17例颅内血管外皮细胞瘤临床分析

柏建兵 王建祯(通讯作者)

安徽医科大学武警总医院临床学院 北京 100039

17例颅内血管外皮细胞瘤临床分析

柏建兵 王建祯(通讯作者)

安徽医科大学武警总医院临床学院 北京 100039

目的 评估颅内血管外皮细胞瘤(HPC)全切除和辅助放疗的效果。方法 通过对2006-01—2014-12我院17例颅内HPC病例回顾性研究，分析其临床表现、病理学特征、影像学表现、治疗效果和随访结果。结果 患者确诊年龄在19～71(46.2±9.3)岁，男12例(70.6%)，女5例(29.4%)。大部分肿瘤位于矢状窦旁和大脑镰旁。17例均行开颅手术，其中全切10例(58.8%)，近全切7例(41.2%)，12例(70.1%)接受术后辅助放疗。术后随访12～106(69.18±5.72)个月。局部复发率41.2%(6/17)，无远处转移。结论 对于初次手术患者，要尽量做到全切肿瘤，术后辅助放疗能降低血管外皮瘤局部复发率。

血管外皮瘤；辅助放疗；病理学；预后

颅内血管外皮细胞瘤(HPC)最早由Begg 和 Garret提出[1]，属于间叶组织来源的恶性肿瘤(WHOⅡ～Ⅲ级)，该病发病率低，占所有颅内肿瘤的0.5%～1%，可发生于任何年龄及部位。因其生长缓慢，常无明显的症状和体征，因此不易被及时发现，临床误诊率较高。HPC具有很强的侵袭性，10%～20% 的患者在初次诊断时已发生远处转移。尽管局部复发和远处转移率很高，目前临床上对于该病无较好的治疗策略。本文回顾性分析了11例HPC患者的特点、治疗策略和临床经验，特别是肿瘤切除和辅助放疗的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者男12例(70.6%)和女5例(29.4%)。初次诊断时年龄19～71(46.2±9.3)岁，无其他肿瘤疾病史。术中操作无意外及因意外导致死亡病例，最常见的症状是头痛，3例因肿瘤在枕叶出现视野缺损。肿瘤起源于矢状窦旁8例(47.1%)，大脑镰旁6例(35.3%)，蝶骨嵴2例(11.8%)，桥小脑角1例(5.9%)。

1.2 影像学检查 17例患者术前均行增强CT扫描显示，高密度均匀或不均匀增强病变，无钙化，5例CT增强扫描提示颅骨骨溶解，但无骨质增生(图1)，3例CT扫描发现肿瘤出血(图2)。17例患者均行增强MR检查示，T1WI 多呈等或等、低混杂信号，T2WI多呈等或等、高混杂信号，肿瘤形态可呈分叶状，或瘤周有“蘑菇样”的小结节，瘤组织内有丰富的血管流空信号和血窦样结构，但多数HPC无脑膜强化征象或硬脑膜尾征，且以窄基底附着硬脑膜或肿瘤与硬脑膜夹角为锐角，无脑膜尾征，无颅骨增生和钙化。6例患者因T2加权像显示血管流空信号而行DSA检查，DSA显像可见瘤内血管十分丰富，排列紊乱，粗细不均，有的为血管团样，可有颈外动脉参与供血及静脉期染色，部分肿瘤中央有乏血管的透光区。

图1 颅内血管外皮瘤侵蚀右侧枕骨

图2 血管外皮瘤伴出血CT表现

1.3 治疗方法

1.3.1 术前栓塞：1例患者实施术前栓塞。术前1 d，对左侧颈内动脉MCA段进行栓塞，栓塞造影显示肿瘤血供明显减少。栓塞后立即行MR血管扫描未见急性梗死或静脉淤血，栓塞后患者未出现神经功能恶化。

1.3.2 手术：气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾。根据肿瘤部位、血管神经关系及与邻近骨性结构和决定手术方式。8例大脑镰旁及6例矢状窦旁病变根据肿瘤部位行跨中线皮瓣切口，2例蝶骨嵴病变采取翼点入路切口，1例CPA区病变行经乙状窦后入路切口，所有手术均在显微镜下操作。铣刀成形骨瓣，悬吊硬膜，显微镜下弧形放射状剪开硬脑膜，悬吊硬膜，自动拉钩牵拉周围脑组织，暴露肿瘤。首先离断肿瘤基底，切断供血动脉，分离肿瘤边界，如肿瘤分离困难，先行肿瘤包膜内切除，再沿肿瘤边界进行分离。其中10例全切除(58.8%)，7例大部切除(41.2%)，术中出血量300～1 200(734.5±97.5)mL。其中，术前行栓塞患者出血量最少，为300 mL。

1.3.3 放射治疗：17例患者中12例行术后放射治疗，3例因高龄拒绝放疗，另2例因术后误诊未及时放疗。照射剂量为45～59(51.70±4.47)Gy。

1.3.4 免疫组织化学检查：术后所有病例均进行免疫组织化学检查，包括EMA、S-100、CD34和Ki-67的增殖系数。随访12～106(69.18)个月。

表1 17例颅内血管外皮细胞瘤患者的临床与病理资料

2 结果

2.1 治疗结果 全组病例均随访截止2015-05，随访率100%，随访12～106(69.18±5.72)个月。截止随访期死亡4例。本组病例中位生存期 60个月，术后1、3、5 a生存率分别为100%、90.1%、81.2%(图3)。7例患者(41.2%)术后出现局部复发，其中全切组3例(3/10)，近全切组4例(4/7)，接受辅助放疗组4例(4/12)，未接受辅助放疗组3例(3/5)。全切组术后无复发中位生存期为76个月，近全切组术后无复发中位生存期为54个月(图4)，全切组与近全切组术后中位生存期差异有统计学意义(P=0.012)。辅助放疗组术后中位生存期为60个月，未行辅助放疗组术后无复发生存期为55个月(图5)，辅助化疗组与未行辅助化疗组无复发生存期差异无统计学意义(P=0.849)。放疗组局部复发率(4/12)较未放疗组局部复发率低(3/5)(P=0.032)，总体局部复发率41.2%。根据临床随访和全身PET-CT扫描，目前无远处转移病例。

2.2 病理结果 17例病例中8例病理结果诊断为WHO Ⅱ级(47.1%)，9例为WHO Ⅲ级52.9%)，其中1例WHO Ⅱ级患者复发后病理结果变为WHO Ⅲ级。WHO Ⅱ级血管外皮瘤由密集的薄壁血管细胞构成，肿瘤细胞标记物CD34阳性，Ki-67增值系数为10%(图6)。WHO Ⅲ级血管外皮瘤显示出频繁的细胞有丝分裂和坏死，肿瘤细胞标记物CD34阳性，Ki-67增值系数为30%(图7)。

图3 17例血管外皮瘤患者生存曲线 图4 全切组与近全切组生存比较

图5 放疗组与未放疗组生存比较

图6 WHO Ⅱ级血管外皮细胞瘤的病理特点，HE染色(×200)A：可见瘤组织细胞壁薄，有丰富的血管 B：CD34(+) C：Ki-67(10%)

图7 WHO Ⅱ级血管外皮细胞瘤的病理特点，HE染色(×200)A和B：可见频繁的细胞有丝分裂和坏死 C：CD34(+) D：Ki-67(30%)

3 讨论

颅内HPC是一种罕见侵袭性肿瘤，该病发病率低，占所有颅内肿瘤的0.5%～1%，一般为单发，与硬脑膜相连，少数位于脑室或脑实质内[2]。HPC源于周围毛细血管和小静脉毛细血管的内皮细胞，因此，在任何毛细血管部位都可以发现这些肿瘤，然而，在许多病例报告中，多数颅内HPC位于硬脑膜窦旁[3-5]，因此，除非损伤或对硬脑膜窦进行重建，否则在大多数情况下难以彻底切除肿瘤。

Alén等[6]报告，颅内HPC不同于脑膜瘤，大多发病于男性，本文男性发病9例(81.8%)。以往研究中，确诊颅内HPC时的年龄为38～44.9岁，低于脑膜瘤平均发病年龄[7]。本文病例平均年龄46.2岁。术前区分脑膜瘤和颅内HPC较困难，但颅内HPC有很高的侵袭性，易局部复发和远处转移，这一点对区分二者非常重要。以前有许多关于脑膜瘤和颅内HPC鉴别的报道。 Chiechi等[8]报道，颅内HPC多见分叶状肿瘤，并有CT和常规MR图像证明。此外，颅内HPC无骨质增生和钙化病灶，这些可与脑膜瘤区别。Ding等[9]指出，颅内HPC会侵蚀骨质出现溶骨征象，这种征象可显示在平片、CT和MR图像上。本文中，CT扫描存在骨溶解的2例病例术后病理证实为间变性HPC。有报道称[5]，骨溶解多发于未分化的HPC，在低分化型HPC较少见。Ren等[10]报道了CT灌注可提供鉴别脑膜瘤和颅内HPC的关键信息，他们发现HPC比良性脑膜瘤有较高的血容量。

在手术的初始阶段脑膜中动脉出血是手术的一大难题，因此，一些学者提出了多级操作，实行术前肿瘤栓塞。Matsushige等[11]报道，术前栓塞肿瘤用来克服术中巨大肿瘤出血，减少了术后相关的并发症及病死率。本文1例患者栓塞肿瘤主要供血动脉后，术中出血量比非栓塞患者明显减少。

Rutkowski等[12]报道，不考虑辅助治疗，肿瘤全切与肿瘤部分切除相比可显著提高生存率。本研究中，10例(58.8%)在初次手术时实行肿瘤全切，这比其他研究者要高得多。据统计，颅内HPC平均全切率为56.7%。我们对手术切除程度与复发率之间的相关性进行统计分析，发现在最近的文献中平均病死率为31.5%[13]，本研究为23.5%。虽然辅助治疗和随访期间也影响病死率，我们认为，实施肿瘤全切降低了病死率。

即使实施肿瘤全切，术后肿瘤复发的几率仍较高。因此，一些作者建议进行辅助治疗，可以提高手术疗效[14-15]。Staples等[16]报道术后进行辅助放疗使5 a生存率从28%提高到57%。回顾最近的文献发现，目前对术后辅助放疗无统一看法。我们对7例患者进行了辅助放疗，平均接受57.70 Gy的照射剂量，均出现食欲减退、恶心、呕吐等不适，未出现脑水肿、白质脑病、放射性坏死等严重并发症。

在本研究中，低等级和未分化型HPC平均Ki-67增殖指数分别为2.2%和18.3%。在HPC复发病例，平均Ki-67增殖指数为14.6%，而在非复发病例，这一指数是7.8%。然而，因本样本太小差异无统计学意义。Sundaram等[17]报道，Ki-67指数<5%的患者倾向于存活更长时间，但临床结果与该发现无明显关联性。颅内HPC复发大多在原发部位。Galanis等[18]报道，32例复发病例中，19例(59%)在原发部位，11例(34%)在其他中枢神经部位，另2例(7%)为弥漫性脑膜复发。本研究中，4例复发病例均发生在原发部位。有研究报道，与脑膜瘤相比，颅内HPC的切除程度与局部复发关联性不大，然而这一说法未受到多数人认同。 Du等[19]报道的复发率仅3.8%，但他们的随访时间较短(平均22个月)。本研究中，复发率为41.2%(6/17)，平均随访60.5(69.18±5.72)个月。

对于初次手术患者，要尽量做到全切肿瘤，术后辅以放射治疗虽然不能延长总生存期，但可降低血管外皮瘤局部复发率。本组患者术后无远处转移病例，可能是随访时间短，因此，术后需通过长期随访以获得评估远处转移证据。

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(收稿2016-10-28)

Clinical study of 17 patients with intracranial hemangiopericytoma

BaiJianbing，WangJianzhen

ClinicalschoolofGeneralHospitalofArmedPoliceofAnhuiMedicalUniversity，Beijing100039，China

Objective To evaluate the efficacy of total resection and adjuvant radiotherapy for intracranial hemangiopericytomas(HPC).Methods A total of 17 patients with intracranial HPC from January 2006 to December 2014 were included in this retrospective study.We analyzed the clinical presentations，clinical pathological data，imaging features，treatment efficacy and follow-up outcomes.Results The ages of the patients at the time of diagnosis ranged from 19 to 71 years old(46.2±9.3).Twelve of the patients were male(70.6%)and the other 5 patients were female(29.4%).The majority of the tumors were located in the parasagittal and cerebral falx.A grossly total resection was achieved in 10 cases(58.8%)and partial resection in 7 cases(41.2%).Thirteen patients(70.1%)underwent postoperative adjuvant radiotherapy.Follow-up period after operation ranged from 12 to 106 months(69.18±5.72).The local recurrence rate was 35.3%(6/17)，and there were no distant metastases.Conclusion Grossly total tumor resection for patients receiving initial surgeries is very necessary，and adjuvant radiotherapy can reduce the local recurrence rate of HPC Patients.

Intracranial hemangiopericytoma；Adjuvant radiotherapy；Pathology；Prognosis

R730.264

A

1673-5110(2017)02-0008-05