/L，CK 20.00 U/L，肾功正常，尿常规正常，患者病情平稳，予以出院，出院后继续口服保肝药治疗。门诊随访3个月，患者于出院1周后周身肌肉酸痛完全缓解，四肢肌力正常，出院3个月后生化指标恢复正常。

2 讨论

本例患者急性起病，有上呼吸道感染病史，主要症状表现为高热，肌肉痛呈进行性加重，同时伴有轻微的消化道症状，化验示血白细胞降低，血小板逐渐降低，肌酶谱升高，D-二聚体升高，考虑病毒性肌炎可能性大；但该患者未行肌电图及肌肉活检，且未能明确何种病毒感染所致，故不能确定诊断，但以上症状及辅助检查均提示病毒感染所致肌炎可能性大。该患者在医院起病，早期予以甲强龙冲击治疗，及时阻断了该病的进一步发展，预后良好。病毒性肌炎属于炎症性肌病的一类，炎症性肌病广义上包括多发性肌炎、皮肌炎、无肌病性皮肌炎、包涵体肌炎、嗜酸性筋膜炎、局灶性肌炎、肉芽肿性肌炎和感染性肌病，其中感染性肌病又包括病毒性肌炎、寄生虫性肌炎、细菌性肌炎、真菌性肌炎和支原体肌炎等[1]。本例患者尚未明确由何种病毒引起，有报道提及病毒性肌炎可由肠道病毒(柯萨奇病毒B组1-6型、A组1、4、6、10型，埃可病毒1、2、6、9型，轮状病毒等)，A型或B型流感病毒及副流感病毒1、3型[2]，疱疹病毒(水痘，单纯疱疹病毒，EB病毒，巨细胞病毒)等引起[3]，近年有研究提及HIV-1病毒、HTLV-1病毒、细小病毒B19也可致病毒性肌炎[4]。其发病机制尚未完全阐明，目前存在通过免疫机制或肌肉组织入侵病毒颗粒导致肌纤维损伤的假说[5]。一般流感病毒引起的肌炎往往多见于儿童和青少年，且病情较轻，预后良好[6]。急性病毒性肌炎病情严重时往往合并横纹肌溶解症，横纹肌溶解症一般有肌痛、肌无力、肌肉僵硬、水肿等，及高水平的磷酸肌酸激酶与肌红蛋白尿的存在[7]，需及时予以大剂量激素冲击治疗、人工辅助呼吸及血液净化治疗等。病毒性肌炎多需与多发性肌炎(PM)及皮肌炎(DM)鉴别诊断，PM及PM肌肉受累多表现为对称性四肢近端肌无力，约50%患者伴有肌痛或肌肉压痛，而本例患者并未出现肌无力[8]。本例患者肌酶升高前曾有高热，患者服用了洛索洛芬钠片，易使临床医师在排除了病毒性肝损伤后有药物性肝损伤的误诊，姚冬云等[9]曾报道了25例炎症性肌病误诊为药物性肝损伤的临床病例，Nathwani等[10]研究指出，AST和ALT等肌酶升高如果缺乏肝脏损伤的临床表现时应首先考虑肌肉损伤因素。急性病毒性肌炎可导致横纹肌溶解并多器官功能障碍，故其早期诊断和及时治疗显得尤为重要，及时的行炎症指标、肌电图、肌肉核磁共振、甚至肌肉活检等检查有助于病毒性肌炎早期诊断，以改善预后，减少误诊，降低死亡率[11]。

表1 患者血常规及生化指标变化情况

时间AST(U/L)ALT(U/L)GGT(U/L)CK(U/L)ALP(U/L)LDH(U/L)Mb(ng/ml)CRP(mg/L)D-二聚体(ng/ml)血常规(×109/L)WBCPLT4月13日34．2045．1069．00-76．00-22．01--9．06277．004月15日--------3545．703．4980．004月16日(激素治疗第1天)421．00498．00372．0049．00472．002250．0026．2538．003545．705．1245．004月17日(激素治疗第2天)471．00519．00378．0050．00495．003352．0021．1834．00>10000．006．4448．004月18日(激素治疗第3天)192．00373．00354．0031．00206．001489．00-22．005574．879．2862．004月20日177．00338．00303．0021．00196．00938．00-11．001465．766．95156．004月23日50．00159．00233．0020．00143．00644．00-6．00747．009．04385．004月27日30．0070．00172．0020．0097．00533．00--408．418．72464．004月30日30．0049．00134．0020．0086．00426．0020．255．00378．008．72395．00

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张星星，女，1990-10生，硕士，住院医师，E-mail：1174269829@qq.com

2016-10-10

R575

B

1007-6611(2017)01-0086-02

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.01.020