膝关节骨性关节炎中西医治疗概况

孙维强

【摘要】膝关节骨性关节炎是导致老年人膝关节功能障碍的最主要的慢性疾病。早期通常以膝关节疼痛为主，伴有晨僵，而疼痛会限制膝关节的正常活动。目前KOA的发病机制和发病过程尚不明确，治疗手段众多，各有利弊，中西医结合才能发挥各自的优势，为KOA的治疗提供广阔前景。

【关键词】膝关节骨性关节炎；保守治疗；手术治疗

【中图分类号】R684.3【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）01-0038-03

Abstract：

Keywords：

膝关节骨性关节炎（Knee Osteoarthritis， KOA）指膝关节关节面软骨退变、磨损及结构紊乱，软骨下区骨质增生，从而使关节结构逐渐破坏、畸形，最终发生膝关节功能障碍的一种退行性疾病[1]。其主要表现为膝关节疼痛，晨僵，内翻畸形，功能活动受限。该病的发病机制尚不明确。中医学认为本病以肝肾亏虚为主，风寒痰湿瘀阻经络而形成。西医则认为其与肥胖、遗传、年龄、膝关节创伤等因素有关[2]。随着我国逐步进入老龄化，KOA的发病率也呈逐步上升趋势[3]。现对该病的治疗现状进行综述，以供参考。

1保守治疗

1.1运动疗法曹龙军等[4]对20例KOA患者股四头肌肌力研究表明，KOA患者的股四头肌肌力下降，肌肉的动员能力不足。因此膝关节运动疗法的目的是为了增强股四头肌肌肉的力量，增加膝关节的稳定性，从而延缓或防止KOA的发生。可采取的运动方式有肌肉的等张收缩、等长收缩及等速收缩等。王敏等[5]认为传统的膝关节增强肌力的训练方法有一定的缺陷，为此提出了“变速变负荷运动训练”，该训练方法不仅能够增强肌力，而且能够增强肌肉的耐力，弥补了等长收缩不能在整个膝关节活动范围内同步进行最大肌力和肌肉耐力训练的缺陷和等张收缩不能在膝关节正常活动范围所有角度的最佳负荷训练的不足，能更好的进行膝关节康复。

1.2物理疗法物理疗法简称理疗，其方法多样，在KOA的保守治疗中也有重要作用，包括电疗、红外线、药物离子导入等，对KOA引起的疼痛有较好的缓解作用，也容易被患者接受。理疗能够有效的改善膝关节的微循环，起到消炎、消肿、止痛的作用，还能阻止胶原纤维转型，延缓软骨的退变[6]。韩雄波等[7]探讨了超短波、中药熏洗等物理疗法与运动疗法来治疗KOA的临床疗效，结果发现物理因子疗法对改善疼痛及膝关节活动度有明显作用，物理疗法和运动疗法相结合，两种治疗方法优势互补，能更好的缓解关节疼痛、僵硬，延缓软骨退变，更好的促进膝关节的功能恢复。

1.3针灸治疗中医学认为，KOA属于“骨痹”范畴，其病机是由于肝肾亏虚，筋脉痹阻所致，属于本虚標实证。针灸有很多腧穴能起到滋补肝肾、通络止痛的作用，如阳陵泉、委中、三阴交等。针灸还具有提高免疫力、消炎镇痛作用[8]。通过对膝关节周围的良性刺激，改善膝关节的微循环，促进炎性物质的吸收，达到缓解疼痛、恢复正常活动的目的[9]。秦云[10]采用温针治疗40例老年KOA患者，选取足三里、侧、血海、三阴交、内膝眼、大肠俞、肾俞、脾俞等穴位，治疗后随访2个月以上，发现温针治疗能取得与西医治疗的近期疗效基本相同，并且远期疗效温针灸更好。针对本病的病因病机，针灸能够起到祛风湿、止痹痛、利关节的作用，能够增强脾胃的运化功能，使得气血充盈，筋骨强劲等，能够有效缓解下肢肿痛、肢体乏力等症状体征，起到标本兼治的作用[11]。

1.4药物治疗

1.4.1西药治疗非甾体类消炎镇痛药如阿司匹林、奈普生、消炎痛、布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、美洛昔康等，这些药物能明显减轻KOA引起的关节疼痛，肿胀、晨僵及局部发热等症状，但长期服用有明显的消化道不良反应[12]。人工合成的阿片受体激动剂，能提高软骨细胞的修复能力，如硫酸氨基葡萄糖胶囊、盐酸氨基葡萄糖片等。氨基葡萄糖是构成结缔组织的一种重要成分，具有抗炎止痛的作用，能延缓KOA进行性发展[13]。

1.4.2中药治疗中药治疗KOA有内服外敷两种方法。①中药内服：KOA的病理基础是肝肾亏虚，筋脉失养。故临床治疗以滋补肝肾，益气行血，散寒除痹为主。周福贻[14]从痰瘀论治KOA，他认为KOA的病机为肝肾亏虚，痰瘀互结，以补益肝肾、祛瘀化痰为治疗原则，常选肉苁蓉、淫羊藿、山萸肉补益肝肾，强健筋骨治其本；牛膝补肾强骨，逐瘀通经，引血下行；鸡血藤养血活血舒筋通络，半夏、白术、瓜蒌仁健脾益气，燥湿化痰治其标。现代药理研究表明[13]燥湿化痰药能促进肢体组织问水分和关节腔内的积液的吸收，从而减轻膝关节肿胀，此外还有解热、镇痛作用[15]。②中药外用：KOA以风寒湿邪痹阻，气血阻滞不通为标，通过中药外用，达到舒筋通络，祛风散寒之目的，中药外用可渗透肌肤，直达病所，从而改善膝关节血液循环，促进炎性物质的吸收，缓解或消除疼痛症状[16]。

2手术治疗

2.1截骨术通过截骨术来改变膝关节力线，改变关节的承重点，改善关节功能。有股骨髁上截骨、胫骨高位截骨等手术方式，但临床已不常用。张英泽等[17]在2014年首次提出了“膝关节不均匀沉降理论”，并根据该理论开展了“ 腓骨近端截骨术治疗膝关节骨关节炎”的相关研究。并且认为骨质疏松是导致膝关节不均匀沉降是膝关节骨性关节炎发生的重要始动因素，也是促进骨性关节炎发展的关键因素[18]。根据该理论，提出的腓骨截骨治疗KOA，在临床上取得可喜的结果。随着理论该的不断完善，腓骨截骨治疗KOA在临床得到广泛应用。KOA患者的X线片显示膝关节内侧间隙明显狭窄，这种X线的改变，可用不均匀沉降理论来解释，由于胫骨外侧髁有腓骨作为支撑，故胫骨内侧髁比外侧髁沉降速度快[19]。在该理论指导下，利用腓骨截骨术来治疗KOA，改变膝关节力线，早期可明显减轻患者关节疼痛，远期可显著改善患侧膝关节功能，延缓甚至逆转KOA的发展趋势，即使对于症状严重的患者，也可有效延迟甚至避免行膝关节置换等治疗。远期疗效显著是胫骨重塑及膝关节周围软组织再平衡共同作用的结果[20]。

2.2关节镜清理术随着关节镜技术的不断成熟，KOA的关节镜治疗也受到了重视。关节镜下清理具有损伤小、术后恢复时间短、可再次手术等优点。张同仁等[21]对78例OA患者行常规关节镜下清理术，随访结果优良率达78.16%，认为对于OA早期患者行膝关节镜下清理具有创伤小，术后恢复快等优点，是治疗OA的有效方法。刘会银等[22]对60例OA患者使用射频汽化仪做镜下半月板部分切除，滑膜清理、软骨成形、髌外侧支持带松解等，结果优45例，良8例，优良率88.3%。认为射频汽化具有低温冷凝、汽化、皱缩、止血等特点，对组织创伤小，不良反应轻，有利于早期膝关节的功能恢复。通过关节镜修整关节内剥脱的软骨，取出游离体，剔除骨赘，修整损伤的半月板及刨除增生滑膜，清理膝关节内病变，从而减轻膝关节疼痛，改善关节的功能[23]。

2.3全膝关节置换术人工全膝关节置换是治疗KOA的重要手段之一，能持续缓解关节疼痛，改善关节功能，主要用与严重的关节疼痛，畸形，严重影响日常生活，且经保守治疗无效的患者。该治疗方法临床疗效明确，但需要把握好手术的禁忌症，否则适得其反。KOA具有双侧同时发病的特点，在临床上选择双侧同期全膝关节置换还是单膝关节置换术还存在分歧。徐飞等[24]对112例双侧KOA患者，随机分为双侧组（58例）患者行双侧全膝关节置换术，单侧组（54例）患者行单侧膝关节置换术。通过对比两组临床治疗的安全性大小与膝关节功能恢复状况。结果双侧置换组有1例术后出现切口愈合不良，发病率为1.72%。单侧置换组有1例出现脂肪液化，1例发生深静脉血栓，发病率为3.70%，其研究结论是对双膝同期膝关节置换术应积极推广。Ritter 等[25]研究发现，双侧膝关节同期置换术深静脉血栓发病率较高，但最终患者术后膝关节功能恢复状况较好。双侧同期全膝关节置换具有麻醉次数少，术后疼痛时间短，康复速度快，住院时间短因等优点[26]。因此，选择双侧同期全膝关节置换方法更为可靠，有较高的临床应用价值。

3结语

KOA发病机制尚不明确，临床治疗手段众多，各有优缺点，若能做到早期预防、早期诊断、早期治疗，根据KOA的不同阶段选择合理的治疗方案，可延缓甚至逆转KOA的发展趋势。中医药在治疗KOA方面有深厚的理论基础和多种治疗手段。把中医学与现代医学有机地结合起来，会取得更好的临床效果，这就需要临床医生不斷探索，不断改进，为KOA的治疗开辟广阔前景。

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（编辑：梁志庆）