电视胸腔镜3D与2D模式下食管癌胸部手术的比较*

耿国军 于修义 田津泽 米彦军 李 宁 刘鸿鸣 姜 杰

(厦门大学附属第一医院胸外科，厦门 361003)

·临床论著·

电视胸腔镜3D与2D模式下食管癌胸部手术的比较*

耿国军 于修义 田津泽①米彦军 李 宁 刘鸿鸣 姜 杰**

(厦门大学附属第一医院胸外科，厦门 361003)

目的 探讨电视胸腔镜3D模式与2D模式食管癌胸部手术的优缺点。 方法 2013年7月～2015年5月我科53例食管癌采用3D-VATS(3D组)，51例采用2D-VATS(2D组)，比较手术时间、出血量、淋巴结清扫数目、术后24 h引流量、总引流量、胸腔闭式引流管带管时间及术后并发症发生情况。 结果 104食管癌均在胸腔镜下完成胸部手术。3D组手术时间(63.4±3.3)min，明显短于2D组(71.7±5.1)min(t=-9.891，P=0.000)；出血量(53.1±5.5)ml，明显少于2D组(66.9±9.4)ml(t=-9.180，P=0.000)；淋巴结清扫数目(14.8±2.9)枚，明显多于2D组(13.1±2.0)枚(t=3.467，P=0.000)。3D组术后24 h引流量(196.2±34.2)ml，与2D组(205.0±32.4)ml差异无统计学意义(t=-1.346，P=0.181)；总引流量(579.2±59.4 )ml，与 2D组(599.8±56.5) ml差异无统计学意义(t=-1.811，P=0.073)；胸腔闭式引流管带管时间(4.7±0.6)d，与2D组(5.1±1.4)d差异无统计学意义(t=-1.906，P=0.059)；2组术后心率失常、肺部感染、吻合口漏、喉返神经损伤发生率无统计学差异(P>0.05)。2组1年生存率无统计学差异(log-rankχ2=0.435，P=0.510)。 结论 电视胸腔镜3D模式下食管癌胸部手在手术时间、出血量、淋巴结清扫数目较2D模式下有一定的优势，在24 h引流量、总引流量、胸腔带管时间和术后并发症上无明显差异。

食管癌； 电视胸腔镜手术； 3D电视胸腔镜

食管癌作为常见的一种消化道恶性肿瘤，发病率占全部恶性肿瘤的第 8 位，死亡率排名第 7位[1～3]。中国恶性肿瘤统计分析结果显示：食管癌死亡率为 17.2/10万,占全部肿瘤死因的第4位[2]。随着手术和麻醉技术的发展，传统手术的风险得到很大程度地降低，但并发症发生率仍高达70%～80%，手术病死率4%～7%[4，5]。如何降低食管癌术后并发症发生率和病死率成为胸外科医生努力的方向，电视胸腔镜手术(video assisted thoracoscopic surgery,VATS)治疗食管癌2D到3D模式的发展有效地验证了这一手术方法上的改进。本文回顾性比较我科2013年 7 月～2015年5月胸腔镜3D与2D模式下食管癌胸部手术，旨在探讨电视胸腔镜3D模式食管癌胸部手术的优点。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2013年7月～2015 年5月我科对213例食管癌施行VATS。剔除以下病例：术前曾行放化疗；既往有胸部手术史或其他恶性肿瘤病史；因广泛胸膜粘连、肿瘤外侵等无法行腔镜操作；参与手术人员改变；术中中转开胸；术中输血、术中胸导管损伤者。最终104例单发胸段食管癌入组。根据病人及家属意愿选择3D或2D手术，其中53例3D手术，51例行2D手术，2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：均行胃镜、病理检查，颈部、胸部、中上腹部增强CT，必要时行骨扫描、PET-CT等检查未发现肿瘤明显外侵及远处转移；美国癌症联合会(AJCC)2009 版[6]胸段食管癌cTNM分期在Ⅲa期以下者。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 设备 采用德国Storz-3D胸腔镜系统和德国Storz-2D胸腔镜系统。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 3D组 采用复合麻醉，双腔气管插管，胸膜腔正压通气。术者佩戴3D眼镜，左侧45°俯卧位，取右侧腋中线4、7肋间，肩胛下线6、8肋间4个孔[7～9]，分别为观察孔和操作孔。进入胸腔进行探查，自奇静脉弓上进行游离食管，清扫右喉返神经旁淋巴结，分离结扎切断奇静脉弓，沿奇静脉弓下游离食管至食管裂孔处，清扫食管下段旁、隆突下、气管和支气管旁淋巴结，最后清扫左喉返神经旁淋巴结，保护好胸导管，避免损伤。温蒸馏水50 ml注入食管床，检查气管有无漏气，吸痰张肺，探查无明显漏气及活动出血后，于观察孔留置28号引流管1根，清点纱布器械无误后，关闭胸腔各操作孔，胸部结束手术[10]。随后患者翻身为平卧位，颈部、腹部2组人员同时手术：腹腔组行腹腔镜辅助小切口下行胃游离、解剖及淋巴结清扫，切除食管肿瘤，并做成管状胃，送至颈部；颈部组游离颈部食管并清扫淋巴结，行食管胃吻合器端侧吻合，结束手术。患者送复苏室观察，清醒后生命征平稳返回病房，并按照临床路径常规给予预防感染、止血、营养等处理。

1.2.2.2 2D组 术者无须佩戴3D偏振眼睛，无须应用3D电视屏幕，在一般显示器上即可完成手术，具体手术步骤与3D组步骤一致。

1.3 随访

主要采用门诊和电话2种方式随访，患者出院后第1周、第1个月各电话随访1次，以后每3个月进行门诊随访，从第2年开始每半年门诊结合电话随访1次。

2 结果

2组顺利完成手术，术中均未发生并发症。3D组手术时间、出血量、淋巴结清扫数目均优于2D组(P<0.05)，2组术后24 h引流量、总引流量、胸腔闭式引流带管时间差异无统计学意义(P>0.05)，2组并发症发生率无统计学差异，见表2、3。21例心律失常快速心房纤颤者，给予西地兰0.4 mg静脉注射或盐酸胺碘酮(可达龙)等药物治疗，均完全康复。5例肺部感染通过药敏实验，给予敏感抗生素治疗，感染症状均得到控制，最后好转。5例吻合口漏采取禁饮食、鼻饲营养、肠外营养等方式处理，1～2个月后漏口均愈合。术后声音嘶哑喉返神经损伤6例，给予神经营养药物维生素B12、声音锻炼等治疗，所有患者均在3个月内恢复正常。3D组术后病理：鳞癌51例，腺癌2例，淋巴结转移43例；2D组术后病理：鳞癌48例，腺癌3例，淋巴结转移45例。随访1～3年，3D组7例失访，随访率86.8%(46/53)，2D组9例失访，随访率82.4%(42/51)，2组1年生存率无统计学差异(log-rankχ2=0.435，P=0.510)，Kaplan-Meier生存曲线见图1。

组别手术时间(min)出血量(ml)术后24h引流量(ml)总引流量(ml)带管时间(ml)淋巴结清扫数目(枚)3D组(n=53)63.4±3.353.1±5.5196.2±34.2579.2±59.44.7±0.614.8±2.92D组(n=51)71.7±5.166.9±9.4205.0±32.4599.8±56.55.1±1.413.1±2.0t值-9.891-9.180-1.346-1.811-1.9063.467P值0.0000.0000.1810.0730.0590.000

表3 2组术后并发症比较

图1 2组术后Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

VATS 食管癌切除术主要优点有：视野开阔、手术时间短，术中出血少、创伤小、术后引流量少、疼痛减轻、恢复快，手术适应证较开放手术扩大[11～14]。

本研究3D组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目均较2D组有明显优势(P<0.05)，可能与3D的三维视野、高清立体成像和10倍的放大视觉有关。3D模式下淋巴结清扫的优势来自于仿真的三维视野，高清立体的成像，10倍的放大视觉(2D模式下放大4倍)使组织解剖层次较为清晰，与周围组织、器官的暴露更充分，有利于淋巴结清扫的完整性与安全性。尤其是在进行左、右喉返神经旁淋巴结和隆突旁淋巴结的清扫过程中，优势更明显[15]。Tanagho等[16]研究显示胸腔镜2D模式下食管癌切除喉返神经损伤率高达17.1%，3D模式下三维立体的成像效果，术者更容易辨别解剖结构，进行精准操作，特别在游离食管时，更容易辨别胸导管、喉返神经、气管膜部等结构，不易造成误伤，减少术后声带麻痹、气管损伤等并发症[17]。本研究3D组喉返神经损伤发生率3.8%(2/53)，2D组 7.8%(4/51)，无统计学差异(χ2=0.220，P=0.639)。

3D手术系统还是存在一定的局限性：所有参与手术的人员都必须佩带3D眼镜，视觉适应需要一定的时间，有待改进为裸眼3D画面；3D胸腔镜受镜头限制，视野的范围受到限制；播放系统需要专用3D设备，不方便学习和交流[18]。

综上所述，3D电视胸腔镜相对于2D电视胸腔镜手术切除胸段食管、清扫淋巴结方面，是技术的又一进步，更加符合人体视觉直观的理念，是胸外科诊疗技术的又一选择[19]，操作者的三维视野，立体高清的成像，动作精准的操作，使患者创伤更小、恢复更快，对患者的围手术期损伤更轻，有助于改善患者的预后，该技术属于新开展项目，选择病例标准有一定的局限性，随着更多病例的积累，优缺点将会进一步得到论证。

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15 Buchs NC, Volonte F, Pugin F, et al. Three-dimensional laparoscopy: a step toward advanced surgical navigation. Surg Endosc,2013,27(2):692-693.

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(修回日期：2016-12-19)

(责任编辑：李贺琼)

Video-assisted Thoracoscope Thoracic operation of Esophagectomy for Esophageal Carcinoma: Comparative Analysis Between 3D and 2D Mode

GengGuojun*,YuXiuyi*,TianJinze，etal.

*DepartmentofThoracicSurgery,FirstHospitalAffiliatedtoXiamenUniversity,Xiamen361003,China

JiangJie,E-mail:jiangjie06@126.com

Objective To study the advantages and disadvantages of 3D and 2D mode in the video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for esophageal carcinoma. Methods A retrospective analysis was made on 104 cases of esophageal cancer between July 2013 and May 2015 in our hospital. The patients were divided into either 3D-VATS group (53 cases) or 2D-VATS group (51 cases). The operation time, intraoperative bleeding, lymph node resected, drainage volume by the first 24 hours, total drainage volume, chest tube indwelling time and postoperative complications were compared between the two groups. Results All the 104 patients with esophageal cancer underwent chest surgery successfully. The surgery time was shorter in the 3D-VATS group (63.4±3.3 min) than that in the 2D-VATS group (71.7±5.1 min), with statistical significance (t=-9.891,P=0.000). The intraoperative bleeding was less in the 3D-VATS group (53.1±5.5 ml) than that in the 2D-VATS group (66.9±9.4 ml), with statistical significance (t=-9.180,P=0.000). The lymph nodes resected were more in the 3D-VATS group (14.8±2.9) than in that the 2D-VATS group (13.1±2.0), with statistical significance (t=3.467,P=0.000). The drainage volume by the first 24 hours was less in the 3D-VATS group (196.2±34.2 ml) than that in the 2D-VATS group (205.0±32.4 ml), without statistical difference (t=-1.346,P=0.181). The total drainage volume was less in the 3D-VATS group (579.2±59.4 ml) than that in the 2D-VATS group (599.8±56.5 ml), without statistical difference (t=-1.811,P=0.073). The chest tube indwelling time was less in the 3D-VATS group (4.7±0.6 d) than that in the 2D-VATS group (5.1±1.4 d), without statistical difference (t=-1.906,P=0.059). The postoperative complications, such as arrhythmia, pulmonary infection, anastomotic leakage, or recurrent laryngeal nerve injury, had no obvious difference between the two groups (P>0.05). No significant difference was found in the 1-year survival rate between the two groups (log-rankχ2=0.435,P=0.510). Conclusions Video-assisted thoracoscope thoracic operation of esophagectomy under 3D mode has certain advantages than 2D mode in operation time, intraoperative bleeding, and lymph node resected. While no obvious differences were found in the drainage volume by 24 hours, total drainage volume, chest tube indwelling time and postoperative complications.

Esophageal carcinoma; Video-assisted thoracoscopic surgery; 3D thoracoscope

福建省自然科学基金科技项目(项目编号：2015J01546)；福建省自然科学基金重点项目(项目编号：2014D020)；福建省自然科学基金科技项目(项目编号：2016J01636)；厦门市科技局项目(项目编号：3502Z20150913)

A

1009-6604(2017)02-0108-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.004

2016-12-03)

**通讯作者，E-mail：jiangjie06@126.com

①手术室