荧光素钠在脑胶质瘤手术中的定位应用

杨 松 唐万忠 何裕超 付宪华 周 晶 祁子欣

1)江苏宿迁市第一人民医院神经外科 宿迁 223800 2)青岛大学医学院附属医院 青岛 266100

荧光素钠在脑胶质瘤手术中的定位应用

杨 松1)唐万忠2)何裕超1)付宪华1)周 晶1)祁子欣1)

1)江苏宿迁市第一人民医院神经外科 宿迁 223800 2)青岛大学医学院附属医院 青岛 266100

目的 回顾性研究荧光素钠在脑胶质瘤手术中的定位应用。方法 将16例脑胶质瘤患者随机分为对照组与荧光组，荧光组术中应用荧光素钠定位，2组术后进行肿瘤切除率对比，术后3个月按照Karnofsky量表进行对比，术后6个月复查MRI了解肿瘤复发情况。结果 对照组肿瘤全切2例，次全切6例；荧光组肿瘤全切7例，次全切1例。术后3个月按照Karnofsky量表(KPS)评分：对照组有效率12.5%，荧光组有效率50%；16例患者术后随访6个月，行MRI复查，对照组肿瘤复发2例，荧光组未发现肿瘤复发。结论 应用荧光素钠作为胶质瘤术中的荧光指导，术中可以实时、直观地判断肿瘤边界，有助于缩短手术时间，提高肿瘤全切率，且经济、方便，为后期综合治疗提供基础，延长患者的生存时间。

胶质瘤；荧光素钠；定位；手术

神经胶质瘤是最常见的恶性肿瘤，在中枢神经系统(CNS)中年发病率约为6.4/100 000[1]，国内报告占颅内肿瘤的35.26%～60.96%(平均44.69%)[2]。目前，胶质瘤的治疗一般采用综合治疗，但手术依旧是治疗过程中关键且主要的治疗手段。因胶质瘤具有侵袭性生长的生物学特性，其边界与正常脑组织不清，给手术带来很大难度。而有学者研究脑胶质瘤复发病例的影像学得出，大部分的复发灶位于原发灶2 cm以内(75%以上)，远处复发少见，占1%～5%[3]，所以，对胶质瘤尽量全切可避免肿瘤复发，而如何做到全切，术中对肿瘤边界的判断是关键。本文收集16例脑胶质瘤患者，其中8例采用荧光技术，采用荧光技术患者术中较直观地提示了胶质瘤的边界，提高了手术的全切率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014-08—2015-09收治胶质瘤患者16例，按简单随机法分为荧光组(n=8)和对照组(n=8)，男10例，女6例；年龄36～62岁，平均44.8岁。术前颅脑CT以及MRI检查均诊断为脑胶质瘤。肿瘤部位：位于额叶3例，颞叶4例，额顶叶9例。临床表现：术前有癫痫症状3例，16例患者均有颅内高压(头痛、恶心、呕吐)症状，颅高压合并肢体运动障碍5例。术前均同患者本人或家属交流，告知手术的风险性，以及术中使用荧光素钠的必要性及风险，并签署荧光素钠使用志愿书。2组性别、年龄、GCS评分等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 16例患者颅脑CT及MRI检查均诊断为脑胶质瘤，对照组依据术前阅片定位，常规显微手术切除肿瘤，荧光组术前行荧光素钠过敏试验，荧光素钠 0.05 mL皮下注射。观察无过敏反应后准备静脉给药。开颅前2 h静推(静脉给药前用量建议10 mg/kg)[4]，术中荧光显微镜切除肿瘤，术中见肿瘤明显染色，呈黄绿色，由肿瘤中心部最深，向外逐渐呈浅黄色，与正常脑组织边界清晰，正常脑组织不染色，切除染色区肿瘤并送检(图1)。术中尽量避免出血，以免荧光素钠将正常脑组织区域染色。

1.3 16例患者术后均复查颅脑MRI与术前对比 观察肿瘤切除程度(图2)，所有患者术后给予补液、抗感染、抗癫痫及降颅压治疗，术后3个月按照Karnofsky量表(KPS)评分评定疗效。

图1 术中肿瘤切除前后荧光对比A肿瘤切除前；B肿瘤切除后

图2 术前术后MRI对比 C术前MRI；D术后MRI

2 结果

对照组平均手术时间4.5 h，荧光组平均手术时间3.5 h。16例患者术后高颅压症状均明显改善，肢体障碍患者症状缓解。术后复查生化指标，肝肾功能及血、尿均无异常变化。术后3 d内复查颅脑MRI，检查肿瘤手术情况：对照组中肿瘤全切2例，次全切6例，荧光组肿瘤全切除7例，次全切除1例。所有患者病理学检查：星形细胞瘤(WHO Ⅱ级)6例，间变性星形细胞瘤(WHOⅢ级)8例，胶质母细胞瘤(WHOⅣ级)2例。术后3个月按照Karnofsky量表(KPS)评分。见表1。对照组有效率12.5%，荧光组有效率50%，荧光组有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。16例患者术后随访6个月行MRI复查，对照组肿瘤复发2例，荧光组未发现肿瘤复发。

表1 2组治疗后KPS评分比较 (n)

3 讨论

胶质瘤的治疗目前仍是难题，因其有浸润性生长的特性，胶质瘤预后不甚理想[5]，手术治疗+术后综合治疗是目前常用治疗方法，而外科手术切除是脑胶质瘤综合治疗策略中最为关键的第一步。Wirtz等[6]报告，脑胶质瘤全切除率与手术后复发时间和生存期密切相关。完整的切除肿瘤有助于延长患者的生存期。

目前脑胶质瘤术中定位主要方法有：(1)常规神经导航；(2)功能神经导航；(3)术中诱发电位监测；(4)术中实时影像神经导航；(5)脑胶质瘤浸润边界的影像学定量分析等[7]。但对脑胶质瘤术中实时边界区别都不甚理想。如何在术中实时、清晰显示胶质瘤边界一直困扰临床医生，国外学者研究用5-氨基乙酰丙酸(5-aminolevulinic acid，5-ALA)作为脑胶质瘤术中荧光引导，术中辨别肿瘤边界，研究认为其能够在术中较为明显地提供肿瘤与正常脑组织边界，从而提高肿瘤的全切率。术后随访患者预后较采用传统手术方法切除的患者预后有较大的优势[8]。但遗憾的是，目前在国内尚无5-ALA药物，而且5-ALA药物在术中的应用较繁琐，故笔者采用荧光素钠作为术中荧光指导。荧光素钠(fluorescein sodium，FLs)是一种小分子有机盐(相对分子量376)，激发波峰494 nm，发射波峰52l nm[9]，具有荧光特性，是一种化合物染料。荧光素钠在pH为8的时候荧光最强。临床上常用其诊断角膜损伤、溃疡和异物；术中显示胆囊和胆管；眼底血管造影和循环时间测定。荧光素钠安全、性质稳定，静脉注射后60%～80%的荧光素钠在血液中与血清白蛋白结合，其余为游离荧光素，可发生强烈的荧光[10]。通常情况下，荧光素钠无法透过血脑屏障(blood brain barrier，BBB)，不会进入正常脑组织。但在脑转移瘤和脑胶质瘤时，血脑屏障失去了原有的功能，血管内皮细胞的紧密连接超微结构被破坏，通透性增强，荧光素钠便可透过血脑屏障进入肿瘤组织，并在肿瘤内部蓄积，波长在560 nm的光很容易观察到。有术者研究手术过程中打开硬脑膜后再静脉给予荧光素钠，病灶染色均可维持至肿瘤切除后(肿瘤切除时间0.5～2 h，平均1.2 h)[11]。笔者在临床实践发现术中给予荧光素钠往往染色不理想，出现血管内荧光素钠浓度较高，术中常染色肿瘤周边正常脑组织等情况。而术前2 h静脉给予荧光素钠较为理想，术中荧光显示较好，肿瘤染色稳定，而且肿瘤边界较为清晰，有利于荧光剂从血管内清除，使其仅留存于肿瘤组织内。本文对照组肿瘤全切2例(25%)，平均手术时间4.5 h，荧光组均术前2 h给药，术中肿瘤染色良好，边界清晰，肿瘤全切7例(87.5%)，平均手术时间3.5 h，为术者提供了实时、安全的术区显示，大大缩短手术时间，提高了肿瘤全切率。

综上所述，应用荧光素钠作为胶质瘤术中的荧光指导，术中可以实时、直观地判断肿瘤边界，且经济、方便，有助于缩短手术时间，提高肿瘤全切率，为后期综合治疗提供基础，延长患者的生存时间。本组病例较少，随访时间较短，对于荧光素钠的用量、给药时间、提高特异性等还有待继续研究。

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(收稿2016-06-06)

The positioning application of fluorescein sodium to glioma surgery

YangSong*，TangWanzhong，HeYuchao，FuXianhua，ZhouJing，QiZixin

*DepartmentofNeurosurgery，theFirstPeople’sHospitalofSuqianCity，Suqian223800，China

Objective To retrospectively study the positioning application of fluorescein sodium to glioma operation.Methods sixteen cases with brain glioma patients were randomly divided into control group and fluorescein group which carried out fluorescein sodium to locate during operation.Tumor resection rate，Karnofsky scale three months after operation and brain MRI examination six months after operation were performed.Results Two cases received total tumor resection and six cases received subtotal tumor resection in the control group.Seven cases were treated by total tumor resection and one cases by subtotal tumor resection in the fluorescein group.Karnofsky scale showed that the effective rate of control group was 12.5% and that of fluorescein group was 50%.Brain MRI reexamination during following-up indicated that two cases had tumor recurrence in the control group but no one in the fluorescein group.Conclusion Applying fluorescein sodium which may be regarded as a guideline to glioma operation can judge the tumors’ edge directly in sight，so it is helpful to shorten operation time and raise the total resection rate by a economic and convenient way.

Glioma；Fluorescein sodium；Positioning；Surgery

R605

A

1673-5110(2017)02-0015-03