小剂量右美托咪定在无痛胃肠镜检查中的应用：前瞻性随机对照研究*

史成梅 徐 懋 孟灵梅 刘小靖

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100083)

·临床论著·

小剂量右美托咪定在无痛胃肠镜检查中的应用：前瞻性随机对照研究*

史成梅 徐 懋**孟灵梅①刘小靖①

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100083)

目的 探讨右美托咪定联合丙泊酚和舒芬太尼用于无痛胃肠镜检查的麻醉效果。 方法 2016年1～3 月选择ASAⅠ～Ⅱ级择期行无痛胃肠镜检查120 例，随机分为2 组(右美托咪定组和对照组) ，每组60 例。右美托咪定组术前给予右美托咪定0.3 μg /kg，由微量注射泵10 min 泵完，泵注完成后静脉注射舒芬太尼0.1 μg /kg，静脉缓慢推注丙泊酚1.5 mg/kg，待病人睫毛反射消失后，手术开始。对照组术前给予等体积生理盐水，其余同右美托咪定组。2 组病人术中静脉泵注丙泊酚，根据情况随时调整泵注速度，先进行胃镜检查，然后进行结肠镜检查，待结肠镜通过回盲瓣时停止丙泊酚的输入。记录术中应用丙泊酚总量，术中镇静镇痛效果，术中低血压、低血氧、体动，术后恶心呕吐、头晕、嗜睡等不良反应发生情况，术后腹痛情况，术后苏醒时间，离院时间。 结果 右美托咪定组丙泊酚用量明显少于对照组[(237.0±81.7)mg vs. (287.0±99.4)mg，t=3.010，P=0.003]，苏醒时间[(4.5±2.1)min vs. (7.8±2.3)min,t=-8.207，P=0.000]、离院时间[(37.1±11.1)min vs. (42.2±11.3)min，t=-2.494，P=0.014]均明显短于对照组；右美托咪定组术中镇静镇痛效果优于对照组(Z=-5.266，P=0.000)，术中低血氧、低血压、体动的发生率显著低于对照组[16.7%(10/60) vs. 31.7%(19/60)，χ2=3.683，P=0.055；0.7%(4/60) vs. 33.3%(20/60)，χ2=13.333，P=0.000；15.0%(9/60) vs. 35.0%(21/60)，χ2=6.400，P=0.011]，2组术后恶心呕吐、头晕等发生率无明显差异[13.3%(8/60) vs. 15.0%(9/60)，χ2=0.069，P=0.793；15.0%(9/60) vs. 13.3%(8/60)，χ2=0.069，P=0.793]。右美托咪定组术后腹痛评分中位数明显低于对照组[1(0，1)分 vs. 3(2，4)分，Z=-5.684，P=0.000]。 结论 小剂量0.3 μg/kg 右美托咪定可安全应用于无痛胃肠镜检查，能明显减少丙泊酚的用量，降低不良反应的发生，缓解术后腹痛。

右美托咪定； 丙泊酚； 舒芬太尼； 无痛胃肠镜

消化道内镜技术是消化道疾病诊疗中最常用、最可靠的方法，但也会给患者带来不同程度的痛苦及不适感。随着患者对医疗服务要求的不断提高，对消化内镜诊疗的舒适需求也日益增加。目前，我国已有很多单位开展镇静/麻醉下消化内镜操作，且有逐渐推广的趋势[1]。丙泊酚是近年来在胃肠镜检查中使用较多的一种镇静药物，起效快、清醒快，但单一使用丙泊酚时，常需要加大剂量，增加其对呼吸、循环的抑制作用[2]。右美托咪定(dexmedetomidine) 是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有剂量依赖性的镇静催眠作用，还具有镇痛、抑制交感活性，治疗剂量下不会引起心血管和呼吸并发症[3，4]。我们推测右美托咪定联合丙泊酚和舒芬太尼用于无痛胃肠镜检查的麻醉可减少丙泊酚、舒芬太尼用量，减少不良反应。本研究旨在观察小剂量右美托咪定(0.3 μg /kg)联合丙泊酚和舒芬太尼用于无痛胃肠镜的麻醉效果，为临床提供依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过北京大学第三医院伦理委员会批准[(2016)医伦审第(118-2)号]，患者知情同意。选择2016年1～3月主动要求接受无痛胃肠镜检查120例，年龄26～75 岁，体重45～90 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。使用JMTJFX软件将1～120数字随机分成2组，每组60 例，然后把标有1～120编号的卡片分别装进不透明信封中，患者按照进入研究的顺序抽取信封，按照卡片编号进行分组治疗: 右美托咪定组，术前微量注射泵输注小剂量右美托咪定0.3 (μg/kg)，输注时间10 min，然后输注舒芬太尼和泊酚；对照组，术前微量注射泵输注等体积的生理盐水，输注时间10 min，然后输注舒芬太尼和丙泊酚。2 组一般资料比较无统计学差异(P>0.05),有可比性，见表1。

病例选择标准：择期行无痛胃肠镜检查，ASA Ⅰ～Ⅱ级。术前无严重心肺系统疾病，肝、肾功能正常，无精神系统疾病。排除标准：有精神病史或长期应用精神类药物；有脑梗死、脑外伤病史；术前心、肺、肝、肾功能异常，特别是心动过缓和Ⅱ度以上房室传导阻滞。

组别年龄(岁)性别男女身高(cm)体重(kg)BMI检查时间(min)右美托咪定组(n=60)51.1±12.92931165.7±9.163.8±11.323.2±2.230.7±11.9对照组(n=60)52.3±11.92733164.4±9.564.5±13.823.8±2.832.1±11.7t(χ2)值t=-0.530χ2=0.134t=0.765t=-0.304t=1.305t=0.650P值0.5970.7140.4460.7620.1940.517

1.2 方法

术前禁食8 h、禁饮4 h。进入无痛胃肠镜准备间后常规开放静脉通路，进行血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼吸频率、脑电双频指数(bispectal index, BIS) 监测，鼻导管4 L/min 吸氧。右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号: 国药准字H20090251) 1 支200 μg。右美托咪定组术前给予右美托咪啶0.3 μg/kg，由微量注射泵10 min 泵完，泵注完成后,静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg，然后静脉推注丙泊酚,1.5 mg /kg，待病人睫毛反射消失后手术开始，术中BIS 值维持在55～64[5]。对照组术前给予等容积生理盐水，由微量注射泵10 min 泵完，其余同右美托咪定组。50 ml 注射器中药物配制及静脉泵注右美托咪定或生理盐水均另一麻醉医师完成，以确保不受人为因素干扰。2 组术中根据情况随时泵注丙泊酚，先进行胃镜检查，后进行结肠镜检查，待结肠镜进入回盲部，准备退出时停止丙泊酚的输入。术中若心率<50次/min，给予阿托品0.3～0.5 mg 静脉注射；若收缩压低于基础值的25%，给予麻黄碱5～15 mg 静脉注射；SpO2<90%时行托下颌手法，必要时放置口咽或鼻咽通气管，同时应增加吸氧流量或经麻醉面罩给予高浓度氧。必要时嘱内镜医师退出内镜，给予辅助或控制呼吸[1]。

1.3 观察指标

麻醉过程中监测心率、袖带血压、脉搏血氧饱和度、心电图及BIS，记录丙泊酚用量、苏醒时间(检查结束至睁眼能准确回答自己的姓名和年龄的时间)、离院时间(苏醒至满足离院标准的时间，离院标准参考中国消化内镜诊疗镇静/麻醉专家共识中的镇静/麻醉后离院评分量表[1])、术中镇静镇痛效果[6](分为优、良、差。优：术中表情安静，无明显肢体活动；良：面部表情稍有痛苦，术中有明显小幅度肢体活动，但不影响结肠镜检查操作；差：患者面部表情痛苦，术中大幅度的肢体活动且影响检查，需要追加麻醉药物)、术中及术后循环及呼吸抑制等不良反应的发生情况(严重心动过缓：<50次/min；低血压：平均动脉压≤基础值的25%[1]；低血氧：SpO2<90%)。术后采用数字疼痛评分法(numerical pain rating scale，NPRS) ，评价患者腹痛情况，0分表示无痛，10分表示最痛，0～3 分为轻度，4～6 分为中度，7～10分为重度[7]。

1.4 统计学分析

2 结果

右美托咪定组术中镇静镇痛效果优于对照组，见表2。右美托咪定组苏醒时间、离院时间明显短于对照组(P<0.05)，丙泊酚用量明显少于对照组(P<0.05)，见表3。术中低血压、低血氧、体动的发生率对照组明显高于右美托咪定组(P<0.05)，2组术后恶心呕吐、头晕、嗜睡等发生率无明显差异(P>0.05)，见表4。术后2组患者仅有轻度腹痛，但右美托咪定组疼痛评分显著低于对照组(P<0.05)，见表5。

表2 2组术中镇静镇痛效果比较

组别苏醒时间(min)丙泊酚用量(mg)离院时间(min)右美托咪定组(n=60)4.5±2.1237.0±81.737.1±11.1对照组(n=60)7.8±2.3287.0±99.442.2±11.3t值-8.2073.010-2.494P值0.0000.0030.014

表4 2组患者不良反应比较

表5 2组术后腹痛情况比较 分

*数据用[M(P25，P75)]表示

3 讨论

胃肠镜检查是临床上常用的诊疗方法，其诊断敏感性和准确性均较高。咽喉部神经分布丰富，胃镜通过时易引起患者恶心呕吐等不适，对于年老体弱者有可能诱发强烈的应激反应，引起剧烈的血流动力学波动。结肠镜检查过程中对肠道刺激性较强，患者极为痛苦。因此，临床上，无痛胃肠镜的需求日益强烈[1]。

无痛胃肠镜检查可使患者在安静、舒适、安全中完成检查，消除患者的恐惧，减少检查并发症。无痛胃肠镜检查多在门诊操作，患者完全苏醒后即可离院。无痛胃肠镜检查对药物选择提出很高的要求，既要求检查中能够充分镇静、镇痛，又要求检查后迅速苏醒。目前，有多种麻醉药物可供选择。丙泊酚是无痛内镜中常用的药物，优点是起效快、恢复时间短、可控性强、无蓄积，但单独用于无痛内镜时需要增加剂量才能够抑制应激反应和疼痛。随着药物剂量的增加，呼吸、循环抑制的风险也相应增加[7]。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物,为μ受体激动药,是目前芬太尼家族中镇痛作用最强的人工合成类阿片药，镇痛效价约为芬太尼5～10倍，与等效剂量的芬太尼相比，舒芬太尼具有更多优点,包括起效快、手术应激引起的血流动力学及激素水平变化小。另外，由于舒芬太尼的分布容积小，消除半衰期短和清除率高，术后抑制呼吸时间较短，安全性较高，目前广泛应用于无痛胃肠镜等门诊手术麻醉中[7～10]。虽然舒芬太尼对呼吸抑制影响较小，但当剂量增加，或者复合丙泊酚等药物使用时，呼吸抑制的风险显著增加[7，11]。因此，在无痛胃肠镜检查麻醉中，麻醉医生在保证麻醉效果的前提下，如何减少丙泊酚及舒芬太尼的用量，降低呼吸循环抑制的风险尤为关注。

右美托咪定是一种新型的相对高选择性的药物，具有镇静、镇痛、抗焦虑、催眠和交感神经阻滞作用，可产生“拟自然睡眠”样镇静[12],作为一种麻醉辅助用药，因其本身的镇静、镇痛作用可减少其他麻醉药的使用剂量从而减少麻醉药的副作用[13]。本研究采用右美托咪定联合丙泊酚和舒芬太尼，术前伍用右美托咪定能明显减少丙泊酚的用量，由于丙泊酚用量减少，患者术中呼吸循环抑制的发生率明显降低(P<0.05)，苏醒时间、离院时间明显缩短。无痛胃肠镜麻醉中，单独采用丙泊酚及舒芬太尼，术中循环波动较大，呼吸抑制发生率高，尤其是年老体弱者耐受性差，一旦减轻麻醉深度，患者又容易出现体动反应，影响手术操作，甚至引起胃肠穿孔等风险，威胁患者的安全，给麻醉管理增加风险。右美托咪定能减少丙泊酚用量，减少循环呼吸抑制发生率的同时，还能保证麻醉效果，术中镇静镇痛效果更佳，患者体动反应发生率明显降低。由于舒芬太尼的镇痛作用时间长，2组患者术后腹痛均为轻度，辅以右美托咪定后，患者的疼痛评分更低。由于右美托咪定的抗交感作用，输注速度过快时容易引起窦性心动过缓，提示麻醉医生务必加强对患者心血管系统的监护，积极防治并发症。对于窦性心动过缓、合并心脏传导阻滞的患者应慎用。

综上所述，小剂量0.3 μg /kg 的右美托咪定能安全应用于无痛胃肠镜检查，明显减少丙泊酚的用量，减少术中不良反应的发生，缩短患者苏醒及离院时间。

1 中华医学会麻醉学分会，中华医学会消化内镜学分会.中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识.临床麻醉学杂志,2014,30(9):920-927.

2 曾雪云,徐天生,徐建光,等.右美托咪定复合丙泊酚用于无痛纤维结肠镜检查的临床疗效及安全性评价.中国临床药理学杂志,2015,31(10):796-798.

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4 孙 晶,李元涛,黄晓雷,等.右美托咪定在宫腔镜手术静脉麻醉中的应用.中国微创外科杂志,2013,13(5):425-428.

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7 侯守林,张 燕,李 滔,等.老年患者无痛胃镜检查的不良反应及处理.临床麻醉学杂志,2009,25(9):826-827.

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12 Cheung CW，Ng K，Liu J，et al． Analgesic and sedative effects of intranasal dexmedetomidine in third molar surgery under local anaesthesia. Br J Anaesth,2011,107(3):430-437.

13 Chen J, Yan J, Han X. Dexmedetomidine may benefit cognitive function after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients. Exp Ther Med, 2013，5(2):489-494.

(修回日期：2016-08-08)

(责任编辑：李贺琼)

Effects of Low Dose of Dexmedetomidine on Painless Gastroscopy and Colonoscopy:a Prospective Randomized Controlled Study

ShiChengmei*,XuMao*,MengLingmei,etal.

*DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

XuMao,E-mail:anae@163.com

Objective To observe the anesthesia effects of dexmedetomidine combined with propofol and sufentanil in painless gastroscopy and colonoscopy. Methods From January to March 2016, 120 patients with ASA Ⅰ-Ⅱ undergoing elective painless gastroscopy and colonoscopy were randomly divided into 2 groups: dexmedetomidine group and control group. Each group consisted of 60 patients. In the dexmedetomidine group, dexmedetomidine of 0.3 μg/kg was given intravenously by micro-pump within 10 minutes preoperatively. After that, sufentanil of 0.1 μg/kg was injected intravenously, and propofol of 1.5 mg/kg was given. When eyelash reflexes disappeared, the operation began. While in the control group, normal saline of the same volume was given intravenously by micro-pump within 10 minutes instead of dexmedetomidine before operation. In both groups, propofol was continuously infused according to the patients’ condition. The total volume of propofol and effect of sedation and analgesia was recorded. The side effects such as hypoxemia, hypotension, body movement, severe sinus bradycardia, nausea and vomiting, dizzy and drowsiness, were recorded. The degree of postoperative abdominal pain, recovery time and discharge time were recorded. Results The required propofol in the dexmedetomidine group was significantly less than that in the control group [(237.0±81.7) mg vs. (287.0±99.4) mg,t=3.010,P=0.003]. The time of recovery and discharge in the dexmedetomidine group was shorter than that in the control group [(4.5±2.1) min vs. (7.8±2.3) min,t=-8.207,P=0.000; (37.1±11.1) min vs. (42.2±11.3) min,t=-2.494,P=0.014]. The anesthesia effect was better in the dexmedetomidine group than that in the control group (Z=-5.266,P=0.000). The rates of hypoxemia, hypotension, and body movement were lower in the dexmedetomidine group than that in the control group [16.7% (10/60) vs. 31.7% (19/60),χ2=3.683,P=0.055; 0.7% (4/60) vs. 33.3% (20/60),χ2=13.333,P=0.000; 15.0% (9/60) vs. 35.0% (21/60),χ2=6.400,P=0.011]. There was no significant difference in rates of nausea and vomiting and dizzy between the two groups [13.3% (8/60) vs. 15.0% (9/60),χ2=0.069,P=0.793; 15.0% (9/60) vs. 13.3% (8/60),χ2=0.069,P=0.793]. The median scores of postoperative abdominal pain were less in the dexmedetomidine group than that in the control group [1 (0，1) points vs. 3 (2，4) points,Z=-5.684,P=0.000]. Conclusions Low dose of dexmedetomidine (0.3 μg/kg) could be used safely in painless gastroscopy and colonoscopy, and can reduce the amount of propofol. It can also decrease postoperative adverse effects and relieve patents’ postoperative abdominal pain．

Dexmedetomidine; Propofol; Sufentanil; Painless gastroscopy and colonoscopy

北京大学第三医院临床重点项目青年项目(项目编号：BYSY2014019)

A

1009-6604(2017)02-0117-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.006

2016-02-02)

**通讯作者，E-mail:anae@163.com

①消化内科